Сердечные гликозиды: список названий препаратов, механизм действия и классификация

Основными причинами развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, кардиомиопатия, клапанные пороки, миокардиты и др. В основе лежат дефицит сократительной способности миофибрилл, повышение жёсткости сердечной мышцы, недостаточное расслабление, что комплексно снижает кровенаполнение ее во время диастолы.

Сердечные гликозиды в лечении сердечной недостаточности (СН) используют для снижения смертности, частоты госпитализаций, улучшения качества жизни пациента, замедления прогрессирования болезни и повышения толерантности к физическим нагрузкам.

Все СГ являются веществами растительного происхождения. Сейчас выделено около 350 наименований средств с кардиотонической активностью, но в медицине используется всего несколько десятков. Гликозиды синтетического производства лишь ограничено применяют в некоторых странах.

Классификация СГ по происхождению:

1. Препараты группы наперстянки (Digitalis):
   1. Пурпурной – Дигитоксин (не используется последние годы);
   2. Шерстистой – Дигоксин, Целанид;
2. Группа строфантина (Strophanthus):
   1. Строфантин К;
   2. Этрофантин G;
3. Препараты ландыша майского (Convallaria majalis):
   1. Коргликон;
   2. Настойка ландыша;
4. Группа горицвета весеннего (Adonis vernalis):

Характеристика СГ по их фармакокинетическим качествам:

1. Неполярные — липофильные (Дигитоксин). Практически полностью адсорбируются в ЖКТ, прочно связываются с альбуминами плазмы крови, подлежат энтерогепатической циркуляции. Имеют очень выраженный кумулятивный эффект. Действовать начинают через 1,5-2 часа, элиминируются из организма за 14-21 день
2. Умеренно полярные (Дигоксин, Целанид). Имеют хорошую всасываемость, с белками связываются на 20-30%, частично биотрансформируются печенью, экскретируются с калом и мочой. Могут накапливаться в организме. Начало действия — через 30-120 минут (при парентеральном введении – 5-30 мин.), полная элиминация наблюдается через 5-7 дней.
3. Полярные (Строфантин, Коргликон). Плохо адсорбируются в желудочно-кишечном тракте (предназначены главным образом для внутривенного введения), не метаболизируются и выводятся в неизмененном виде почками. Имеют кумулятивные (накопительные) способности. Начало действия наступает через 5-10 минут, элиминация за 1-3 дня.

Современные исследования в фармакогнозии направлены на разработку химических методов трансформации природных гликозидов в препараты с улучшенными фармакотерапевтическими свойствами, культивирование растений с повышенным содержанием СГ агротехническими способами и поиск новых методов получения сырья для лекарства.

Список препаратов из сердечных гликозидов растительного происхождения:

• Строфантин;
• Дигоксин;
• Дигитоксин;
• Коргликон;
• Целанид;
• Адонизид.

Также в клинической практике используют полусинтетические СГ – Метилазид, Ацетилдигоксин.

Препараты выпускаются в виде таблеток или в ампулах для внутривенного введения.

Механизм действия

Сердечные гликозиды – это сложные безазотистые соединения растительного происхождения с избирательным кардиотоническим эффектом (способны повышать сократимость миокарда, ударный и минутный объем крови без увеличения потребления кислорода).

Молекула гликозида состоит из двух частей:

1. Гликона — сахара, который определяет фармакокинетику препарата (способность растворятся в воде, жирах, кислотах, прохождение через клеточную мембрану, скорость абсорбции в пищеварительном тракте, прочность связи с белками плазмы, родство с рецепторами).
2. Агликона — структуры, которая отвечает за механизм действия и фармакодинамику (непосредственно клинические эффекты от приема вещества).

Поступая в организм СГ взаимодействуют с рецепторами под названием эндодигины, которые расположены в миокарде, скелетной мускулатуре, гладкомышечных волокнах, печени, почках, форменных элементах крови.

Кардиотонический механизм действия сердечных гликозидов связан со способностью:

• угнетать активность Na-K-АТФ-азы (фермента, отвечающего за работу натрий-калиевого насоса), снижая реполяризацию клетки;
• образуя комплексы с ионами Са2+ транспортировать их внутрь кардиомиоцита;
• стимулировать выход ионов из саркоплазматического ретикулума в свободную цитоплазму.

Влияние ионов Са2+ на сердечную деятельность:

• Увеличение силы сердечных сокращений;
• Ускорение частоты пульса;
• Повышение возбудимости миокарда и автоматизма водителя ритма.

Следовательно, под действием сердечных гликозидов работа сердца становится более экономной, так как они оптимизируют использование АТФ и потребность в кислороде.

Фармакологические эффекты от приема гликозидов:

1. Положительное инотропное действие. Возрастает сила сокращений миокарда, укорачивается систола, вследствие чего ударный объем крови и сердечный выброс приходят в норму. Частично за счет высвобождения катехоламинов и повышения тонуса симпатической нервной системы.
2. Отрицательное хронотропное действие. Удлинение диастолы (времени отдыха миокарда и наполнения коронарных сосудов кровью) и урежение частоты сердечных сокращений.
3. Негативный дромотропный эффект. Замедление прохождения импульса по проводящей системе сердца (от синусового до атриовентрикулярного узла).
4. Мочегонное действие. У пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью и задержкой жидкости в организме вследствие улучшения почечного кровообращения и торможения реабсорбции ионов Na+ в дистальных канальцах увеличивается суточный диурез.
5. Седативный эффект.
6. Усиление перистальтики кишечника, тонуса желчного пузыря.

Гемодинамические эффекты от приема сердечных гликозидов:

• Усиление и укорочение длительности систолы;
• Увеличение минутного объема крови, фракции выброса левого желудочка;
• Удлинение диастолы;
• Урежение ЧСС (влияние на блуждающий нерв);
• Приближение к нормальным размерам сердца;
• Снижение венозного давления;
• Оптимизация кровоснабжения сердечной мышцы (улучшение субэндокардиального кровотока, реологических свойств крови);
• Снижением объема циркулирующей крови, потребления миокардом кислорода;
• Нормализация давления в сосудах малого круга, снижение риска отека легких, улучшение газообмена, насыщения крови кислородом;
• Устранение отеков.

