Как происходит врачебный осмотр пациента: аускультация, перкуссия и пальпация сердца, выслушивание шумов и их трактовка, внешние признаки болезней

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

С.Н. КРУТИКОВ, В.Н. КУНИЦА, Л.В. ПОЛЬСКАЯ

П Р А К Т И К У М

По физикальным методам обследования больного в клинике внутренних болезней (пальпация, перкуссия, аускультация)

г. Симферополь, 2005г.

Практикум составлен на основе изданного в 1994 году под руководством профессора Н.В. Лукаша “Практикума по технике пальпации, перкуссии и аускультации больного”.

Возросшие требования к студентам на переводных и выпускных экзаменах к овладению ими практическими навыками обследования больного, необходимость унифицирования методики обусловливают актуальность издания данного пособия.

Новое издание расширено описанием новых методов исследования больного, дополнено материалами по диагностическому значению результатов обследования, сформулированы заключения по отдельным методам исследования, иллюстрированы основные методики обследования больного. Практикум предназначен для студентов медицинских вузов, врачей.

Рецензенты:

зав. кафедрой терапии № 1 с курсом эндокринологии и физиотерапии, д.м.н., профессор Л.В. Дударь

зав. кафедрой терапии № 2 д.м.н., профессор А.А. Хренов

Практикум рекомендован к изданию ЦМК, протокол № 5 от 15.05.01.

Изучение внутренних болезней имеет первостепенное значение для подготовки врачей всех специальностей. В связи с этим в задачу курса внутренних болезней входит формирование основ клинического мышления.

Оно включает в себя диагностическое, лечебное и профилактическое мышление, овладение основами медицинской деонтологии, навыками обследования и лечения больных, необходимыми для врача любой специальности.

Повышение эффективности обучения, оптимальная координация и интеграция преподавания наиболее успешно могут быть достигнуты в условиях единых методических подходов к диагностике внутренних болезней на терапевтических кафедрах, начиная со 2 курса вплоть до первичной специализации.

Особое значение придается совершенствованию самостоятельной работы студентов и приобретению ими необходимых практических навыков, оформлению медицинской документации.

С учетом недостаточного уровня умения и знания студентами старших курсов основ диагностики, возникла необходимость унифицирования диагностических методик, создания единого методического пособия, которым бы руководствовались студенты всех курсов.

Важнейшую роль в формировании практических умений и навыков будущих врачей играют кафедры пропедевтики. От уровня преподавания на этих кафедрах в значительной мере зависит уровень овладения студентами основными физическими методами обследования больных. Поэтому в создании пособия участвовали, в основном, сотрудники кафедры пропедевтики внутренних болезней.

• Авторы выражают уверенность, что данное пособие будет хорошим помощником для студентов не только II и III, но и старших курсов.
• Желаем удачи в благородном деле – врачевании.
• К основным физикальным методам обследования больного относятся пальпация, перкуссия и аускультация.
• ПАЛЬПАЦИЯ(Palpatiо – ощупывание).

Используется при обследовании почти всех систем организма. Пальпацию применяют для выявления болезненности и чувствительности органов и тканей к ощупыванию, изучения физических свойств тканей и органов: их консистенции, величины, формы, характера поверхности, влажности, температуры, подвижности, топографических взаимоотношений.

Физиологической основой пальпации является чувство тактильной, стереометрической, температурной чувствительности кожи ладоней. Необходимым условием для проведения пальпации является разность в плотности, подвижности, температуре, болезненности или чувствительности между пальпируемым объектом и окружающими тканями.

Чаще всего при исследовании внутренних органов применяют поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностную пальпацию применяют для исследования кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов, щитовидной и молочной желез, мышц, костей. суставов, грудной клетки и передней брюшной стенки.

Глубокую пальпацию используют в основном для исследования органов брюшной полости и почек. Глубокую пальпацию некоторых органов (почки, селезенка, отделы толстого кишечника) проводят с участием обеих кистей (бимануальная пальпация).

