Гипертония и беременность: лечение, клинические рекомендации

catad_tema Артериальная гипертензия – статьи Статьи

беременность
артериальное давление
артериальная гипертензия
преэкламспия
родоразрешение
гестационная гипертензия
сердечно-сосудистые заболевания

АГ – артериальная гипертония; АД – артериальное давление; АКС – ассоциированные клинические состояния;

АЛТ – аланинаминотрансфераза;

АО – абдоминальное ожирение; АСТ – аспартатаминотрансфераза; ГК – гипертонические кризы; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; ДАД – диастолическое артериальное давление; ДЛП – дислипидемия; ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка; ИМТ – индекс массы тела; МАУ – микроальбуминурия; МИ – мозговой инсульт; МНО – международное нормализованное отношение; МС – метаболический синдром; НТГ – нарушение толерантности к глюкозе; ОТ – объем талии; ОXС – общий холестерин; ПОМ – поражение органов мишеней; ПТИ – протромбиновый индекс; ПЭ – преэкламсия; САД – систолическое артериальное давление; СД – сахарный диабет; СКФ – скорость клубочковой фильтации; СМАД – суточное мониторирование артериального давления; ССЗ – сердечно–сосудистые заболевания; ТИА – транзиторная ишемическая атака; ТТГ – тест толерантности к глюкозе; УЗДГ – ультразвуковая допплерография; ФР – факторы риска; ХАГ – хроническая артериальная гипертензия; ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности;
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

Термины и определения

Артериальная гипертония (АГ) – это состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления
Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) – повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией.
Преэклампсия – специфичное для беременности заболевание, которое возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче).
Хроническая АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель, а также сохраняющаяся АГ более 12 недель после родоразрешения.
Эклампсия – возникновения у женщин с АГ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Артериальная гипертония – это состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления.

Критерий АГ у беременных САД >140 мм рт.ст. и/или ДАД >90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышение АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 4 часов.

1.2 Этиология и патогенез

Артериальная гипертензия у беременных может быть хронической. В этом случае она является эссенциальной или симптоматической. Симптоматическая гипертензия чаще всего диагностируется у женщин с сахарных диабетом, системными заболеваниями, хронической болезнью почек, эндокринной патологией (феохромацетома, тиреотоксикоз, заболевания надпочечников и др.).

Кроме этого различают ГАГ, ПЭ и эклампсию, ПЭ на фоне ХАГ.

ПЭ – одно из наиболее тяжелых осложнений беременности. На сегодняшний день известно более 30 теорий развития ПЭ. Согласно наиболее признанной гипотезе, причиной АГ является нарушение процессов формирования плаценты в самые ранние сроки гестации.

При этом нарушение ремоделирования спиральных артерий рассматривается как ранний, но не всегда первичный дефект, вызывающий развитие ПЭ (27).

Вследствие аномальной плацентации и нарушения перфузии в плаценте высвобождаются факторы, вызывающие распространенную эндотелиальную дисфункцию и синдром системного воспалительного ответа, приводящие к полиорганной недостаточности (28).

Эклампсия – самая тяжелая форма АГ беременных, сопряженная с угрожающими жизни женщины состояниями. Среди многочисленных причин развития эклампсии выделяют две наиболее значимые: вазоспазм и гипертензивная энцефалопатия.

Срыв ауторегуляторных механизмов, поддерживающих церебральную перфузию вследствие высокого артериального давления приводит к сегментарному артериолярному вазоспазму, последующей ишемии, повышению сосудистой проницаемости, отеку мозга и судорожной готовности.

1.3 Эпидемиология

Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются у 10% женщин. Частота преэклампсии составляет 2-8% [1,2].

Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ [3].

В развитых странах в 12-18% они являются второй непосредственной причиной анте- и постнатальной смертности, влияя на перинатальную смертность в 20-25% случаях [4].

Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%. По данным Министерства здравоохранения РФ, гипертензивные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия [5].

Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей [1,6]. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми.

Последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (повышен риск развития атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний).