Показания и противопоказания

Показания к применению СГ:

1. Острая и хроническая сердечная недостаточность, обусловленная нарушением сократительной активности. (Чаще всего гликозиды назначают пациентам с застойной ХСН II, III, или IV функционального класса).
2. Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма);
3. Пароксизмальная, суправентрикулярная, предсердная тахикардия;
4. Вегето-сосудистый кардионевроз.

Перечень противопоказаний к употреблению сердечных гликозидов:

• Выраженная брадикардия;
• Атриовентрикулярная блокада II-III степени;
• Синдром Морганьи-Адамса-Стокса, WPW;
• Политопная экстрасистолия;
• Сердечная недостаточность с диастолической дисфункцией;
• Острый коронарный синдром;
• Синдром слабости синусового узла (без установленного водителя ритма);
• Инфекционный миокардит;
• Констриктивный перикардит;
• Желудочковая тахикардия;
• Нарушение электролитного баланса: гипокалиемия, гиперкальциемия;
• Стеноз митрального клапана;
• Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная форма);
• Аневризма грудного отдела аорты;
• Гипертрофический субаортальный стеноз;
• Тампонада сердца;
• Синдром каротидного синуса;
• Рестриктивная кардиомиопатия;
• Аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией в анамнезе;
• Хроническая почечная недостаточность с программным гемодиализом;
• Повышенная чувствительность к любым сердечным гликозидам.

• Данные препараты требуют индивидуального подбора дозы (для долгосрочной терапии ее титруют на протяжении 7-10 дней) и регулярного контроля клинического состояния больного (ЭКГ, электролиты крови – K, Ca, Mg).
• Если необходимо внутривенное введение дозу препарата делят на 2-3 приема.
• Коррекция дозы требуется пациентам с:

1. Заболеваниями щитовидной железы. При гипотиреозе дозу сердечных гликозидов нужно снижать. В случае тиреотоксикоза наблюдается относительная резистентность к СГ.
2. Синдромом мальабсорбции, короткой кишки. По причине нарушения всасывания препарата требуется увеличение дозы.
3. Тяжелой респираторной патологией (повышена чувствительность к гликозидам).
4. Электролитным дисбалансом. Высокий риск развития дигиталисной интоксикации и аритмии.

У пожилых пациентов и ослабленных больных удлиняется период выведения препарата, что повышает риск возникновения побочных эффектов и передозировки.

Взаимодействие гликозидов с другими лекарственными веществами, требующее коррекции дозы:

1. Адреномиметики – Эпинефрин, селективные β-агонисты (несовместим, риск возникновения аритмий);
2. Аминазин снижает эффективность СГ;
3. Антихолинэстеразные препараты – Прозерин, Физиостигмин (усиливают брадикардию);
4. Глюкокортикостероиды – Гидрокортизон, Преднизолон (повышают частоту побочных явлений);
5. Диуретики – Фуросемид, Трифас (усиливают эффект СГ);
6. Парацетамол (снижение экскреции гликозидов почками);
7. β-блокаторы и антагонисты Са2+-каналов (возникновение брадикардий и полной блокады сердца).

Побочные эффекты и симптомы передозировки

Во время лечения сердечными гликозидами, как и любыми другими медикаментами, существует риск развития побочных реакций:

1. Нарушения ритма и проводимости (синусовая брадикардия, блокады, фибрилляция желудочков);
2. Нарушения системы крови – эозинофилия, тромбоцитопения, агранулоцитоз;
3. Аллергические проявления – кожный зуд, гиперемия, высыпания (эритематозные, папулезные), крапивница, отек Квинке.
4. Гинекомастия (увеличение грудных желез) у мужчин вследствие эстрогенной активности СГ;
5. Психические нарушения – депрессия, слуховые и зрительные галлюцинации, расстройства памяти, спутанность сознания;
6. Неврологическая симптоматика — мигрени, астения, вертиго, нарушение сна, ночные кошмары, апатия или нервное возбуждение, миалгии;
7. Нечеткость зрения (результат ретробульбарного неврита), фотофобия, эффект свечения вокруг предметов, нарушение восприятия цвета (видение всего в желто-зеленом или серо-голубом диапазоне);
8. Отсутствие аппетита, боли в животе, тошнота, недостаточность висцерального кровотока, ишемия кишечника.

В случае превышения рекомендуемых доз СГ проявляют свою токсичность и способны нарушать процессы метаболизма, вызывать задержку Са2+ в цитоплазме из-за проблем с его выведением из клетки.

При этом снижается количество АТФ, гликогена, белков, калия, магния и обмен веществ смещается в анаэробную сторону.

Нарушается расслабление миокарда в диастолу, падает ударный объем крови, возрастает пред- и постнагрузка.

Несоблюдение правил лечения гликозидами (самостоятельное повышение дозы или сокращение интервалов между приемами) чревато развитием симптомов передозировки:

• Аритмии, брадикардия, AV-блокада, экстрасистолии, фибрилляция желудочков;
• Тошнота, диарея, отсутствие аппетита, ощущение переполненного желудка;
• Головные боли, вертиго, психомоторное возбуждение;
• Снижение остроты зрения, нарушение цветового восприятия, скотомы (слепые пятна), искажение размеров предмета;
• Нарушение сознания, синкопальные состояния.

Лечение признаков отравления гликозидами

В случае развития симптомов передозировки необходимо принять следующие меры:

• немедленно прекратить прием гликозидов;
• Вызвать рвоту, промыть желудок;
• Принять активированный уголь (из расчета 1 таблетка на 10 кг веса) или другой сорбент;
• Немедленно обратиться за медицинской помощью.

В стационаре пациенту с передозировкой сердечных гликозидов вводят:

• Подкожное введение Унитиола (антидота) по 0,05г на 10 кг веса 4 раза в сутки, холестирамина;
• Инфузию раствора Калия (без инсулина) или комбинированных препаратов – Аспаркам, Панангин;
• Использование солевых проносных препаратов;
• При брадикардии – введение Атропина;
• В случае аритмии – внутривенно Лидокаин, Дифенин, Фентоин, Амиодарон;
• При выраженной блокаде – постановка искусственного водителя ритма;
• Витаминные препараты – Никотинамид, Тиамин, Токоферол, Пиридоксин;
• Средства, повышающие обмен веществ – Рибоксин, Цитохром С, метилурацил;
• Кислородную терапию.