1. Для определения локальной болезненности в проекции органа применяют так называемую проникающую пальпацию(надавливание одним-тремя пальцами на исследуемый участок).
2. При скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) используют баллотирующую пальпацию.
3. Хотя пальпация разных органов имеет свои индивидуальные особенности, существуют общие правила пальпации:
4. Пальпация проводится в теплом помещении.
5. Положение больного должно быть удобным, чтобы расслаблялась мускулатура в области пальпации.
6. Врач должен сидеть справа, лицом к больному, что дает возможность наблюдать реакцию больного.
7. Руки врача должны быть теплыми, мягкими, ногти коротко остриженными.
8. Болезненные места пальпируются в последнюю очередь.
9. В ощупывании участвует вся ладонная поверхность руки, хотя в основном пальпирующие движения производят пальцы.
10. ПЕРКУССИЯ(Percussio – выстукивание).

В основе метода перкуссии лежит извлечение звуков простукиванием по телу человека и анализ их физических свойств. Впервые метод был предложен Л. Ауэнбруггером в 1761 году. Применяют два способа перкуссии: непосредственную и опосредованную.

Непосредственная перкуссия – это нанесение удара непосредственно по телу, применяется в основном в педиатрической практике (рис.1.В).

Опосредованная перкуссия– это нанесение удара через плессиметр. Этот вид перкуссии наиболее часто применим в практике, при этом молоточек – III палец правой руки, плессиметр – вторая фаланга III пальца левой руки (рис.1.А).

Различают громкую или глубокую перкуссию (глубина прохождения звука 4-7 см). Тихую или поверхностную (глубина 1-3 см), и тишайшую перкуссию (глубина до 1 см).

Перкуссия может быть сравнительной и топографической.

Рис.1. Техника перкуссии

Сравнительнойназывается перкуссия, при которой сравниваются звуки, получаемые над анатомически одинаково расположенными симметричными участками поверхности тела (например, перкуссия правого и левого легких).

Топографическая перкуссияставит целью определить границы того или иного органа.

Различают следующие варианты перкуторного звука: тупой, притупленный, ясный лёгочный, коробочный и тимпанический. Они различаются по громкости, продолжительности и высоте, что зависит от плотности и упругости перкутируемого участка.

Поверхностно расположенные органы и опухоли лучше перкутировать непосредственной перкуссией по Образцову В.П. или Яновскому Ф.Г. (По Образцову – указательный палец правой руки закладывают за средний палец той же руки.

Соскальзывая с него, указательный палец наносит удар по поверхности тела.

По Яновскому – выстукивание производится путем нанесения удара мякотью концевой фаланги среднего или указательного пальца по перпендикулярно расположенному пальцу-плессиметру).

Над органами, содержащими воздух (здоровые легкие), перкуторный звук будет громкий, продолжительный и низкий –ясный легочный звук. Он определяется как воздухоносностью ткани, так и содержанием в ней большого количества эластических элементов (альвеолы).

По мере уменьшения воздуха в перкутируемой зоне звук становится более тихим, коротким и высоким –притупленный звук (область печени, прикрытая легкими). Над тканями и органами, не содержащими воздух, выслушивается тихий, высокий и короткий звук – тупой (печень, сердце).

Если под перкутируемым участком находится воздушная полость или полый орган (желудок), то возникают правильные гармонические колебания низкой музыкальной частоты, продолжительные и громкие – тимпанический звук.

При эмфиземе легких (из-за расширения альвеол, вследствие истончения и разрушения межальвеолярных перегородок и потери их эластичности) выслушивается коробочный звук.

Правила опосредованной перкуссии:

1. Перкуссию проводят в теплом и тихом помещении.

2. Положение должно быть удобным как для больного, так и для врача.

3. Руки перкутирующего должны быть теплыми, а ногти коротко острижены.

4. Палец-плессиметр плотно прикладывается к телу пациента, без соприкосновения с соседними пальцами.

5. Удары пальца-молоточка наносятся движением кисти, одинаковой силы, через равные интервалы, в направлении строго перпендикулярном поверхности пальца-плессиметра, по средней фаланге III пальца или сочленению её с концевой фалангой. После удара палец- молоточек не оставляют на пальце-плессиметре.

6. При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр располагают параллельно определяемой границе. Границу органа или патологического очага отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, то есть противоположному от направления перкуссии.

7. Сила перкуторного удара зависит от целей и способа перкуссии а также от развития мышц, подкожно-жировой клетчатки, глубины залегания исследуемого органа.

АУСКУЛЬТАЦИЯ(auscultatio – выслушивание).

Этовыслушивание звуковых явлений, возникающих во внутренних органах при их деятельности. Впервые аускультация была предложена Лаэннеком в 1816 году. Различают прямую (непосредственную) аускультацию и непрямую (посредственную).