У недоношенных детей, частота рождения которых при АГ высока, наблюдаются нарушения физического, нервно-психичекого развития в раннем возрасте, повышен риск развития в будущем соматических заболеваний. В связи с этим проблема АГ у беременных является значимой в социальном и медицинском плане [7,8,9].

1.4 Коды по МКБ-10

О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период

О10.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период

О10.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая
беременность, роды и послеродовый период
О10.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией. Преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии

О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии. Гестационная артериальная гипертензия.

О14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.

О14.0 Преэклампсия средней тяжести

О14.1 Тяжелая преэклампсия

О14.9 Преэклампсия неуточненная

О15.0 Эклампсия во время беременности

О15.1 Эклампсия в родах

О15.2 Эклампсия в послеродовом периоде О16 Гипертензия у матери неуточненная

1.5 Классификации

1.5.1 Классификация АГ в период беременности

1. Хроническая АГ
2. Гестационная АГ
3. Преэклампсия/эклампсия
4. Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ

1.5.2Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.) у беременных (таблица 1).

Категории АД	САД, мм рт.ст.	ДАД, мм рт.ст.
Нормальное АД	< 140	и	< 90
Умеренная АГ	140 – 159	и/или	90 – 109
Тяжелая АГ	? 160	и/или	? 110

1.5.3 Клиническая классификация ПЭ

-Умеренная преэклампсия;
-Тяжелая преэклампсия;
-Эклампсия.

2. Диагностика

Рекомендуется оценивать факторы риска развития ПЭ на этапе планирования и на ранних сроках беременности при сборе анамнеза и осмотре.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Относительный риск развития ПЭ (таблица2). [23, 24]

Фактор	ОР (95% ДИ)
Первая беременность	2·91(1·28?6·61 )
Повторнородящие	ПЭ в анамнезе	7·19(5·85?8·83 )
Перерыв после последних родов 10 лет и более	повышен
Возраст >35 лет	Первобеременные	1·68(1·23?2·29 )
Повторнородящие	1·96(1·34?2·87 )
Избыточный вес/ожирение (ИМТ > 25 ) кг / 2 м	1·55(1·28?1·88 )
Семейный анамнез (ПЭ у матери или сестры)	2·90(1·70?4·93 )
ДАД 80 мм рт. ст. и выше	повышен
Протеинурия при постановке на учет по беременности ( + по тест-полоске (двукратное тестирование) или мг/л в сут порции) ? 1 ? 300	повышен
Многоплодная беременность	2·93(2·04?4·21 )
Экстрагенитальные заболевания	Хроническая АГ	Повышен (10)
Заболевания почек	Повышен (5)

Рекомендуется определить при возможности предикторы ПЭ в ранние сроки беременности: УЗ-допплерометрию маточных артерий, УЗ оценку структуры плаценты, биохимические тесты

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Артериальная гипертензия при беременности | Семейный доктор

Беременность с артериальной гипертензией (АГ) относят к группе риска невынашивания, повышенной перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Поэтому планировать беременность женщинам с АГ необходимо заранее, консультируясь с врачом терапевтом и акушером-гинекологом.

Важной чертой классификации артериального давления при беременности является дифференцирование хронической и гестационной гипертензий.

Хроническая артериальная гипертензия, как правило, предшествует беременности или может быть диагностирована до 20 недели беременности.

В большинстве случаев этот вариант гипертензии сохраняется и после 42 дней после родов. Среди хронической артериальной гипертензии выделяют:

Первичную (гипертоническая болезнь, эссенциальная гипертензия).
Вторичную (симптоматическую), когда артериальная гипертензия является проявлением заболеваний почек, надпочечников, щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы и др.

Гестационная артериальная гипертензия, как правило, развивается после 20 недели беременности и в большинстве случаев исчезает в ближайшие 42 дня после родов. Выделяют следующие виды гестационной АГ:

1.Без протеинурии (транзиторная, преходящая гипертензия), при которой суточная потеря белка с мочой менее 0.3 г/л.

I степень (средней тяжести) – без осложненного течения.

