Консультация невролога – 1750 руб.
Облитерирующий атеросклероз — это хроническое заболевание, характеризующееся формированием холестериновых бляшек на стенках артерий конечностей. Эти образования нарушают кровоток и могут привести к полной закупорке сосудов. В большинстве случаев болезни подвержены ноги.
Причины
Главная причина облитерирующего атеросклероза — нарушение липидного обмена — повышения уровня холестерина в крови.
Также на уязвимость стенок сосудов влияют факторы риска, повышающие вероятность развития заболевания:
- курение;
- злоупотребление алкоголем;
- лишний вес;
- диабет;
- повышенное давление.
Симптомы
Регулярные боли в поражённой конечности — это основной симптом облитерирующего атеросклероза. На начальном этапе боли возникают только в ходе физических нагрузок.
Источник: С.Н. Стяжкина, М.А. Рустамов, Р.Р. Баязитов, А.А. Закирова
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей // Проблемы науки, 2016
Также следует обратить внимание на следующие признаки:
- онемение в ступнях, усиливающееся при ходьбе;
- разница в температуре между больной конечностью и остальным телом;
- незаживающие раны (трофические язвы) в области стопы или голени;
- потемнение кожных покровов на пальцах и стопах;
- исчезновение пульса на артериях (позади лодыжки, под коленом, на бедре).
Диагностика
Помимо внешнего осмотра, для постановки верного диагноза специалист назначит лабораторные и инструментальные обследования:
- анализ крови;
- коагулограмма (анализ на свёртываемость крови);
- УЗИ сосудов;
- МРТ;
- КТ с контрастом;
- ангиография (рентген сосудов с контрастным веществом).
Малая Балканская, д. 23 (м. Купчино)
Часы работы:
Ежедневно с 9.00 до 22.00
Дунайский проспект, д. 47 (м. Дунайская)
Часы работы:
Ежедневно с 9.00 до 22.00
Проспект Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)
Часы работы:
Ежедневно с 9.00 до 22.00
Выборгское ш., д. 17 корп. 1 (м. Пр-т Просвещения)
Часы работы:
Ежедневно с 9.00 до 22.00
Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский пр-т)
Часы работы:
Ежедневно с 9.00 до 22.00
Лечение
Тактика лечения зависит от стадии заболевания. Терапия может включать в себя физиотерапевтические процедуры, приём лекарств, хирургическое вмешательство.
Но в первую очередь пациенту с облитерирующим атеросклерозом необходимо откорректировать образ жизни, устранив негативные факторы, способствующие развитию заболевания:
- бросить курить и употреблять алкоголь;
- избавиться от лишнего веса;
- нормализовать давление;
- придерживаться диеты с низким содержанием холестерина.
В перечень лекарственных средств, показанных при болезни, входят следующие препараты:
- снижающие уровень холестерина;
- уменьшающие уровень триглицеридов;
- противотромбозные;
- снижающие давление;
- витаминные комплексы, улучшающие состояние тканей и сосудов. Источник: М.Р. Кузнецов, П.Ю. Туркин, Т.В. Гусева, О.П. ЛисенковКонсервативная терапия облитерирующего атеросклероза: современные тенденции и новые перспективы // Лечебное дело, 2014, №1, с. 96-100
Оперативное вмешательство (при признаках гангрены, постоянных сильных болях, тромбозе) показано при тяжёлых формах заболевания. Существуют как малоинвазивные методики (баллонная агниопластика, криопластика и пр.), так и открытые операции (шунтирование, эндартерэктомия и др.).
Профилактика
В качестве профилактических мер врачи медицинского центра «СМ-Клиника» рекомендуют:
- своевременно и эффективно лечить хронические болезни;
- регулярно проходить медицинский осмотр (особенно после 50 лет);
- отказаться от вредных привычек;
- придерживаться определённой диеты;
- избегать стрессов;
- контролировать вес;
- нормализовать давление. Источник: Jelani QU, Petrov M, Martinez SC, Holmvang L, Al-Shaibi K, Alasnag M. Peripheral Arterial Disease in Women: an Overview of Risk Factor Profile, Clinical Features, and Outcomes // Curr Atheroscler Rep. 2018 Jun 2;20(8):40. doi: 10.1007/s11883-018-0742-x.