Непосредственную аускультацию проводят путем прикладывания уха к поверхности тела человека (через салфетку, полотенце, простынь из-за гигиенических целей).

Опосредованную аускультацию проводят с помощью инструментов: стетоскопа (жесткого или мягкого) или фонендоскопа.

Правила аускультации:

1. Аускультацию проводят в тёплом помещении и тёплым стетоскопом.

2. В помещении должно быть тихо.

3. Больной должен находиться в удобном положении.

4. Раструб стетоскопа прикладывают непосредственно к телу и плотно прижимают.

5. При обильном оволосении кожи для исключения побочных шумов волосы смачивают водой или масляным раствором.

6. При аускультации руки исследующего не должны касаться трубок стетоскопа.

7. Аускультация внутренних органов проводится в определенной последовательности.

284. Клиническое обследование здорового и больного пациента: осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация

1.
Осмотр.

Осмотр
— первый основной объективный физический
метод клинического исследования,
основанный на зрительном восприятии
врача. Начинается он с первых мгнове­ний
общения с пациентом, проводится
одновременно с расспросом, пальпацией,
перкуссией и аускультацией. Условно
различают общий и местный осмотр.

При
общем
осмотре
определяют состояние сознания, вы­ражение
лица, положение, походку и осанку, общий
вид, тело­сложение, состояние кожи и
видимых слизистых оболочек, волосяного
покрова и ногтей, подкожно-жировой
клетчатки, опорно-двигательного аппарата.

Местный
осмотр
предполагает последовательный деталь­ный
осмотр отдельных частей тела по
определенной схеме: ко­нечности,
голова, лицо, шея, полость рта, грудная
клетка, живот. Осмотр должен быть
систематическим и полным, т.е. про­водиться
по определенному плану. Вначале производят
общий осмотр, а затем местный.

На практике
встречается множество грубых
диагностических ошибок, допущенных
только потому, что врачи ограничиваются
лишь общим осмотром или осмо­тром
какой-либо одной области.

При
осмотре необходимо соблюдать сле­дующие
условия:

1) Осмотр желательно проводить
при естественном дне­вном освещении,
так как искусственные источники освещения
могут изменять цветовую гамму, искажать
оттенки окраски кожи и слизистых
оболочек. Если осмотр производился при
искусственном освещении, то его следует
повторить при дне­вном освещении,
либо при лампах дневного света.

2) Освещение пациента должно
быть прямым и боковым. Для обеспечения
прямого освещения пациент находится
напро­тив его источника, а врач —
спиной к нему. При боковом осве­щении
пациент и врач стоят боком к источнику
света.

При прямом освещении четко
выявляются весь контур тела, его ча­сти
и цветовые оттенки на освещенной
поверхности.

Боковое освещение позволяет
лучше рассмотреть движения внутренних
органов, отражающиеся на поверхности
тела (например, дыха­тельные движения
грудной клетки, различные пульсации,
верхушечный толчок, перистальтические
движения желудка и ки­шечника).

3) В начале осмотра пациент
должен быть обнажен до по­яса. Осмотр
ниже пояса производится путем
последовательного обнажения тела
пациента. Туловище и грудную клетку
лучше осматривать в вертикальном
положении обследуемого; живот — в
вертикальном и горизонтальном положениях.

Отступление от этого правила допускается
лишь при низкой температуре во­здуха
в помещении, где производится обследование,
а также при негативном отношении пациента
к процедуре осмотра (на­пример,
стеснительность и т.п.).

Поэтому обязательно
надо учитывать пол и возраст пациента,
его отношение к осмотру, не забывая о
врачебной этике и проявляя необходимый
такт.

2.
Пальпация.

Пальпация
— один из основных клинических методов
непосредственного физиче­ского
исследования с помощью осязания,
температурного ощущения ощупывающими
пальцами, а также чувства объемности.