II степень (тяжелое течение) – с осложненным течением: высокое диастолическое АД (более 110 мм.рт.ст), гипоальбуминемия (менее 18 г/л), тромбоцитопения (менее 100х10*9/л), олигоурия, задержка внутриутробного развития плода, отек легких, неврологическая симптоматика

2. С протеинурией (гестоз, преэклампсия). Экскреция белка с мочой более 0.3 г/л в сутки.

I степень – без осложненного течения.

II степень – с осложненным течением и суточной протеинурией более 3.5 г/л

3. Преэклампсия.

4. Эклампсия: судорожная и бессудорожная формы.

Выделяют также Артериальную гипертензию, не поддающуюся классификации в антенатальном периоде.

Правильно собранный анамнез, анализы крови и мочи, объективное исследование, включающее измерение АД на обеих руках, СМАД, УЗИ почек, аускультацию сердца и легких, ЭКГ, исследование глазного дна помогают в диагностике гипертензии. Гипонатриевая диета, режим труда и отдыха беременной женщины – важные составляющие хорошего самочувствия.

Правильно подобранная антигипертензивная терапия, согласно рекомендациям FDA, позволяет избежать развития наиболее частого осложнения гипертензии – развития гестоза, который может развиться на сроке с 28-32 недель; а также фето-палецентарной недостаточности, гипоксии плода, возникновения СЗРП; отслойки нормально расположенной плаценты; преждевременных родов, внутриутробной гибели плода.

Лечение артериальной гипертензии легкой степени тяжести может проводиться амбулаторно, в то время как беременные со средне тяжелой и тяжелой степенью АГ, впервые выявленной, должны быть направлены в стационар для наблюдения за показателями гемодинамики и подбора терапии.

Европейскими рекомендациями и FDA (США) по лечению АГ во время гестации в числе препаратов выбора называются Метилдофа, Антагонисты кальция, Лабетолол, b-блокаторы. В комплексную терапию обязательно включаются препараты магния (МагнеВ6, МагнелисВ6, Магнерот, Панангин).

Применения мочегонных средств (фуросемид, гидрохлортиазид) происходит чаще в стационаре, в комбинации с другими лекарственными препаратами, при задержке жидкости в организме, при отсутствии противопоказаний (СЗРП).

Последовательность гипотензивной терапии зависит от триместра беременности и ожидаемого эффекта, и регулируется врачами терапевтом и акушером-гинекологом.

Родовспоможение рекомендуется в специализированном роддоме кардиологического профиля или роддоме при многопрофильном стационаре.

Автор публикации: Петушинова Василиса Михайловна, врач-терапевт (по ведению беременных), гастроэнтеролог. Ведет прием в корпусе клиники на Новослободской.

Клинические рекомендации Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных

	Федеральное государственное учреждение«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
	Всероссийское научное общество кардиологов
	Российское медицинское общество по артериальной гипертонии

Москва
2010

Федеральное
государственное учреждение «Научный
центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.И.
Кулакова» Министерства здравоохранения
и социального развития Российской
Федерации
(Директор академик
РАМН, профессор, д.м.н. Сухих Г.Т.)

Всероссийское
научное общество кардиологов (Президентакадемик
РАМН, профессор, д.м.н. Оганов Р.Г.)

Российское
медицинское общество по артериальной
гипертонии (Президент
профессор, д.м.н. Чазова И.Е.)

Координатор
проекта:
профессор, д.м.н. Ткачева О.Н. (Москва)

Члены
рабочей группы: профессор,
д.м.н. Шифман Е.М. (Москва), д.м.н. Ляшко
Е.С. (Москва), профессор, д.м.н. Макаров
О.В. (Москва), профессор, д.м.н. Мишина
И.Е.(Иваново), д.м.н. Барабашкина А.В.
(Владимир), доцент, к.м.н. Рунихина Н.К.
(Москва), доцент, к.м.н. Волкова Е.В.
(Москва), м.н.с. Чухарева Н.А. (Москва).