Эффективность лечения облитерирующего атеросклероза зависит от вовремя поставленного диагноза и правильной программы терапии. Поэтому при регулярных болях в ногах и других симптомах рекомендуем как можно раньше обратиться к врачу. Специалисты «СМ-Клиника» окажут высококвалифицированную медицинскую помощь каждому пациенту.
Источники:
- С.Н. Стяжкина, М.А. Рустамов, Р.Р. Баязитов, А.А. Закирова. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей // Проблемы науки, 2016.
- М.Р. Кузнецов, П.Ю. Туркин, Т.В. Гусева, О.П. Лисенков. Консервативная терапия облитерирующего атеросклероза: современные тенденции и новые перспективы // Лечебное дело, 2014, №1, с. 96-100.
- Jelani QU, Petrov M, Martinez SC, Holmvang L, Al-Shaibi K, Alasnag M. Peripheral Arterial Disease in Women: an Overview of Risk Factor Profile, Clinical Features, and Outcomes // Curr Atheroscler Rep. 2018 Jun 2;20(8):40. doi: 10.1007/s11883-018-0742-x.
Симптомы и лечение атеросклероза сосудов верхних конечностей
Симптомы атеросклероза верхних конечностей встречаются крайне редко. Нарушение обмена липидов и отложение бляшек является диффузным процессом и обычно поражает все артерии. Явные проявления данной патологии в первую очередь отражаются на состоянии сердца и головного мозга. В исключительных случаях на первое место выходят признаки нарушения кровотока в руках.
Атеросклеротические бляшки чаще всего локализуются в области подключичной артерии. Этот парный сосуд выходит из аорты и питает голову, сердце и руки. По статистике, в 2 % случаев отмечается нарушение кровотока с обеих сторон.
Чаще всего такое явление наблюдается слева. Сужение просвета приводит к появлению ретроградного оттока с развитием «синдрома обкрадывания» и сопровождается онемением рук и вертебробазилярными отклонениями.
Гораздо реже встречается отдельная закупорка мелких сосудов в области предплечья, запястья и кисти.
Важно! Частично кислород и питательные вещества в верхние конечности поступают из брахиоцефального ствола, но при нарушении тока крови в нем на первое место выходит неврологическая симптоматика.
Симптомы и признаки
Атеросклероз верхних конечностей проявляет себя неспецифической симптоматикой, которая зависит от стадии патологии:
- На первых порах частичное замедление кровотока проявляется слабо или не замечается пациентом. Иногда человек ощущает зябкость в пальцах руки на стороне поражения, хуже переносит холод.
- Постепенно состояние ухудшается, появляется болезненность в дистальных отделах, преходящее нарушение чувствительности в виде зуда, ползания мурашек или жжения. Усиливается при нагрузке на больную конечность или во время сна.
- Когда просвет артерии закрывается более чем на 50 %, возникает облитерирующий атеросклероз, и рука замерзает даже при нормальной температуре. Неприятные ощущения нарастают и переходят от пальцев и кистей на область предплечья и приобретают постоянный характер, беспокоят как при нагрузке, так и в покое. Действия, требующие использования мелкой моторики, выполняются с большим трудом (застегивание пуговиц, письмо, завязывание шнурков). Ногти становятся тусклыми и ломаются, начинается выпадение волос, судорожные подергивания отдельных мышечных волокон.
- Последняя стадия проявляется язвами на руке, выраженным отеком и появлением участков некроза, кожа становится синюшной. Наблюдается полная утрата трудоспособности. Запущенная форма атеросклероза приводит к необходимости ампутации конечности или смерти больного в результате развития гангрены.