Механизм действия Унитиола (универсального противоядия) связан со свойством снижать токсическое влияние гликозидов на функциональную активность АТФ-азы и нормализировать энергетический обмен в миокарде.

При жизнеугрожающей передозировке гликозидов (летальность при интоксикации достигает 40%) показано введение антидигоксиновой сыворотки, Дигибинда, иммуноглобулинов, связывающих СГ. Диализ и обменное переливание крови неэффективно.

Учитывая частоту возникновения побочных эффектов, передозировки и их связь с нарушением схемы применения сердечных гликозидов, врачу стоит акцентировать внимание больного на неукоснительном следовании назначениям, а пациенту нужно обязательно изучить инструкцию к препарату перед его использованием. Категорически запрещено самостоятельно заменять гликозид аналогом без предварительного согласования с лечащим врачом.

Выводы

Гликозиды являются препаратами для терапии хронической сердечной недостаточности с нарушением сократительной функции. Особенно хороший эффект наблюдается у пациентов с комбинацией ХСН и мерцательной аритмии. В этом случае показана схема медленной дигитализации.

Назначение больным сердечных гликозидов (чаще всего Дигоксина) улучшает течение заболевания, качество жизни, повышает устойчивость к физическим нагрузкам, не изменяя при этом потребность миокарда в кислороде. На фоне приема СГ у пациентов уменьшается слабость, отдышка, улучшается сон, исчезают отеки, цианоз, тахикардия переходит в нормальный ритм, возрастает диурез, стабилизируются показатели ЭКГ.

Источник:

Механизм действия и классификация сердечных глюкозидов — список препаратов, показания к применению

Публикации в СМИ

Интоксикация сердечными гликозидами (СГ) — состояние, развивающееся в результате токсического воздействия СГ.

Интоксикация может возникнуть как на фоне передозировки, так и при нормальной концентрации препаратов наперстянки в плазме крови (например, при гипопротеинемии большая часть СГ циркулирует в свободном состоянии, что обусловливает более быстрое развитие токсических эффектов).

Обычно течение острое, реже — хроническое. Статистические данные. Частота — 5–23% пациентов, принимающих препараты наперстянки и другие СГ.

Этиология • Передозировка СГ (в т.ч. при суицидальных попытках) • Отравление растениями, содержащими СГ.

Факторы риска • Гипоксия • Гипокалиемия (в т.ч.

при приёме диуретиков, выводящих из организма калий, и ГК) • Гиперкальциемия • Гипомагниемия • ИМ • Постинфарктный кардиосклероз • Перенесённые в прошлом операции на сердце • Печёночная или почечная недостаточность • Гемодиализ • Гипотиреоз • Электрическая кардиоверсия • Пожилой возраст • Гипопротеинемия (в т.ч. вследствие недостаточного поступления с пищей белка) • Совместное назначение СГ и хинидина, верапамила, амиодарона, пропафенона.

Клинические проявления

• Симптомы нарушения ритма: •• тахикардия (особенно непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла), возникающая после периода нормализации ЧСС или брадикардии •• брадикардия, желудочковая экстрасистолия (особенно бигеминия) •• желудочковая тахикардия (в т.ч. многофокусная) •• мерцательная аритмия (редко). Необходимо помнить, что при сохранении тахикардии у больного, принимающего СГ, нужно исключать их передозировку.

• • Симптомы нарушения проводимости: •• АВ-блокады различных степеней •• Синоатриальная блокада.
• • Симптомы нарушения функций ЖКТ: •• анорексия •• боли в животе •• тошнота, рвота •• диарея.
• • Симптомы нарушения функций ЦНС: •• головная боль •• головокружение •• ночные кошмары •• депрессия •• галлюцинации •• делирий •• снижение остроты зрения •• нарушение цветового зрения (жёлтые или зелёные пятна перед глазами) •• слепота.
• ЭКГ-признаки • Корытообразная депрессия сегмента ST • Удлинение интервала P–Q >0,20 с • Снижение амплитуды, инверсия зубца Т • Укорочение интервала Q–T • Внезапное нарушение сердечного ритма на фоне приёма СГ: •• синусовая брадикардия •• экстрасистолы предсердно-желудочковые, предсердные или желудочковые (часто аллоритмия в форме бигеминии или тригеминии) •• непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла •• трепетание предсердий (редко) •• АВ-блокада II степени в периодикой Самойлова–Венкебаха •• блокада ножек пучка Хиса •• предсердная тахикардия с АВ-блокадой •• двунаправленная желудочковая тахикардия (комплексы QRS на ЭКГ попеременно положительны и отрицательны).
• Лабораторные исследования • Повышение содержания СГ в крови (для дигоксина >2 нг/мл [>5,1 нмоль/л], для дигитоксина >35 нг/мл) • Гипокалиемия.
• ЛЕЧЕНИЕ
• Тактика ведения • Режим — стационарный с ограничением физической активности • Отмена СГ • Поддержание оптимальной концентрации электролитов плазмы крови (калия — на верхней границе нормы: 5,5 ммоль/л) • Следует избегать применения хинидина, повышающего концентрацию дигиталиса в плазме путём высвобождения его из связанного состояния и снижения почечной и внепочечной экскреции препарата, а также b-адреноблокаторов и b-адреномиметиков • Временная трансвенозная ЭКС при необходимости (в случаях тяжёлой брадикардии, полной АВ-блокады с приступами Морганьи–Адамса–Стокса).
• Лекарственная терапия
• • При брадикардии — атропин.

• При интоксикации на фоне гипокалиемии — препараты калия, например калия хлорид внутрь или в/в капельно в составе поляризующей смеси (калия хлорид 2 г, инсулин 6 ЕД, 5% р-р глюкозы 350 мл; калия хлорид 4 г, инсулин 8 ЕД, 10% р-р глюкозы 250 мл). При приёме препарата внутрь пациентам с дилатацией левого предсердия или при лечении холиноблокаторами повышен риск изъязвления слизистой оболочки пищевода, желудка.