СОДЕРЖАНИЕ

Введение
Определение и классификация АГ в период беременности
Диагностика АГ в период беременности
Тактика ведения беременных с АГ
Медикаментозная терапия
Динамическое наблюдение
Антигипертензивная терапия в период лактации
Отдаленный прогноз
Литература

Список сокращений

АГ
– артериальная гипертония
АД
– артериальное давление
АКС
– ассоциированные клинические состояния
АлАт
– аланинаминотрансфераза
АсАт
– аспартатаминотрансфераза
АПФ
– ангиотензинпревращающий фермент
АК
– антагонисты кальция
β-АБ
– β-адреноблокаторы
БРА
– блокаторы АТ1 – рецепторовк
ангиотензину II
ВНОК
– Всероссийское научное общество
кардиологов
ВОЗ
– Всемирная Организация Здравоохранения
ГБ
– гипертоническая болезнь
ГЛЖ
– гипертрофия левого желудочка
ДАД
– диастолическое артериальное давление
ЕОГ
– Европейское Общество Гипертонии
ЕОК
– Европейское Общество Кардиологов
ЗВУР
– задержка внутриутробного развития
иАПФ
– ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента
ИМТ — индекс
массы тела
ЛС
– лекарственные средства
МАУ
– микроальбуминурия
ОЦК
– объем циркулирующей крови
ПОМ
– поражение органов – мишеней
ПЭ
– преэклампсия
САД
– систолическое артериальное давление
СМАД
– суточное мониторирование артериального
давления
ССЗ
– сердечно-сосудистые заболевания
ТГ
– триглицериды
ТИМ
– толщина комплекса интима-медиа
ТТГ
– тиреотропный гормон
ФР
– факторы риска
ХПН
– хроническая почечная недостаточность
ХС
ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой
плотности
ХС
ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой
плотности
ЧСС
– частота сердечных сокращений
ЭКГ
– электрокардиография
ЭхоКГ
– эхокардиография
АСОG
– American
College
of
Obstetricians
and
Gynecologists
(Американское общество акушеров и
гинекологов)
CHSCC
– Canadian Hypertension Society Consensus Conference (Канадское
общество
гипертензии)
HELLP-синдром
– hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrom
(гемолиз,
увеличение
активности
печёночных
ферментов
и
тромбоцитопения)
FDA
– Food
and
Drug
Administration
(Управление по контролю качества пищевых
продуктов и лекарств США)
JNC7
– Седьмой доклад экспертов Объединенного
Национального комитета США по профилактике,
диагностике, оценке и лечению повышенного
АД
SOGC
– Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (Канадское
общество
акушеров
и
гинекологов)
SOMANZ
– Society
of
Obstetric
Medicine
of
Australia
and
New
Zealand
(Общество акушеров-гинекологов Австралии
и Новой Зеландии)

Артериальная
гипертензия (АГ) в настоящее время
является одной из наиболее распространенных
форм патологии у беременных. В России
АГ встречается у 5-30% беременных, и на
протяжении последних десятилетий
отмечается тенденция к увеличению этого
показателя.

По
данным ВОЗ в структуре материнской
смертности доля гипертензивного синдрома
составляет 20-30% [1, 2] ежегодно во всем
мире более 50 000 женщин погибает в период
беременности из-за осложнений, связанных
с АГ[3,4].

Перинатальная
смертность (30-1000/00)
и преждевременные роды (10-12%) при
хронической АГ в период беременности
значительно превышают соответствующие
показатели при физиологически протекающей
беременности
[5].

АГ увеличивает риск отслойки нормально
расположенной плаценты, может быть
причиной нарушения мозгового
кровообращения, отслойки сетчатки,
эклампсии, массивных коагулопатических
кровотечений в результате отслойки
плаценты.

Осложнениями АГ также являются
прогрессирующая плацентарная
недостаточность и синдром задержки
роста плода, а в тяжелых случаях – асфиксия
и гибель плода [2, 6].

Отдаленный
прогноз женщин, имевших АГ в период
беременности, характеризуется повышенной
частотой развития ожирения, сахарного
диабета, сердечно-сосудистых заболеваний.