Для того чтобы избежать операции, следует начинать лечение и профилактику прогрессирования атеросклероза верхних конечностей на ранних стадиях. Я хочу порекомендовать обращаться к врачу сразу, если возникает хотя бы один признак проблемы кровоснабжения в руке:
- боль и неприятные ощущения в пальцах и кистях, а также в области расположения сосуда;
- бледность кожи, потеря натурального цвета;
- при изменении давления разница на правой и левой руке составляет более чем 20 мм рт. ст.;
- появление судорог, которые усиливаются при физическом напряжении;
- повышенная чувствительность к холоду или перепаду температуры;
- ухудшение состояния ногтей и волосяного покрова на руке;
- нарушение чувствительности, зуд, жжение или ползание мурашек по коже;
- мышечная слабость в одной из конечностей;
- быстрая утомляемость при выполнении обычных действий, ранее не вызывающих затруднения.
Диагностика и обследования
Для диагностирования атеросклероза проводится опрос пациента. Обычно я выясняю, когда появились первые ощущения и изменения. Неврологические патологии часто сопровождаются похожими симптомами, но они чаще всего развиваются за более короткий промежуток времени.
С момента начала отложения холестерина на стенке сосуда и до появления признаков заболевания может пройти несколько лет, поэтому нужно понимать длительность развития патологии.
Кожа на пораженной конечности более бледная или синюшная по сравнению со здоровой рукой, холоднее на ощупь. На ней пульс прощупывается слабее, артериальное давление ниже. Просьба постоять в течение 3 минут, приподняв руку параллельно земле, для пациента практически невыполнима. Неврологические тесты выявляют снижение чувствительности.
Лабораторное исследование крови при атеросклерозе покажет увеличение уровня холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. Дополнительную помощь в диагностике оказывают инструментальные методики:
- Дуплексное сканирование. Оно не является высокоинформативным в данном случае, но может подтвердить присутствие «синдрома обкрадывания», то есть наличие обратного направления кровотока.
- МРТ или КТ. Предоставляют полную картину поражения с высокой точностью и используются для определения необходимости и метода хирургического лечения.
Методы лечения
Лечение атеросклероза сосудов верхних конечностей лучше всего начинать на ранней стадии. В этом случае может помочь медикаментозная терапия и соблюдение диеты с ограничением калорий и продуктов с холестерином.
Полезными будут физические нагрузки, особенно дыхательные, динамические и статические упражнения, которые проводятся больной и здоровой рукой, прогулки на свежем воздухе.
На последних стадиях реальную помощь может оказать только операция.
Медикаменты
Я обычно рекомендую к применению следующие группы лекарственных средств:
- статины – они снижают уровень холестерина за счет ингибирования его продукции в печени (Аторвастатин, Розувостатин, Симвастатин);
- дезагреганты и тромболитики для предупреждения образования кровяных сгустков и полной окклюзии места сужения артерии;
- сосудистые средства для улучшения кровотока и снятия спазма;
- анальгетики или местные новокаиновые блокады при выраженном болевом синдроме.
Когда нужна операция?
Восстановить просвет артерии помогает ангиопластика со стентированием.
Для этого в пораженный сосуд направляется катетер с баллончиком, в котором находится специальное прочное трубчатое приспособление, устанавливаемое в область сужения, оно укрепляет стенку и не позволяет ей спадаться. Цена в Москве на данную операцию составляет от 55 до 150 тыс. руб., при этом стоимость стента оговаривается отдельно.
Патогенетически обоснованной операцией является эндартерэктомия, когда производится удаление бляшки с той частью внутренней оболочки сосуда, где она расположена. Стоимость вмешательства составляет в разных клиниках столицы от 49 до 140 тыс. руб.
Принцип проведения этой процедуры хорошо виден на фото:
Шунтирование предполагает установку обходного пути для нормализации кровотока. Чаще всего проводится на венечных артериях, но нередко используется для устранения ишемии на периферии. Цена такой операции может варьироваться от 14 до 21 тыс. руб.
Любая операция при атеросклерозе не устраняет причины заболевания. Если не принимать препараты для снижения холестерина, продолжать злоупотреблять курением и жирной пищей, возможно появление новых участков с нарушением кровотока.