Научная электронная библиотека Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

• Поскольку доминирующее значение в исследовании органов брюшной полости занимает система пищеварения, описание этого раздела обычно начинают с данных осмотра ротовой полости, а затем переходят к результатам исследования живота.
• Полость рта
• Язык: величина (обычный, увеличенный), влажность (умеренная, сниженная, повышенная, саливация), выраженность сосочкового слоя (сосочки отчетливые, сглажены, умеренно выраженные), налет (распространенность, выраженность, цвет), наличие трещин, язвочек на языке, «географический язык», отпечатки зубов по краям языка, хантеровский глоссит.
• Десны: без особенностей, кровоточат, изъязвлены, гиперемированы.
• Зубы: здоровые, поражены кариесом, зубные протезы, цвет поверхности зубов.
• Мягкое и твердое небо: окраска (обычная, желтушная; бледное, гиперемированное), геморрагии, налеты.
• Миндалины: величина, цвет, разрыхленность, наличие налета, гнойных пробок, состояние лакун, крипт.
• Запах изо рта: обычный, уринозный, фруктовый (запах ацетона), гнилостный, зловонный.

С практической целью исследование живота целесообразно проводить в следующей последовательности: осмотр, перкуссия, аускультация, поверхностная (ориентировочная) пальпация, методическая глубокая скользящая пальпация по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско. Отдельно проводится исследование живота в горизонтальном и вертикальном положениях пациента.

1. Осмотр (inspectio):
2. ● форма живота (обычной конфигурации, отвислый, выпячен, втянут, «лягушачий»);
3. ● симметричность (обе половины симметричны, не симметричны, наличие локальных асимметрий, выпячиваний, втяжений);
4. ● пупок (выпячен, втянут, наличие грыжевых выпячиваний);
5. ● участие в акте дыхания (активно, пассивно участвует, не участвует);
6. ● кожные покровы (цвет, пигментации, характер растительности, рубцы, полосы беременности, сыпи, расширения сосудов: флебэктазии, телеангиоэктазии, «голова медузы», «сосудистые звездочки», грыжи, видимая перистальтика);
7. ● изменение формы живота в вертикальном положении.
8. Перкуссия (percussio)
9. Описываются результаты перкуссии живота лежа на спине, на боку и в вертикальном положении пациента характер перкуторного звука в различных участках живота (высокий, низкий, притупленный, тимпанический), свойства перкуторного звука в области фланков и его изменения в зависимости от перемены положения тела, особенности перкуторного звука над правой реберной дугой; определение свободной жидкости в брюшной полости методом поколачивания (симптом флюктуации), определение уровня жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента.
10. Аускультация (auscuItatio)
11. Описываются результаты выслушивания живота: наличие (отсутствие) кишечных шумов, их выраженность, характер, шум трения брюшины.
12. Поверхностная (ориентировочная) пальпация (paIpatio) живота

Степень напряжения мышц брюшной стенки (отчетливо выражена, снижена, локальная резистентность мышц).

Определение признаков раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) и перкуторной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя); определение грыжевых колец (локализация, величина, болезненность), поверхностно расположенных опухолей, болезненных участков. Обнаруженные изменения описываются соотносительно к топографическим областям живота.

Методическая глубокая скользящая пальпация живота по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско

Последовательно описываются свойства отрезков толстой кишки (сигмовидной, слепой, восходящий, нисходящий отделы и горизонтальная часть поперечно-ободочной кишки).

Следует отметить, что перед определением свойств горизонтального отрезка поперечно-ободочной кишки определяется положение нижней границы желудка (указать результаты определения границы при помощи четырех методов: пальпаторно, по шуму плеска, перкуторно, аускультативно). Затем отмечаются пальпаторные особенности большой кривизны желудка и привратника.

Далее оцениваются пальпаторные особенности нижнего края печени по окологрудинной и срединноключичной линиям справа (выступание из-под реберной дуги (в см), свойства прощупываемого края: мягкий, твердый, острый, закругленный, гладкий, бугристый, чувствительный, болезненный); симптомы Ортнера, Кера и др. Наличие болезненности при надавливании в области желчного пузыря, френикус-симптом, точки иррадиации желчного пузыря, а также данные пальпации (прощупываемость, форма, величина, подвижность, болезненность, консистенция) селезенки.

Написание этого раздела заканчивается изложением результатов исследования почек (в горизонтальном и вертикальном положениях больного) и мочевого пузыря.

При прощупываемости почек необходимо отметить форму, болезненность, подвижность, консистенцию пальпируемого края, симптом поколачивания (отрицательный, положительный, одно-, двусторонний); болезненность (имеется, отсутствует) при надавливании в надлобковой области.

Образец записи

При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены, на боковой поверхности языка отмечаются отпечатки зубов. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом серо-желтого цвета. Зубы целы, некоторые из них поражены кариесом.