1. • При тахикардии помимо препаратов калия возможно назначение b-адреноблокаторов.
2. • При желудочковых аритмиях — лидокаин 50–100 мг в/в в течение 3–4 мин, при необходимости повторять каждые 5 мин до суммарной дозы 300 мг/ч, или его инфузия со скоростью 20–50 мкг/кг/мин.
3. • Препараты магния показаны каждому больному с подозрением на дигиталисную интоксикацию при отсутствии гипермагниемии и без нарушений функции почек.
4. • Для ускорения выведения гликозида — активированный уголь по 25 г каждые 4 ч в течение 40 ч.
5. • Коррекция ацидоза.
6. Течение и прогноз благоприятны по истечении 24 ч от первых признаков интоксикации.
7. Наблюдение • Частое проведение ЭКГ, определение концентраций калия и СГ в плазме крови • Контроль за функциями почек.
8. Профилактика • Тщательное наблюдение за пациентом, принимающим СГ • Контроль за концентрацией калия в плазме крови • Полноценное питание.

Сокращение. СГ — сердечные гликозиды.

МКБ-10 • T46.0 Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия.

Приложение. Гипермагниемия — повышение концентрации магния сыворотки более 2,2 мЭкв/л. Этиология.

Так как почки обладают способностью ежедневно выделять несколько сотен мЭкв магния, гипермагниемия обычно бывает ятрогенной, и она сохраняется только у больных со снижением функций почек, употребляющих магний или в виде слабительных, или в виде антацидов.

Острая интоксикация магнием может возникнуть у женщин, получающих в/в соли магния в избыточных дозах по поводу токсикоза беременности. Клиническая картина.

При уровне магния выше 4 мЭкв/л наблюдают угнетение сердечно-сосудистой деятельности (артериальная гипотензия, брадикардия, на ЭКГ — удлинение интервалов P–Q, QRS и Q–T, полная АВ блокада и асистолия), ухудшение нервно-мышечной возбудимости (арефлексия, сонливость, слабость, параличи, дыхательная недостаточность) и функций ЦНС. Лечение • Кальция глюконат (10 мл 10% р-ра) в/в • Фуросемид или этакриновая кислота (в/в, внутрь) при адекватной гидратации и сохранности функций почек — для увеличения экскреции магния • При тяжёлой гипермагниемии проводят гемодиализ (при возможности поддержания АД) или перитонеальный диализ. МКБ-10. E83.4 Нарушение обмена магния.

Обзор сердечных гликозидов (кардиотоников), механизм действия, признаки передозировки препаратами

Сердечные гликозиды делятся на 3 вида.

Средства длительного действия

Данный вид препаратов после использования достигает максимального действия через 7-11 ч, который продолжается 9 дней и больше. При введении в вену эффект можно наблюдать спустя 30 мин. К данному виду относятся средства Дигитоксин, Кардитоксин, Кордигит, Медилазид.

Средства средней продолжительности действия

Такой вид гликозидов при использовании начинает проявлять эффект через 5 ч, который продолжается 2 суток. При введении в вену положительный эффект можно увидеть спустя 15 мин., а наибольший через 3 ч. К такому виду относятся препараты Целагид, Дигоксин.

Средства неотложной помощи

Гликозиды с быстрым эффектом относятся к средствам экстренной помощи. Данные средства вводят только в вену, положительная реакция наступает через 6 мин. К такому виду относят гликозиды ландыша и строфанта.

Терапию медикаментами начинают с высоких дозировок до получения стойкого лечебного действия. Дальше дозировку делают меньше и продолжают лечение в качестве поддерживающей терапии. К такой группе гликозидов относятся следующие препараты: Строфантидин Ацетат, Строфантин К, Коргликон.

Дозировка и передозировка основных препаратов

Важность дозировки сердечных гликозидов определяется их кумулятивным (накопительным) эффектом, медленным удалением из организма, то есть возможной передозировкой, интоксикацией с непредсказуемым результатом, вплоть до остановки сердца.

Первыми признаками гликозидного отравления являются:

• диспепсия;
• симптомы интоксикации: головная боль, продрома, подташнивание;
• боли в желудке, кишечнике;
• тахикардия или брадикардия;
• загрудинный дискомфорт;
• экстрасистолы.

В тяжелых случаях поражается зрительный аппарат: нарушается цветоощущение, размеры предметов становятся непропорциональными. Может развиться острая задержка мочи. Галлюцинации. При первых признаках дигиталисной интоксикации сердечные гликозиды отменяют. Основные препараты, используемые при лечении сердечных патологий, вызывающие передозировку, представлены в таблице.

Характеристика препарата
Дозы
Дигоксин
Дигитоксин
Строфантин
Коргликон

Лекарство контролирует систолу и диастолу, снижает атриовентрикулярную проводимость, урежает ЧСС, нормализует функцию почек. Выводится с мочой, применяется при застойной форме ХСН, мерцательной аритмии, трепетании предсердий. Запрещен при сердечных блокадах, ОИМ, пороках и тампонаде сердца. Применим под постоянным контролем электролитов	Дозировка индивидуальна. В первые сутки до 1 мг, затем снижают в течение трех дней до 0,5 – 0,125 мг под контролем ЭКГ, баланса микроэлементов, диуреза. Это считается терапевтической дозой препарата. В первые дни лечения, максимально допустимая суточная доза для взрослого составляет 1,5 миллиграмма
Мощный кардиотоник с выраженным эффектом накопления в тканях. Выводится препарат почками, показан при ХСН, мерцательной аритмии, трепетании предсердий. Противопоказаны таблетки при заболеваниях щитовидной железы, клапанном стенозе, ОИМ	В первый день – до 1 мг, в 4 приема (первый прием – половина дозировки, затем делят лекарство на три равные части). Последующие три дня понижают дозировку до 0,1 – 0,05 мг. Это поддерживающая доза препарата. Пожилым пациентам назначают дозу в два раза меньше. Максимально допустимая суточная доза СГ – 1 миллиграмм
Увеличивает сократительную способность миокарда, урежает ритм сердца, угнетая атриовентрикулярную проводимость, купирует гипоксию. Используют при острой (парентерально) и хронической (таблетки) СН, тахисистолической аритмии. Запрещен при первых признаках отравления сердечными гликозидами, аритмиях разного генеза, атриовентрикулярных блокадах
Аналогичен Строфантину, но относится к пролонгирующим средствам. Назначается при ОСН (в вену, капельно) и ХСН (таблетки), вегетоневрозах. Противопоказан при воспалении оболочек сердца, кардиосклерозе, тампонаде сердца	Терапевтическая доза – 0,5 – 1 мл разово. Лекарство применяют один-два раза в сутки. Максимальная разовая дозировка составляет один миллилитр, суточная – два миллилитра.