Хочу рассказать интересный случай из моей практики. Мужчина 56 лет пришел с жалобами на похолодание в левой руке, боли и жжение в области предплечья, головокружение, обморочные состояния.
При осмотре наблюдались признаки атрофии, посинение кожи, нарушение структуры ногтей и отсутствие волосяного покрова.
Пульс слабый на обеих конечностях, слева – нитевидный, давление на пораженной руке на 30 единиц ниже.
После осмотра и опроса выяснилось, что больному год назад был поставлен диагноз атеросклероза подключичной артерии, и прописаны препараты, которые он принимал недолго.
В это же время была рекомендована операция для восстановления кровотока (стентирование), от которой он отказался. Результатом стала атрофия мышц руки.
В настоящий момент пациент проходит подготовку к хирургическому лечению во избежание некроза и ампутации.
Атеросклероз верхних конечностей
Атеросклероз конечностей – нарушение кровотока в артериях рук и/или ног (верхних и/или нижних конечностей), при котором происходит заполнение сосудов бляшками. Тромбы и бляшки нарушают или полностью прекращают кровоток конечностей.
Больше информации об атеросклерозе, его видах, симптомах, происхождении и лечении читайте в статье Атеросклероз.
Как распознать атеросклероз верхних конечностей. Симптомы
Как и при атеросклерозе иной локализации, происходит нарушение кровоснабжения тканей и обменных процессов. Органы, связанные с «тромбозными» артериями голодают и получают значительно меньшее количество жизненно необходимых веществ.
Кровоток рук нарушается, о чем может свидетельствовать снижение температуры в области рук (вплоть от плечей до ладошек), возникает чувство сильного холода.
Помимо этого у пациентов отмечаются судороги и быстрая утомляемость в руках при даже незначительной физической нагрузке.
Уменьшение волосяного покрова в области рук также часто свидетельствует о развитии атеросклероза верхних конечностей. На поздних стадиях может возникнуть некроз и гангрена пальцев.
Лечение атеросклероза верхних конечностей
Комплексный подход к лечению данного недуга дает более продолжительный положительный эффект. Пациентам, страдающим на атеросклероз этого типа, советуют уменьшить потребление тяжелой, жирной пищи, а также сказать «нет» курению и алкоголю. Это позволит возобновить метаболизм клеток и запустить резервные силы организма.
Физические нагрузки, пешие прогулки на свежем воздухе будут разгонять кровь и лимфу по всему организму, что нам и необходимо.
Медикаментозное лечение также имеет положительный эффект, но не стоит делать акцент лишь на него. Снижая выработку жирных кислот, снижая тем самым выработку холестерина, не удастся полностью избавиться от атеросклероза, особенно на поздних стадиях.
Преимущества лечения атеросклероза в санатории «Куяльник»
Лечение в санатории у лимана имеет ряд плюсов, которые уже испытали тысячи пациентов. Рапа и лечебная грязь – сокровище санатория, которое способно справиться с нарушениями обменных процессов и восстановить кровоток в тканях.
В сочетании с санаторно-курортными физиотерапевтическими процедурами пациент выздоравливает намного скорее.
Лечебная физкультура, мануальные массажи, грязелечение и бальнеотерапия в рапном бассейне – обязательный комплекс при лечении атеросклероза верхних и нижних конечностей.
В зависимости от тяжести заболевания (фазы атеросклероза) пациентам назначают индивидуально подобранный комплекс лечения. Пациентам с атеросклерозом в острой фазе советуют более щадящий комплекс процедур, и прописывают медикаментозное лечение. А оздоравливаться в санатории «Куяльник» стоит все же в стадии ремиссии атеросклероза.
По статистике пациенты с начальной стадией ОАСНК (облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей) после прохождения терапии в санатории «Куяльник» чувствуют себя значительно лучше. Положительные результаты врачи отмечают в более 75% случаев.