Десны разрыхлены, легко кровоточат при надавливании на них пальцем через внешнюю сторону щеки; на внутренней поверхности десны в области правого клыка определяется эрозия размером 0,2×0,3 см. Мягкое и твердое небо розового цвета, без видимых налетов, пятен или изъявлений.

Миндалины гипертрофированы, разрыхлены, гнойные пробки не определяются.

Живот обычной формы и конфигурации, существенно не изменяющийся при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширения подкожных вен и капилляров не отмечено.

Визуально перистальтические волны не определяются. Кожа живота бледнорозового цвета, в эпигастральной области определяется гиперпигментированные пятна по типу мраморной пигментации (следы от частого применения грелок); растительность по женскому типу. В правой подвздошной области определяется рубец размерами 0,5×8 см (след от перенесенной операции – аппендэктомии).

Грыжевые выпячивания не определяются.

При поверхностной (ориентировочной) пальпации живот мягкий, безболезненный; опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательны.

При методической глубокой скользящей метод пальпации по методу В.П. Образцова – Н.Д.

Стражеско обнаружено: сигмовидная кишка прощупывается в левой повздошной области в виде гладкого, эластичного, на протяжении 12 см, умеренно болезненного, не урчащего цилиндра шириной 2–3 см, слегка смещаемого (на 2–3 см) в обе стороны; слепая кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно упругого и подвижного (на 2–3 см), чувствительного и слегка урчащего цилиндра шириной 3–4 см; конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, гладкого и умеренно урчащего; червеобразный отросток пальпировать не удалось; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2–3 см; нижняя граница желудка определена методами пальпации, перкуссии и аускультоперкуссии и / или аускультоаффрикции, расположена на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно болезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 3–4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа меняющейся упругости. Шум плеска (симптом Василенко) обнаружить не удалось.

При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, умеренно болезненный, на 1 см выступает из-под нижнего края правой реберной дуги по срединноключичной линии. Положительный симптом Ортнера. Определяется болезненность при пальпации в области анатомического расположения желчного пузыря. Обнаружен правосторонний френикус-симптом.

Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось.

Почки при исследовании в горизонтальном и вертикальном положениях пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется. Мочеточниковые точки не реагируют.

При перкуссии живота в гипогастральной области и в области флангов отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области – тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется.

При аускультации живота над областью кишечника отчетливо выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен. Шумы над аортой на уровне пупка не выслушиваются.

Аускультация, перкуссия и пальпация сердца

Пальпация области сердца позволяет определить свойства верхушечного толчка, выявить невидимые при осмотре сердечный толчок, ретростернальную, эпигастральную и другие патологические пульсации, определить симптомы систолического и диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья»).

Пальпация верхушечного толчкапроводится как бы в два этапа. Сначала ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину грудной клетки пациента таким образом, чтобы основание ладони доходило до левого края грудины и располагалось между IV — VI ребрами, а кончики пальцев доходили до средне-аксиллярной линии.

При таком ориентировочном исследовании ладонной поверхностью кисти хорошо ощущается участок грудной клетки, где лучше всего выражен верхушечный толчок. После этого кончики 2-3 согнутых пальцев правой руки устанавливают в то межреберье, где ощущалась ориентировочная пульсация и более точно характеризуют свойства верхушечного толчка.

Другой, более точный способ пальпации верхушечного толчка: ладонь правой руки располагается на грудине, а фаланги II, III и IV пальцев в IV, V и VI межреберьях, соответственно, (женщина отводит правой рукой левую молочную железу вверх и вправо).

Пальпация верхушечного толчка проводится от передней аксиллярной линии по указанным межреберьям к грудине. При нахождении верхушечного толчка фиксируют в его эпицентре палец, обозначая его локализацию.

Верхушечный толчок пальпируется примерно у половины здоровых людей, у остальных может не пальпироваться, если верхушка сердца приходится на ребро, при чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки, у лиц с хорошо развитой мускулатурой, при эмфиземе легких.

В сомнительных случаях пальпацию верхушечного толчка рекомендуется проводить в положении больного на левом боку (Б.С. Шкляр), при наклоне туловища вперед или при глубоком выдохе (В.Х. Василенко). Необходимо помнить, что в положении больного на левом боку верхушечный толчок смещается на 2-3 см влево, а в положении на правом боку — на 1-1,5 см вправо.