Сердечные гликозиды. Названия препаратов

• Преп. Коргликона – Коргликард, Коргликон.

Показания к применению

Наиболее часто сердечные гликозиды применяют при:

• ОСН и ХСН,
• тахисистолической мерцательной аритмии,
• пароксизмальных тахикардиях,
• предсердном трепетании,
• узловой АV- аритмии.

Противопоказания

Препараты сердечных гликозидов не используют при:

• наличии у пациента брадикардии,
• АV- блокад,
• выраженного кардиосклероза,
• стенокардии,
• инфаркта миокарда,
• эндокардита,
• миокардита,
• ВПВ-синдрома,
• гипертрофической кардиомиопатии,
• клапанных пороках,
• тампонады сердца.

Абсолютным противопоказанием также является интоксикация сердечными гликозидами.

Классификация

Источниками получения соединений, обладающих кардиотоническими свойствами, являются лекарственные растения из определенных семейств. Их хорошо изучила наука, которая называется фармакогнозия. Названия препаратов происходят от тех растений, из которых они выделены. Например:

• красный (пурпурный) вид наперстянки (дигиталиса) – Дигитоксин, Кордигит;
• шерстистый вид дигиталиса – Дигоксин, Целанид, Лантозид;
• ржавый дигиталис – Дигален-нео;
• адонис (горицвет) – Адонизид;
• строфант – Строфантин К, Строфантидин ацетат;
• ландыш – Коргликон;
• желтушник – Кардиовален.

С химической точки зрения, сердечные гликозиды представляют собой комбинацию следующих веществ:

1. Агликон (генин) – стероидная структура, подобная по химическому строению гормонам, желчным кислотам, стеринам. Именно генин определяет величину и механизм кардиотонического действия препарата.
2. Сахаристая часть (гликон) – может быть представлена молекулами разных сахаров, она отвечает за способность растворяться и фиксироваться в тканях.

От химической формулы зависят продолжительность действия и особенности введения этих лекарств. На этом основана и их классификация. Среди сердечных гликозидов есть препараты, которые лучше растворяются в жирах (Дигоксин, Дигитоксин, Целанид). Они хорошо всасываются в кишечнике и плохо выделяются мочой, поэтому назначаются для приема внутрь.

Напротив, средства, отлично растворяющиеся в воде, плохо всасываются в пищеварительном тракте, поэтому их лучше вводить парентерально (Коргликон, Строфантин). Они хорошо выделяются через почки, длительность их действия невелика.

На продолжительность работы гликозидов влияет также их способность образовывать связи с белками плазмы крови и накапливаться. Дольше всех работает Дигитоксин (до 2-3 недель), меньше всех Строфантин и Коргликон (2-3дня). Дигоксин и Целанид имеют среднюю длительность действия (в среднем неделя).

Обзор сердечных гликозидов (кардиотоников), механизм действия, признаки передозировки препаратами Ссылка на основную публикацию

C01A – Сердечные гликозиды

Побочные эффекты СГ связаны с передозировкой сердечных гликозидов. Чаще это наблюдается при использовании препаратов наперстянки с выраженной способностью к кумуляции.

Они включают брадикардию, удлинение атриовентрикулярного проведения с развитием блокад различной степени, а также аритмогенный эффект. Однако наибольшую опасность представляет возможность развития гликозидной интоксикации.

Поскольку СГ относятся к лекарственным веществам с низким терапевтическим индексом, даже небольшое превышение их концентрации в месте действия способно вызвать выраженное токсическое действие.

В основе механизма гликозидной интоксикации лежит чрезмерное (более чем на 60%) угнетение мембранной Nа+/К+ – АТФазы миоцитов и нейронов и связанное с этим нарушение транспорта электролитов.

Накопление внутриклеточного кальция, натрия и истощение запасов внутриклеточного калия приводит к изменениям, несовместимым с жизнедеятельностью клетки.

Токсичность СГ трудно предсказать и диагностировать, поскольку начальные симптомы интоксикации носят неспецифический характер, а мониторирование концентраций препаратов в плазме не дает надежных результатов из-за выраженной вариабельности индивидуальной чувствительности к СГ и большого количества факторов, способных изменять их фармакокинетику. Первыми и наиболее частыми симптомами дигиталисной интоксикации являются потеря аппетита, тошнота, слабость, брадикардия. Интоксикация СГ может проявляться каким-либо одним симптомом или совокупностью нарушений функций желудочно-кишечного тракта, ЦНС, сердца или зрения.

Токсические эффекты СГ

1. Кардиальные нарушения (разнообразные нарушения проводимости и ритма сердца аритмии – желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада разной степени, чрезмерное замедление желудочкового ритма при фибрилляции предсердий, ускоренный атриовентрикулярный ритм, наджелудочковая и желудочковая тахикардия, мерцание предсердий, фибрилляция желудочков, частичный или полный предсердно-желудочковый блок, мерцание желудочков, корытообразное снижение сегмента ST на ЭКГ).
2. Экстракардиальные нарушения:

• Желудочно- кишечные: анорексия, дискомфорт и боли в животе, диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея).
• Психоневрологические: головная боль, утомляемость, слабость, бессонница, спутанность сознания, боль и парестезии в конечностях, беспокойство, апатия, делирий, галлюцинации, редко судороги.
• Зрительные: выпадение полей зрения, нарушение цветового восприятия.
• Другие: усиление легочной вентиляции в ответ на гипоксию, редко гинекомастия.