Атеросклероз периферических сосудов
Атеросклероз периферических сосудов – опасное хроническое заболевание. Оно проявляется уменьшением диаметра артерии в ногах или, что более редко, в руках.
По мере развития заболевания в сосуде формируются атеросклеротические бляшки, мешающие нормальному протеканию крови. При выраженной степени кровоток в конечности значительно ухудшается или прекращается.
В результате сначала появляются стойкие боли, а при дальнейшем развитии патологии – гангрена. Периферический атеросклероз повышает вероятность развития инсульта и инфаркта.
Периферический атеросклероз – виды
Стадия 1 – первичный периферический атеросклероз, характеризуется болью в конечности при большой физической нагрузке, например при ходьбе на дистанцию 1 и более километр. Кожа на конечности бледнеет, по ней начинают бегать мурашки, ноги мерзнут, быстро устают, обильно выделяется пот.
Вторая стадия делится на две:
- А – через 15-30 минут ходьбы икроножные мышцы чувствуют усталость и скованность, наступает хромота.
- B – хромота наступает быстрее, чем через 15 минут
На третей стадии хромота возникают уже через несколько шагов, боли в мышцах чувствуется даже в покое.
Стадия 4 – это гангрена. Она развивается на пальцах или части стопы:
- 4а – есть перспектива сохранения ноги;
- 4б – произошли обширные некротические явления, требуется ампутация.
Причины атеросклероза периферических сосудов
Изнутри здоровый сосуд чистый. Кровь по нему протекает без затруднений. При развитии атеросклероз периферических сосудов — сосуд меняется. Внутри откладываются холестериновые бляшки, просвет сужается. Если заболевание не лечить, просвет может полностью исчезнуть и кровь перестанет поступать через сосуд в конечность.
АПС диагностируют у 10% людей в возрасте старше 65 лет. В зоне риска курящие мужчины старше пятидесяти лет. Мужчины болеют в 10 раз чаще женщин.
Причины развития атеросклероза периферических сосудов такие же, как и у других проблем с артериями:
- гипертония,
- высокий уровень холестерина,
- курение,
- гиподинамия,
- ожирение,
- генетика.
Причиной номер один появления АПС врачи называют курение. Это самый негативный фактор. Употребление даже одной сигареты в день значительно повышает вероятность развития атеросклероза нижних конечностей и появление тяжелых осложнений.
В табаке содержится никотин. Это вещество заставляет артерии слипаться. В результате кровь не может передвигаться. Сосуд перекрывается тромбом.
Симптомы
Когда нужно обратиться к врачу:
- Появились мышечные боли в ногах, которые нельзя снять лекарством.
- Ноги потеряли гибкость.
- При движении начинает развиваться боль. Затем она чувствуется даже в покое.
- В ногах чувствуется покалывание онемение.
- На пораженной конечности выпадают волосы, утолщаются ногти.
- При резком возвышении конечности кожа бледнеет, а при резком понижении краснеет.
- На коже появились язвочки пальцы стали багрового цвета появились темные участки это самый опасный признак –заболевание находится на запущенной стадии.
Характерный симптом атеросклероза периферических сосудов конечностей – перемежающаяся хромота. Так называется явление, когда человек проходит небольшой участок пути, а затем вынужден остановиться, потому что острый спазм в ногах не дает продолжать движение.
Методы диагностики
Заподозрив атеросклероз артерий, врач назначит:
- осмотр у ангиохирурга,
- УЗИ,
- КТ,
- МРТ,
- рентгеноконтрастная ангиография.
Диагностика может обнаружить локальное или множественное поражение магистральных артерий, тромбозы.
Атеросклероз периферических сосудов. Методы лечения
Лечит патологии сосудов сосудистый хирург. На начальной стадии можно обойтись без медикаментозной терапии.
Врач порекомендует снизить вес, повысить активность, контролировать уровень сахара в крови и артериальное давление, отказаться от курения и других вредных привычек. Хорошо помогают лечебная физкультура. Пользу приносит ходьба, велотренажер, плавание в бассейне.