При пальпации верхушечного толчка определяют следующие его характеристики:

1. Л о к а л и з а ц и яопределяется относительно левой средне-ключичной линии и межреберья. В норме он пальпируется в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

В 10-20% случаев он может определяться в IV межреберье (при высоком стоянии диафрагмы, когда сердце смещается кверху и занимает более горизонтальное положение — асцит, ожирение, метеоризм, у гиперстеников).

При низком стоянии диафрагмы — эмфизема, висцероптоз, у астеников, сердце, наоборот, занимает более вертикальное положение, и верхушечный толчок может пальпироваться в VI межреберье.

Верхушечный толчок смещается влево при умеренной гипертрофии левого желудочка, при выраженной гипертрофии правого желудочка, а также при патологических процессах, вызывающих смещение средостения влево (гидро- или пневмоторакс справа, ателектаз левого легкого, опухоль средостения). Смещение его влево и вниз возникает при выраженной гипертрофии левого желудочка, кроме того, изменяются и другие его свойства. При dextrocardia верхушечный толчок пальпируется справа от грудины.

  Как снять холтер в домашних условиях

2. Ш и р и н а верхушечного толчка определяется площадью сотрясения грудной клетки, производимой верхушечным толчком.

В норме верхушечный толчок пальпируется в пределах одного межреберья и занимает 1-2 см площади по межреберью. Такой верхушечный толчок характеризуется как ограниченный.

Увеличение площади верхушечного толчка — разлитой— возникает при гипертрофии левого желудочка.

Уменьшение его площади возникает при ожирении, узких межреберьях, эмфиземе легких.

3. В ы с о т аверхушечного толчка оценивается по амплитуде колебаний мягких тканей под пальпирующим пальцем. Различают высокийинизкийверхушечный толчок.

В норме верхушечный толчок низкий и определяется как легкое постукивание.

Высота верхушечного толчка возрастает при физической нагрузке, лихорадке, тиреотоксикозе, волнении, гипертрофии левого желудочка.

4. С и л аверхушечного толчка оценивается тем давлением, которое оказывает верхушечный толчок на пальпирующие пальцы. Верхушечный толчок может быть неусиленным и усиленным (когда приходится прикладывать большую, чем в норме, силу для прекращения пульсации).

Усиление верхушечного толчка наблюдается при гипертрофии левого желудочка.

5. Р е з и с т е н т н о с т ь — пальпаторное ощущение плотности сердечной мышцы. Различают нерезистентный

ирезистентный (при получении пальпаторного ощущения плотности сердечной мышцы) верхушечный толчок.

При различных заболеваниях, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка, верхушечный толчок становится разлитым, высоким, усиленным, резистентным. Если верхушечный толчок при этом ритмично поднимается в виде купола, он называется еще куполообразным или «приподнимающим».

Изменения указанных свойств верхушечного толчка не всегда бывают такими однонаправленными. Ширина и высота верхушечного толчка не всегда соответствуют его силе. Так, при концентрической гипертрофии левого желудочка усиленный верхушечный толчок может быть и ограниченным. Напротив, при дилатационной кардиомиопатии верхушечный толчок может быть разлитым и ослабленным.

При слипчивом перикардите пальпируется отрицательный верхушечный толчок, т.е. в систолу происходит втяжение межреберного промежутка, а в диастолу — его выпячивание.

Заключение: верхушечный толчок пальпируется в V межреберьи на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии, ограниченный, низкий, средней силы.

Пальпация сердечного толчка.Ладонь правой руки кладется на область абсолютной сердечной тупости (IV-V межреберья слева от грудины), а концевые фаланги 2-4 пальцев находятся в третьем межреберье.

Колебание грудной клетки, синхронное с пульсом, ощущается при наличии сердечного толчка, является признаком патологии и свидетельствует о гипертрофии правого желудочка или смещении его вперед опухолью средостения.

• Кроме того, в этой области возможны и другие пальпаторные феномены:
• — систолическое дрожание у больных, страдающих дефектом межжелудочковой перегородки;
• — пальпаторный эквивалент шума трения перикарда в виде царапанья, усиливающегося при надавливании ладонью на грудную стенку и наклоне туловища вперед в положении сидя, обнаруживается при сухом перикардите.