Выраженность токсических эффектов СГ в определенной степени зависит от уровня внеклеточного калия, который препятствует связыванию СГ с Nа+/К+ – АТФазой. Таким образом, повышая уровень внеклеточного калия возможно ослабить действие СГ.

При наиболее частых проявлениях интоксикации (единичные желудочковые экстрасистолы, экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения, атриовентрикулярная блокада I степени, брадисистолическая форма фибрилляции предсердий) необходима временная отмена СГ, ЭКГ-контроль и последующая коррекция дозы препарата для избежания повторных нарушений.

При частой желудочковой экстрасистолии и пароксизмах тахиаритмии назначают препараты калия внутривенно даже в отсутствие гипокалиемии. Они противопоказаны при нарушении атриовентрикулярной проводимости и хронической почечной недостаточности.

Для лечения желудочковых аритмий, вызванных дигиталисной интоксикацией и угрожающих нарушением сердечной гемодинамики применяют лидокаин (100 мг внутривенно в виде болюса) и фенитоин (100 мг внутривенно медленно, затем по 100 мг 4—6 р/сут внутрь), оказывающих минимальное действие на проводимость атриовентрикулярного узла.

Антиаритмические лекарственные средства группы хинидина могут быть полезны, но их применение связано с высоким риском развития новых аритмий и блокадой проведения. При наджелудочковых нарушениях ритма применяют β-блокаторы. При атриовентрикулярных блокадах II—III степени вводят атропин (0,5—1 мг внутривенно).

Электроимпульсная терапия при интоксикации СГ малоэффективна. Для устранения дигиталисной интоксикации используют также унитиол или иммунологический способ детоксикации — введение моноклональных антител к сердечным гликозидам, нейтрализующих сам препарат.

Так, к числу антидотов дигоксина относится один из таких препаратов Digoxin immune fab (Digibind).

Дигиталисная интоксикация может развиться не только в результате передозировки ЛС, но и при приеме терапевтических доз вследствие повышенной чувствительности к ним или изменения их фармакокинетики. Многие заболевания и состояния способны изменять чувствительность миокарда к СГ. Выделяют заболевания и состояния, повышающие риск развития дигиталисной интоксикации.

Причиной этого в большинстве случаев являются нарушения электролитного баланса и кислотно-основного состояния, которые стимулируют связывание СГ с Na+/K+ – АТФазой.

В результате чрезмерно угнетается регуляция ионного транспорта, что и приводит к развитию симптомов интоксикации.

В других случаях причиной повышения чувствительности к СГ является снижение скорости экскреции или метаболизма препарата, приводящее к повышению его концентрации в крови.

Необходимо иметь в виду, что усиление застойных явлений, как и ишемия миокарда, может усугублять гипоксию и ацидоз и способствовать усилению токсических эффектов СГ.

Если в пожилом возрасте, как правило, требуются меньшие дозы гликозидов, то детям младшего возраста (от 1 мес до 2 лет) для достижения терапевтического эффекта необходимы более высокие дозы, чем взрослым и детям младше 12 лет (в пересчете на единицу массы тела).

Это связано не только с более низкой чувствительностью миокарда детей к СГ, но и с различиями в их кинетике (объем распределения, общий и почечный клиренс). В то же время при лечении недоношенных и новорожденных детей требуются более низкие дозы гликозидов, что, возможно, связано с более низкой клубочковой фильтрацией почек в этом возрастном периоде и накоплением ЛС.

Клинико-фармакологические свойства сердечных гликозидов с позиций патогенеза хронической сердечной недостаточности

Изучение сердечных гликозидов имеет давнюю историю и началось с народной медицины. Народы разных стран применяли растения, содержащие сердечные гликозиды, для лечения заболеваний сердца, а также патологии других органов [5, 6, 15, 19, 24, 25].

В последние годы установлены новые механизмы действия сердечных гликозидов, конкретизированы показания и противопоказания к применению, побочные эффекты, взаимодействие с другими медикаментами [13, 18, 30, 33, 35, 41, 56].

Установление наличия в организме оубаин- и дигиталисоподобных веществ открывает новую страницу в изучении молекулярных механизмов действия, синтеза оригинальных соединений и применении данной группы медикаментов [40, 42, 43, 45, 47, 48, 54].

При хронической сердечной недостаточности (ХСН), в первую очередь, поражается система контрактильных белков миокарда, имеются нарушения в генетическом аппарате кардиомиоцитов, экспрессии генов, в частности мРНК, актина, миозина [8, 13, 46].

Сердечные гликозиды восстанавливают нарушенный обмен сократительных белков при ХСН.

Поэтому патогенетически обосновано назначение при этой патологии сердечных гликозидов, которые непосредственно воздействуют на актин, восстанавливая его нормальную конформацию [9, 13, 41, 46].

В терапевтических дозах сердечные гликозиды повышают инотропную функцию миокарда без существенного отрицательного влияния на метаболизм сердечной мышцы и, в первую очередь, энергетический.

При ХСН нарушается система энергетического обеспечения кардиомиоцита, что проявляется в уменьшении образования количества АТФ, необходимого для сокращения и расслабления миокарда, а также выполнения им насосной функции.

При острой и хронической сердечной недостаточности значительно снижается количество АТФ, гликогена, креатинфосфата (КФ), отношение АТФ/КФ, окисленных форм никотинамидаденилнуклеотидов, а также разобщение окислительного фосфорилирования [6, 9, 10, 22, 28, 34].

Сердечные гликозиды нормализуют окислительное фосфорилирование, способствуют уменьшению проявлений сердечной недостаточности с одновременным восстановлением других видов обмена веществ [30].

Еще в 1949 г. известный фармаколог А.И. Черкес высказал гипотезу о трофическом действии сердечных гликозидов, то есть свойстве этих медикаментов нормализовать функцию и метаболизм миокарда при сердечной недостаточности [27]. Известно выражение А.И. Черкеса: “Сердечные гликозиды – это овес для сердца, а не кнут.

Основными компонентами транспорта электронов и регуляторами окислительно-восстановительных процессов в дыхательной цепи клеток являются никотинамидные коферменты и флавопротеиды.