Лечебная ходьба способствует созданию боковых путей кровотока что улучшает ситуацию с кровоснабжением конечности. Физической нагрузке нужно медленно увеличивать.
На более поздних стадиях пациенту прописывается антикоагулянты, препараты, улучшающие циркуляцию крови, расширяющие сосуды, физиотерапия. Медикаменты для разрушения тромбов. На последних стадиях лечение только хирургическое.
Нарушение кровообращения в конечностях
Большинство пациентов началом своего заболевания считают возникновение болей в мышцах нижних конечностей. Однако, за 2-3 года до их возникновения у многих пациентов отмечаются повышенная усталость мышц ног при физических нагрузках, зябкость и похолодание стоп.
На ранних стадиях характерны повышенная чувствительность к низким температурам и чувство онемения пораженной конечности. Больные вынуждены независимо от погоды ходить постоянно в теплых носках. Могут отмечаться гипотрофия мышц, выпадение волос, медленный рост ногтей на пальцах ног.
Пациенты, как правило, не обращают внимания на эти «продромальные» явления, так как они не вызывают нарушения функции конечности и не ограничивают трудоспособности.
Основным клиническим признаком недостаточности кровоснабжения ног является симптом перемежающейся хромоты. Чаще всего он проявляется болями в икроножных мышцах, которые возникают при ходьбе и заставляют пациента остановиться. После кратковременного отдыха боль прекращается и пациент вновь способен пройти определенное расстояние.
Вначале боли носят периодический характер и чаще возникают после длительной физической нагрузки, особенно после интенсивной ходьбы. При подъеме в гору или по лестнице боли возникают значительно быстрее, чем при ходьбе по ровному месту.
Снижении нагрузки улучшает самочувствие больного, и, сам того не замечая, он старается уменьшить скорость передвижения. При окклюзии аорты или подвздошных артерий ишемические мышечные боли могут локализоваться в ягодичных мышцах, пояснице и мышцах бедра («высокая перемежающаяся хромота»).
В ранней стадии этот вид перемежающейся хромоты проявляется как тянущие болезненные ощущения в области ягодиц и по задней поверхности бедер. Врачи часто трактуют эти боли как проявление пояснично-крестцового рдикулита. При прогрессированиизаболевания боли становятся постоянным спутником во время ходьбы.
Они появляются через определенное расстояние, заставляют больного останавливаться и отдыхать. По мере развития заболевания, расстояние при ходьбе сокращается, а времени для отдыха требуется больше. А когда кровоток становится недостаточным для удовлетворения метаболических потребностей тканей конечности в отсутствие движений, появляется боль в покое.
Она обычно возникает ночью, когда больной находится в горизонтальном положении и ощущается в пальцах и стопе. Боль вынуждает пациента опускать ногу с постели каждые 2-3 часа.
Боль в покое – грозный симптом, указывающий на критическое нарушение кровообращения в конечности и скорое развитие язвенно-некротических изменений мягких тканей стопы, вплоть до гангрены. Окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) проявляется симптомами хронической артериальной недостаточности обеих ног и нарушением функции тазовых органов, таких как импотенция и недержание газов.
При осмотре пораженной конечности выявляют бледность и истончение кожных покровов, выпадение волос и гипотрофию мышц. На нарушение кровоснабжения ног указывают также снижение кожной температуры и отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее места окклюзии.
Стадии хронической ишемии
Выраженность болевого синдрома при различных функциональных состояниях и трофические нарушения отражают степень нарушения артериального кровообращения в конечности и позволяют определить стадию заболевания. В клинической практике широко используется классификация выраженности хронической ишемии нижних конечностей Fontaine – Покровского, которая выделяет четыре стадии (табл. 3. ).
В настоящее время третью и четвертую стадии принято объединять под общим названием «критическая ишемия». Выделение больных с этими степенями ишемии в отдельную группу связано с высокой вероятностью ампутации и необходимостью их стационарного лечения в сосудистых отделениях.