Перкуссия

Перкуссия сердца более молодой метод физикального осмотра. Это постукивание и выслушивание звука от удара. Перкуссию, как физикальный метод предложил в середине 18 века австрийский врач Леопольд Ауенбруггер.

Его отец торговал вином и определял количество вина в бочке постукиванием по ней, молодого врача заинтересовал этот метод и он ввел его в медицинскую практику. Так из виноделия доисторический метод перешел в медицину. Со времен Ауенбруггера для перкуссии предлагали использовать различные вспомогательные инструменты.

Пластинки по которым ударяли, называли плессиметрами, пользовались всевозможными молоточками.

Инструменты для перкуссии

Сейчас для перкуссии у детей и у взрослых врачи пользуются пальцами. Для осуществления тишайшей перкуссии, которую используют для определения границы органов у детей, производят пальцами одной руки. При тишайшей перкуссии указательный палец соскальзывает со среднего и ударяет по грудной клетке.

Тихую и громкую перкуссию проводят пальцами обеих рук. Палец, по которому стучат, называют палец-плессиметр, ударяющий палец – палец-молоточек.

Техника проведения перкуссии

Сердце – полый мышечный орган, который со всех сторон окружен наполненными воздухом легкими. На фоне легких можно услышать более тупой звук от перкуссии сердца. Перкуторно определяют абсолютную и относительную сердечную тупость. Относительная сердечная тупость – звук от сердца, часть которого прикрыта легкими, абсолютная — сердце неприкрытое ничем.

Есть общие правила проведения перкуссии у детей и взрослых. Перкуссией определяют верхнюю, правую и левую границы сердца. Границу сердца внизу определить перкуссией невозможно, так как сердце находится на диафрагме, а затем и печени – органов, у которых перкуторный звук похож на сердечный.

Перкуссией обнаруживают границы сперва относительной, а затем абсолютной сердечной тупости. Границу определяют по наружному краю пальца-плессиметра. Всегда проводят выстукивание от звонкого к глухому, от громкого к тихому.

Перкуссией сперва определяют границы легкого и диафрагмы. У людей различного телосложения она отличается. От места, где ясный легочный звук переходит в глухой «бедренный» звук отсчитывают два ребра, и по линии, мысленно разделяющей ключицу на две равные части, начинают перкуторные движения.

Направление движения перкутирующих пальцев — снаружи кнутри. После определения границ двух сердечных тупостей справа, определяют границы сердца сверху в левой половине груди. Палец должен быть параллельно ребрам, движение выполняется сверху вниз.

Чтобы определить границу сердца слева, необходимо обнаружить толчок верхушки сердца, перкуторные движения по направлению к грудине.

После определения границ сердца проводят определение ширины сосудистого пучка средостения. В норме у взрослых и детей его границы не выходят за пределы грудины. Перкуссию проводят во втором межреберье справа и слева.

Перкуторные границы сердца у детей (норма)

Зачем проводят обследования сердца

Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается точность и доступность инструментальных методов диагностики, врачебный осмотр и первичное обследование не потеряли актуальности. Это связано с тем, что только при непосредственном контакте с пациентом можно установить признаки заболевания и выявить его стадию, факторы риска, влияющие на клиническую картину и развитие осложнений.

Целями обследования являются:

• изучение границ сердца и пучка сосудов,
• исследование пульсации сосудов,
• определение ритма сокращений,
• прослушивание сердечных тонов и шумов.

Рекомендуем прочитать статью об аускультации сердца. Из нее вы узнаете об общих правилах проведения, рекомендациях, проведении аускультации у детей, результатах.

А здесь подробнее о приобретенных пороках сердца.

Норма и отклонения в показаниях

Данные, которые получены в ходе физических методов диагностики, к которым относятся осмотр, пальпирование, перкуссия и прослушивание, должны оцениваться только врачом в комплексе с опросом и другими методами диагностики.

Перкуссия абсолютной тупости сердца

Сужение границ, как правило, не связано с патологиями сердца, оно бывает при эмфиземе, пневмотораксе и низком положении диафрагмы у худощавых пациентов. Расширены границы при таких заболеваниях:

Отклонения от нормы относительной тупости сердца

Если правая граница смещена вправо, то это свидетельство митрального или легочного стеноза, скопления жидкости или воздуха в грудной клетке.