При острой и хронической сердечной недостаточности резко уменьшается количество окисленных форм (НАД) и возрастает уровень восстановленных форм (НАДН) никотинамидных коферментов.

Повышение содержания восстановленных форм никотинамидных коферментов является главной причиной избыточного накопления липидов, прогрессирования ацидоза, активации перекисного окисления липидов [2, 6, 9, 10, 23].

Существенное снижение соотношения НАД/НАДН в кардиомиоцитах уменьшает активность НАД-зависимых дегидрогеназ, аминотранфераз, содержание цитохрома С. При этом деградация НАДЧФ и НАДФЧН происходит позже, чем интенсивный распад НАФ и НАДН, что обусловливает развитие гипоксии в сердечной мышце.

В миокарде накапливается молочная кислота, в то же время свойство сердечной мышцы окислять свободные жирные кислоты снижается, а избыточное их поступление в кардиомиоциты может приводить к повреждению сердечной мышцы. Вслед за активацией анаэробного гликолиза при ХСН происходит его ингибирование накопившимся в сердечной мышце лактатом.

Последний способствует уменьшению уровня рН в цитозоле миокарда. Хотя сердце обладает свойством активно утилизировать лактат, но вследствие имеющейся при ХСН гипоксии миокард не может справиться с таким значительным количеством данного метаболического фактора [2, 18, 23]. Перечисленные факторы способствуют развитию ХСН. Сердечные гликозиды нормализуют нарушенный метаболизм при этом патологическом синдроме, поэтому данные препараты показаны для лечения ХСН [7, 11, 14, 16, 18, 44].

Неспособность системы энергетического обеспечения кардиомиоцитов увеличивать синтез АТФ лежит в основе недостаточной эффективности и, тем самым, нецелесообразности назначения негликозидных кардиотоников (милринон, добутамин) при ХСН, значительно повышающих потребность миокарда в кислороде. Несмотря на выраженный инотропный эффект, назначение вышеуказанных негликозидных кардиотоников больным с ХСН сопровождается увеличением смертности [18, 21, 55].

В патогенезе развития и прогноза ХСН большое значение имеет повышение активности симпатоадреналовой системы (САС). Активация САС носит компенсаторный, адаптационный характер и направлена на обеспечение кровоснабжения органов, осуществляемое через повышение содержания катехоламинов: норадреналина, адреналина.

Последние увеличивают частоту сокращений сердца, повышают сократимость миокарда, способствуют развитию гипертрофии сердечной мышцы, а также более выраженному наполнению кровью желудочков сердца. Одновременно с этим преимущественно эндогенный адреналин стимулирует энергетический, углеводный, жировой обмены, вызывает оксидантный стресс. Необходимо вспомнить выражение А.И.

Черкеса, высказанное им в 40-х годах ХХ ст.: “Адреналин – это кнут для сердца”. Длительное повышение активности САС повышает автоматизм кардиомиоцитов, угнетает функции митохондрий, усиливает апоптоз миоцитов [20, 28, 29].

Для уменьшения негативного влияния САС на сердечно-сосудистую систему стали применять b-адреноблокаторы, в том числе в комбинации с сердечными гликозидами [3, 17, 18, 21].

За последние годы для лечения ХСН назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), молекулярные механизмы действия которых обусловлены двумя основными эффектами [3, 4, 12, 16, 18]: угнетением активности АПФ и подавлением активности нейрогормонов: ангиотензина II, норадреналина, альдостерона, вазопрессина; угнетением разрушения брадикинина в крови и тканях, в результате которого расширяются сосуды и повышается диурез. Клинико-фармакологические эффекты ингибиторов АПФ проявляются угнетением активности САС, торможением развития гипертрофии миокарда и кардиосклероза, уменьшением периферической вазоконстрикции, увеличением натрийуреза, положительным влиянием на процессы ремоделирования миокарда.

При ХСН ухудшается не только систолическая активность миокарда, но и диастолическая функция сердца.

Улучшение насосной функции сердца при ХСН требует, в том числе, и нормализации расслабления сердечной мышцы [5, 14, 15]. Сердечные гликозиды создают предпосылки к нормализации диастолической функции сердечной мышцы.

Известно выражение: “Дигиталис делает диастолу длинной”. И в этом аспекте сердечные гликозиды показаны для лечения ХСН.

ХСН – мультифакторный синдром, в развитии которого принимают участие различные системы организма. При проведении фармакотерапии ХСН нужно учитывать следующие моменты.

1. Основная задача фармакотерапии ХСН – восстановление насосной функции сердца, на которую положительно влияют сердечные гликозиды [6, 7, 38, 39].
2. Не менее важно устранение под влиянием сердечных гликозидов излишней нейрогуморальной активности различных систем (особенно симпатической нервной системы), которые принимают участие в развитии данного мультифакторного синдрома. Это будет способствовать быстрому восстановлению функции органов при ХСН, уменьшению ее симптомов, улучшению качества жизни [20, 50, 57].
3. Как убедительно установлено исследованиями последних лет, экзогенные сердечные гликозиды напоминают эндогенные строфантино- и дигиталисоподобные вещества [26, 33, 36, 49, 51–54]. Это свидетельствует о том, что данная группа медикаментов относится к препаратам метаболического действия. Для последних характерны следующие свойства: выраженная фармакотерапевтическая активность, возможность комбинированного назначения с другими медикаментами.
4. В соответствии с рекомендациями Международной, Европейской и Украинской ассоциации кардиологов в настоящее время для лечения ХСН применяют: ингибиторы АПФ, диуретики, b-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II и альдостерона, сердечные гликозиды (дигоксин) [1, 3, 4, 31, 32, 37] (таблица).
5. Имеются определенные показания к применению дигоксина при лечении ХСН всех функциональных классов, что свидетельствует о высокой их эффективности в клинической практике (см. таблицу). Рекомендуемое в настоящее время комбинированное лечение повышает эффективность фармакотерапии больных с ХСН.