Степени острой ишемии
Острый тромбоз и эмболия проявляются синдромом острой ишемии конечности. При этом у больного внезапно возникает боль в пораженной конечности, появляются чувство онемения и похолодания, расстраивается поверхностная и глубокая чувствительность.
При выраженной ишемии быстро нарушаются активные движения в конечности, вплоть до полной обездвиженности. Появление субфасциального отека мышц служит признаком тяжелой ишемии конечности.
Самым грозным признаком острой артериальной непроходимости служит ишемическая мышечная контрактура с нарушением пассивных движений в суставах. Этот симптом свидетельствует о начинающихся некробиотических изменениях в мягких тканях и угрозе гангрены конечности.
Степень выраженности клинических проявлений и скорость их нарастания зависит от состояния коллатерального кровообращения в пораженной конечности и отражает степень ее ишемии. По клиническим признакам различают три степени острой ишемии конечности (табл. 4. ).
Более точно оценить степень нарушения кровообращения в конечности, уровень и распространенность поражения позволяют инструментальные методы диагностики.
Инструментальная диагностика
Пациентам с ишемией конечностей в первую очередь необходимо выполнить ультразвуковое допплеровское исследование. Этот метод дает возможность определить уровень окклюзии и объективно оценить степень нарушения кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности.
При допплерографии производят измерение максимального артериального систолического давления на разных сегментах конечности и рассчитывают так называемые индексы давления.
Чаще всего определяют лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), который выражает соотношение давление в артериях голени и плечевой артерии. В норме данный индекс равен или превышает единицу.
Индекс ниже 0, 9 почти всегда отражает наличие гемодинамически значимого стеноза или окклюзии магистральной артерии. Величина этого показателя ниже 0, 3 отражает критическое снижение кровообращения и угрозу развития гангрены конечности.
Более полную информацию о состоянии артериального русла дает ультразвуковое ангиосканирование. Метод позволяет точно определить степень и протяженность поражения сосуда и выбрать адекватный метод хирургического вмешательства.
Тактика лечения
Определение стадии хронической ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II «А» стадии ишемии больному проводится главным образом только консервативная терапия.
При наличии II «Б» стадии ишемии лечение начинают с консервативной терапии и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшении перемежающейся хромоты. Определение лодыжечно-плечевого индекса в сочетании с тредмил-тестом позволяет уточнить стадию заболевания и выделить среди больных с «перемежающейся хромотой» пациентов, близких к критической ишемии. Больные, не способные пройти 200 м или прошедшие данное расстояние, но время восстановления лодыжечно-плечевого индекса у которых превышает 15-16 минут, нуждаются в хирургическом восстановлении магистрального кровотока.
Другой принципиальный подход должен быть к больным с III и IV стадиями ишемии. При этих степенях ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. При IV стадии ишемии реконструктивная операция сочетается с некрэктомией или малой ампутацией.
При невозможности улучшения кровообращения у больных с критической ишемией производят ампутацию конечности. Следует подчеркнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется именно по поводу критической ишемии.
На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается примерно в 5 раз чаще.
Тактика лечения острой артериальной непроходимости зависит от причины ее вызвавшей и определяется степенью ишемии конечности (табл. 5). При умеренной ишемии крайней необходимости в экстренной операции нет и существует возможность для проведения пробной консервативной терапии.
Это может быть антикоагулянтная терапия, катетерный тромболизис или катетерная тромбэктомия. При безуспешности подобного лечения больным показана срочная тромбэмболэктомия или реконструктивная операция на магистральных сосудах. Выраженная острая ишемия конечности требует экстренного восстановления артериального кровотока.
В этой ситуации только полноценное хирургическое устранение окклюзии обеспечивает сохранение жизнеспособности конечности и восстановление ее функции. При тотальной ишемической контрактуре конечности восстановление артериального кровотока противопоказано в связи с развитием некорригируемого постишемического синдрома и угрозой полиорганной недостаточности.
В подобной ситуации срочная первичная ампутация конечности может быть единственно возможной мерой спасения жизни больного.