Смещение левой линии ОТС чаще происходит в левую сторону при таких болезнях:

• аортальной недостаточности,
• несмыкании митрального клапана,
• декомпенсированном стенозе аорты,
• гипертонической болезни,
• острой ишемии миокарда,
• недостаточности кровообращения,
• высоком расположении диафрагмы из-за метеоризма, ожирения.

Аускультация взрослых и детей

Сердечные тоны прослушиваются при движении сосудистых стенок, клапанов, течения крови при сокращениях миокарда. Нормой считается прослушивание первого и второго тона.

Первый – это систолический тон. В него входят такие компоненты:

• клапанный – закрывание клапанов между предсердиями и желудочками;
• мышечный – сокращение сердечной мышцы желудочков;
• сосудистый – прохождение крови в крупные сосуды;
• предсердный – проталкивание крови в желудочки.

Второй тон диастолический, его слышно при смыкании клапанов аорты и легочной артерии и последующем течении крови по ним.

Третий тон бывает у подростков и пациентов с недостатком питания. Его вызывает движение желудочков в фазу их заполнения и диастолического расслабления. Четвертый тон также относится к диастолическим и слышен перед первым, при полном кровенаполнении камер сердца.

Усиление 1 тона связано с образованием полости внутри легкого при туберкулезе, пневмотораксе, а также митральном и трикуспидальном стенозе, тахикардии.

Второй тон становится приглушенным при несмыкании клапанов, так как отсутствует его клапанная часть, низком артериальном и легочном давлении. Усиление 2 тона бывает при артериальной гипертензии над аортой, а патология митрального клапана приводит к акценту 2 тона над легочным стволом.

Клиническое обследование здорового и больного пациента: осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация

1. Осмотр.

Осмотр — первый основной объективный физический метод клинического исследования, основанный на зрительном восприятии врача. Начинается он с первых мгнове­ний общения с пациентом, проводится одновременно с расспросом, пальпацией, перкуссией и аускультацией. Условно различают общий и местный осмотр.

При общем осмотре определяют состояние сознания, вы­ражение лица, положение, походку и осанку, общий вид, тело­сложение, состояние кожи и видимых слизистых оболочек, волосяного покрова и ногтей, подкожно-жировой клетчатки, опорно-двигательного аппарата.

Местный осмотр предполагает последовательный деталь­ный осмотр отдельных частей тела по определенной схеме: ко­нечности, голова, лицо, шея, полость рта, грудная клетка, живот. Осмотр должен быть систематическим и полным, т.е. про­водиться по определенному плану. Вначале производят общий осмотр, а затем местный.

На практике встречается множество грубых диагностических ошибок, допущенных только потому, что врачи ограничиваются лишь общим осмотром или осмо­тром какой-либо одной области.

При осмотре необходимо соблюдать сле­дующие условия:

1) Осмотр желательно проводить при естественном дне­вном освещении, так как искусственные источники освещения могут изменять цветовую гамму, искажать оттенки окраски кожи и слизистых оболочек. Если осмотр производился при искусственном освещении, то его следует повторить при дне­вном освещении, либо при лампах дневного света.

2) Освещение пациента должно быть прямым и боковым. Для обеспечения прямого освещения пациент находится напро­тив его источника, а врач — спиной к нему. При боковом осве­щении пациент и врач стоят боком к источнику света.

При прямом освещении четко выявляются весь контур тела, его ча­сти и цветовые оттенки на освещенной поверхности.

Боковое освещение позволяет лучше рассмотреть движения внутренних органов, отражающиеся на поверхности тела (например, дыха­тельные движения грудной клетки, различные пульсации, верхушечный толчок, перистальтические движения желудка и ки­шечника).

3) В начале осмотра пациент должен быть обнажен до по­яса. Осмотр ниже пояса производится путем последовательного обнажения тела пациента. Туловище и грудную клетку лучше осматривать в вертикальном положении обследуемого; живот — в вертикальном и горизонтальном положениях.

Отступление от этого правила допускается лишь при низкой температуре во­здуха в помещении, где производится обследование, а также при негативном отношении пациента к процедуре осмотра (на­пример, стеснительность и т.п.).

Поэтому обязательно надо учитывать пол и возраст пациента, его отношение к осмотру, не забывая о врачебной этике и проявляя необходимый такт.

2. Пальпация.

Пальпация — один из основных клинических методов непосредственного физиче­ского исследования с помощью осязания, температурного ощущения ощупывающими пальцами, а также чувства объемности.