Дети этих женщин подвержены развитию
различных метаболических и гормональных
нарушений, сердечно-сосудистой патологии
[7, 57, 59].

Вместе
с тем проведенный клинический анализ
случаев материнской смертности и тяжелых
осложнений, связанных с АГ в период
беременности, даже в развитых странах
выявляет несоответствие действующим
стандартам медицинской помощи в 46-62%
случаев [8, 9].

Данные
клинические рекомендации составлены
на основе анализа рекомендаций
Европейского общества по гипертензии
и Европейского общества кардиологов
(ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007); комитета экспертов
Европейского кардиологического общества
по ведению беременных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями (2003); рекомендаций
Канадского общества акушеров и гинекологов
(Society
of
Obstetricians
and
Gynaecologists
of
Canada,
2008), рекомендаций общества акушеров
Австралии и Новой Зеландии (Society
of
Obstetric
Medicine
of
Australia
and
New
Zealand,
2008), Германии (AWMF-Leitlinie
015/018: Diagnostik
und
Therapie
hypertensiver
Schwangerschaftserkrankungen, 2007),
экспертов американской Рабочей группы
по АГ в период гестации (2000); седьмого
доклада экспертов Объединенного
национального комитета США по профилактике,
диагностике, оценке и лечению повышенного
АД (JNC7,
2003), доклада Рабочей группы ВНОК по
высокому артериальному давлению при
беременности (2007), а также рекомендаций
Комитета экспертов Российского
медицинского общества по АГ и ВНОК по
диагностике и лечению АГ (2008).

Определение и классификация артериальной гипертензии в период беременности

Артериальная
гипертензия
– это состояние, характеризирующееся
повышенным уровнем
артериального
давления (АД) при «гипертонической
болезни» и «симптоматических артериальных
гипертензиях».

Повышенным уровнем, при
измерении АД медицинскими работниками,
считаются значения систолического АД >
140 мм рт.ст. и/или диастолического АД >
90 мм рт.ст., при самостоятельном измерении
пациентом дома – АД ≥ 135/85 мм рт.ст.

О
наличии АГ при проведении суточного
мониторирования АД (СМАД) свидетельствует
среднесуточное АД ≥ 130/80 мм рт.ст. [10]

Критерием
АГ у беременных являются уровни
систолического АД >
140 мм рт.ст. и/или диастолического АД >
90 мм рт.ст.

Необходимо
подтвердить повышение уровня АД, как
минимум, двумя измерениями с интервалом
не
менее четырех часов [10, 11, 12, 13, 14, 15].

Ранее
АГ у беременных диагностировалась
также и при повышении уровня систолического
АД на 30 мм рт. ст. и/или диастолического
АД на 15 мм рт. ст.

по сравнению с данными,
регистрировавшимися исходно (в первой
половине беременности).

В настоящее
время этот критерий диагностики исключен
из всех международных рекомендаций,
так как в ряде клинических исследований
не было отмечено возрастания числа
неблагоприятных исходов у женщин этой
группы [16, 17, 18].

Гипертензивные
состояния при беременности представлены
двумя группами:

АГ, существовавшая до беременности,
АГ, развившаяся непосредственно в связи с гестационным процессом.

Все
гипертензивные состояния, диагностированные
у женщины до беременности или до 20-ой
недели ее развития, объединяются понятием
“хроническая АГ”. Индуцированная
беременностью гестационная АГ
манифестирует после 20-ой недели.

В
некоторых случаях, при прогрессировании
патологического процесса, гестационная
АГ трансформируется в наиболее тяжелые формы – преэклампсию (АГ и протеинурия)
и эклампсию (присоединение судорог).

Преэклампсия/эклампсия могут также
осложнить течение беременности и у
женщин с хронической АГ.

Таким
образом, выделяют четыре основных формы
АГ беременных: хроническую АГ, гестационную
АГ, преэклампсию/эклампсию и
преэклампсию/эклампсию, развившуюся
на фоне хронической АГ.