• Научные исследования по клинической фармакологии сердечных гликозидов последних лет показали, что данные препараты по-прежнему остаются эффективными лекарственными средствами для лечения ХСН.
• Литература

1. Амосова К.М., Ткаченко Л.О. Діагностика та лікування гострої серцевої недостатності. Основні положення рекомендацій Європейського кардіологічного товариства // Серце і судини. – 2006. – № 2. – С. 24 – 33.
2. Бударин Л.И., Сахарчук И.И., Чекман И.С. Физическая химия и клиническая фармакология сердечных гликозидов. – К.: Наукова думка, 1985. – 200 с.
3. Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность. Пособие для кардиологов. – К.: Морион, 2002. – 136 с.
4. Воронков Л.Г., Амосова К.М., Багрій А.Е. та ін. Рекомендації Української асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих // Укр. кардіол. журн. – 2006. – № 5. – С. 107-117.
5. Вотчал Б.Е., Слуцкий М.Е. Сердечные гликозиды. – М.: Медицина, 1973. – 200 с.
6. Галенко-Ярошевский П.А., Лемкина С.М., Гацура В.В. Сердечные гликозиды. Фармакология. Клиническое применение. – М.: Медицина, 1998. – 250 с.
7. Гацура В.В., Кудрин А.Н. Сердечные гликозиды в комплексной фармакотерапии недостаточности сердца. – М.: Медицина, 1998. – 224 с.
8. Горчакова Н.А. Действие сердечных гликозидов на суммарное содержание и фракционный состав белков миокарда: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – К., 1967. – 15 с.
9. Дмитриева Н.М., Горчакова Н.А. Фармакология сердечных гликозидов // Итоги науки и техники / ВИНИТИ Сер. Фармакология. Химиотерапевт. средства. Токсикология. – М., 1972. – Т. 3. – С. 52-92.
10. Дмитриева Н.М., Горчакова Н.А., Самилова Р.Д. и др. К механизму действия сердечных гликозидов в условиях острой патологии сердца // Фармакология и токсикология. – 1974. – Вып. 9 – С. 28-33.
11. Дядик О.І., Багрій А.Е., Галяєва Я.Ю. та ін. Сучасні уявлення про механізм дії серцевих глікозидів // Ліки. – 2003. – № 3–4. – С. 32-37.
12. Жарінов О.Й. Пріоритети ведення хворих з хронічною серцевою недостатністю за сучасними узгодженими рекомендаціями // Серце і судини. – 2006. – № 2. – С. 4-8.
13. Карсанов Н.В., Галенко-Ярошевский П.А., Сукоян Г.В., Карсанов В.П. Сердечные гликозиды. – М.: Медицина, 2004. – 400 с.
14. Малая Л.Т., Горб Ю.Г., Рачинский И.Д. Хроническая сердечная недостаточность. – К.: Здоров'я, 1994. – 623 с.
15. Малая Л.Т., Макаревич И.Ф., Ковганко Н.В., Горб Ю.Г. Сердечные гликозиды. – Х.: Основа, 1996. – 462 с.
16. Мареев В.Ю. Новые идеи в лечении хронической сердечной недостаточности. Иноторпная стимуляция сердца в эру ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и бета-блокаторов // Кардиология. – 2001. – № 12. – С. 4-13.
17. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Т. 1. – Изд. 13-е новое. – Х.: Торсинг, 1998. – 560 с.
18. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакотерапии сердечно-сосудистых лекарственных средств. – М.–СПб.: Бином-Невский диалект, 2002. – 926 с.
19. Тринус Ф.П. Фармакотерапевтический справочник. – К.: Здоров'я, 1998. – 840 с.
20. Французова С.Б. Действие сердечных гликозидов и процесс адренергической медиации // Фармакология и токсикология. – 1977. – № 6. – С. 733-745.
21. Целуйко В.Й., Шустваль М.Ф., Колиушко Г.И. и др. Курс лекций по клинической кардиологии. – Х.: Гриф, 2004. – 576 с.
22. Чекман И.С. Биохимическая фармакология сердечных гликозидов // Вестн. АМН СССР. – 1982. – Т. 33. – № 5. – С. 29-34.
23. Чекман И.С. Биохимическая фармакодинимика. – К.: Здоров'я, 2000. – 201 с.
24. Чекман І.С. Клінічна фітотерапія. – К.: Видавництво А.С.К., 2003. – 552 с.
25. Чекман І.С., Горчакова Н.О., Французова С.Б. та ін. Експериментальне і клінічне вивчення серцевих глікозидів // Медицина сегодня и завтра. – 2004. – № 4. – С. 33-37.
26. Чекман І.С., Горчакова Н.О. Ендогенні серцеві глікозиди // Ліки. – 2006. – № 5–6. – С. 3-9.
27. Черкес А.И. Сердечные гликозиды, как регуляторы трофических процессов в сердечной мышце // Врачеб. дело. – 1949. – № 12. – С. 17-19.
28. Черкес А.И., Мельникова В.Ф., Розовская E.C. Сердечные гликозиды: Руководство по фармакологии. – Л.: Медицина, 1961. – С. 502-537.
29. Черкес А.И., Мельникова В.Ф. Пособие по фармакотерапии. – К.: Здоров'я, 1969. – 560 с.
30. Черкес А.И. Фармакодинамика сердечных гликозидов в биохимическом аспекте // Достижения соврем. фармакологии. – 1976. – Т. 10, № 2. – С. 73-96.
31. Ahmed A., Rich M.W., Fleg H. et al. Effects of digoxin on morbidity and mortality in diastolic heart failure: the ancillary digitalis investigation group trial // Circulation. – 2006. – Vol. 14, № 5. – Р. 397-403.
32. Ahmed A. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in geriatric heart failure: importance of doses and low serum concentrations // J. Gerontol. Biol. Sci. Med. Sci. – 2007. – Vol. 62. – № 3. – Р. 323-329.
33. Aizman O., Uhlen P., Lai M. et al. Ouabain a steroid hormone that signals with slow calcium oscillations // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. – 2001. – Vol. 16. – P. 13420-13424.
34. Aperia A. New roles for an old enzyme: Na+, K+-ATPase emerges as an interesting drug target // J. Intern. Med. – 2007. – Vol. 261. – № 1. – P. 44-52.