Ни возраст больного, ни наличие ИБС, ни перенесенные ранее инфаркты миокарда, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием для проведения сосудистой операции.
Противопоказаниями могут служить лишь сердечная недостаточность 2Б-3 степени, наличие крайней степени хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность.
Методы хирургического лечениия
Техника большинства реконструктивных сосудистых операций хорошо отработана.
Изучение многолетних отдаленных результатов выявило малые различия в проходимости различных шунтов при дистальном анастомозе с подколенной артерией выше щели коленного сустава.
Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политетрафторэтилена. При необходимости шунтирования артерий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее использовать большую подкожную вену больного.
В последнее десятилетие в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей все шире используются эндовазальные вмешательства. Стентирование артерий нижних конечностей выполняют начиная со II стадии заболевания.
Наиболее часто выполняется стентирование подвздошных, поверхностной бедренной и подколенной артерий. Однако, с каждым годом диапазон эндоваскулярных вмешательств расширяется. В настоящее время появилась возможность лечить миниинвазивным способом поражения и более мелких артерий.
Идеальным для стентирования типом поражения является короткий концентрический стеноз или изолированная окклюзия протяженностью менее 5 см для подвздошных и менее 10 см для поверхностной бедренной артерий.
Полное исчезновение или значительное уменьшение выраженности симптомов ишемии нижних конечностей отмечается в 90-95% наблюдений. Проходимость расширенного просвета подвздошных артерий в течение 5 лет после эндоваскулярных операций составляет 85-90%, бедренных артерий – 60-75%.
Чем дистальнее располагается оперированный сегмент и меньше его диаметр, тем хуже результаты реваскуляризации. Причинами рестеноза в отдаленные сроки после стентирования является гиперплазия неоинтимы, реже – механическая деформация стента.
* * * * *
Общность патофизиологичеких механизмов развития нарушений артериального кровоснабжения в различных органах определяет и единые принципы их устранения. Знание их, как выразился П. Эрлих, освободит нас от необходимости отливать свою «магическую пулю» для каждой болезни.
Лечение нарушений любого регионарного артериального кровотока должно быть направлено на замедление основного патологического процесса, улучшение кровообращения и метаболизма в пораженной зоне и профилактику острого тромбоза.
Принимая во внимание хроническое течение заболевания терапия должна быть непрерывной и пожизненной у всех пациентов, в том числе и перенесших реконструктивную операцию на магистральных артериях.
Диагностические критерии неспецифического аортоартериита
(Американская ревматологическая ассоциация, 1990) Таблица 1.
¨ Разница систолического АД на правой и левой плечевых артериях более 10 мм рт. ст. ¨ Систолический шум над подключичными артериями или брюшной аортой. ¨ Ангиографические изменения: сужение или окклюзия аорты и/или ее ветвей, не связанное с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией или другими причинами. Изменения обычно локальные или сегментарные. |
Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита
Таблица 2.
¨ Объективное доказательство дистальных окклюзий (ангиография, ангиосканирование и т. д. ) |
- Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита:
- – Большой критерий – ишемия нижних конечностей у курящих молодых людей при отсутствии гиперлипидемии, сахарного диабета, системных заболеваний соединительной ткани, гематологической патологии или троьбоэмболии.
- – Малые критерии:
- – Повторный мигрирующий тромбофлебит.
- – Феномен Рейно.
- – Ишемия верхних конечностей.
Стадии хронической артериальной недостаточности. Таблица 3.
|
Степени острой ишемии конечности Таблица 4.
|
Тактика ведения больных с острой артериальной окклюзией
Таблица 5.
| Степени ишемии | Характер артериальной окклюзии | |
| Эмболия | Тромбоз | |
| I | Срочная эмболэктомия |
|
| II | А | |
| II | Б | Экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока |
| II | В | Экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока + фасциотомия |
| III | А | Экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока + фасциотомия + некрэктомия |
| III | Б | Срочная первичная ампутация |
Статья добавлена 23 мая 2016 г.
Загрузка...
