Желудочковая экстрасистолия по типу бигемении: симптомы и лечение

Все причины развития проблемы делят на несколько групп. Экстрасистолии возникают под влиянием функциональных факторов в виде:

остеохондроза шейного отдела позвоночника;
вегето-сосудистой дистонии;
неврозов, стрессов.

Кроме психогенных причин развития патологии, выделяют химические и пищевые факторы. Болезнь беспокоит людей, злоупотребляющих спиртными напитками, курящих и употребляющих наркотические вещества, во время эмоциональных напряжений и в период менструаций.

Известны также органические причины экстрасистолии. В этом случае проблемы возникают при болезнях сердца. Внеочередные сокращения появляются при:

ишемических нарушениях в сердце;
кардиомиопатиях;
атеросклеротическом поражении сосудов;
инфаркте миокарда;
пороках врожденного или приобретенного характера.

Токсические экстрасистолы развиваются при повышенной выработке гормонов щитовидной железой, во время высокой температуры тела, в качестве побочного эффекта от определенных медикаментов.

Если в организме больше или меньше, чем должно быть таких микроэлементов, как калий, магний, натрий и кальций, то ритм сердца нарушается. Болезнь вызывается и чрезмерными физическими нагрузками.

Наличие желудочковых бимигений наблюдают, когда произошло отравление организма препаратами Наперстянки.

Частая желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии встречается у людей, болезни сердца которых лечат адреналином, Новокаинамидом, Хинидином и Новокаином. Проблема возникает при наркозе хлороформом и циклопропаном.

Возникновение подобных проблем наблюдается при электростимуляции сердца. Также экстрасистолия возникает:

если человек отравился фосфорорганическими веществами и интоксикация протекает в острой форме;
при нарушении обмена электролитов в сердечной мышце;
во время коронарографии и зондирования сердца;
впоследствии оперативных вмешательств на органе.

Эктопический очаг, посылающий неправильные импульсы, способен сформировать при самых незначительных изменениях в миокарде, усугубляющихся функциональными факторами.

Причины

Факторы развития не всегда имеют сердечное происхождение. Возможны экстракардиальные моменты, что налагает повышенные требования на квалификацию и опыт специалиста.

Примерный перечень:

Передозировка сердечными гликозидами. Как крайний случай. Возможно длительное употребление подобных препаратов. Они стимулируют сократимость миокарда искусственными путями, без учета запасов прочности органа. В определенный момент возможен сбой и возникновение эпизодов бигеминии. Это опасные медикаменты, назначаются они только врачом, небольшими курсами.
Применение эуфиллина, кортикостероидов в значительных дозировках или на постоянной основе. Аллоритмией по типу бигеминии в этом случае страдают в основном астматики, тяжелые аллергики, пациенты с гормональными патологиями.
Злоупотребление антипсихотиками, нормотимиками.
Воспалительные, инфекционные заболевания с выраженной интоксикацией и гипертермией. В такой ситуации явление временное. Основная форма — желудочковая бигеминия. Требуется дезинтоксикация, восстановление ритма, поддержание стабильности кардиальной деятельности. Риск осложнений зависит от тяжести инфекционной патологии. Главная опасность — остановка сердца.
Длительное применение гормональных препаратов. Этим «грешат» молодые женщины, употребляя противозачаточные таблетки (оральные контрацептивы). Обычно в ход идет все, что найдется в аптеке, без врачебных рекомендаций и соблюдения правил здравого смысла. Плата за такую самодеятельность высока. Одной отмены препаратов зачастую недостаточно. Начинаются органические трансформации. «Бонусом» идут стойкие нарушения гормонального фона, фертильности и общие проявления со стороны центральной нервной системы.
Проведенная в недавнем прошлом операция на сердце. Явление временное, но именно поэтому показано нахождение в условиях стационара хотя бы на протяжении недели. Затем необходимо регулярно «наведываться» к кардиологу для динамического контроля.
Инфаркт. Некроз мышечных структур сердца. Чем он закончится у конкретного пациента — сказать невозможно. Нужно смотреть. Бигеминия — наименее опасный вариант, поскольку он потенциально устраним и обратим.

Длительные занятия спортом, особенно профессиональным. Возникает кардиомиопатия, которая несет опасность уже после того, как человек оставит физическую активность. Возможна внезапная смерть или инфаркт.
Артериальная гипертензия 2-3 стадии и более тяжелые ее варианты со стойким повышением показателей тонометра. Вызывает нагрузку на кардиальные структуры. В молодые годы сопротивляемость организма негативным факторам подобного рода больше, с возрастом риски растут. Лечиться нужно своевременно, поскольку на фоне ГБ возникают органические трансформации тканей.
Воспалительные патологии сердца и сердечной сумки. Миокардит, перикардит. Имеют инфекционное, реже аутоиммунное происхождение. Лечатся срочно, в условиях профильного отделения больницы.

Кардиомиопатия. Любого типа: дилатационная врожденная, токсическая, алкогольная. Заключается в нарушении размеров сердца. В основном это гипертрофия мышечного слоя. Реже увеличение объемов камер.

Независимо от разновидности, суть одна и та же — снижение сократимости миокарда, ослабление гемодинамики, ишемия, полиорганная недостаточность, смерть от осложнений, а экстрасистолия по типу бигеминии — это часть клинической картины.

Генетические синдромы. Проявляются не только сердечными проблемами.
Повышение давления в легочной артерии (легочная гипертензия) и формирование специфических синдромов.

Замещение кардиомиоцитов клетками рубцовой ткани. Кардиосклероз возникает на фоне инфаркта, воспаления, ИБС, прочих деструктивных процессов.

Хроническая сердечная недостаточность.

Эндокринные проблемы (с щитовидной, поджелудочной железой или надпочечниками).

В подобной массе явлений разобраться непросто. Требуется комплексная диагностика. Начинается она с исключения собственно кардиальных состояний. Затем привлекаются прочие специалисты.

Желудочковый тип обуславливается сердечными проблемами. Абсолютным рекордсменом считается ИБС, несколько реже — артериальная гипертензия. На третьем месте — инфаркт.

Указанные состояния охватывают 85% всех представленных случаев. Если причина остается не выясненной, то говорят об идиопатической бигеминии.

Особенности патологии

Бигеминией называют вид экстрасистолии, который может возникать при патологических процессах или без каких-либо сбоев в организме. Нормальным считается, если на протяжении часа появляется не больше 30 внеочередных сокращений.

При частом нарушении ритма после каждого нормального сокращения возникает внеочередное. Такая аритмия бывает предсердной и желудочковой.

На протяжении суток наблюдается нерегулярность бимигений. С помощью электрокардиограммы в этом случае нельзя точно оценить продолжительность приступов.

Получить полную информацию о работе органа можно только при непрерывной записи электрической активности сердца на протяжении суток. Наибольшую опасность представляют желудочковые бимигении у детей.

Основная симптоматика

Часто аритмия такого характера протекает без заметных признаков и субъективных ощущений. Человек может почувствовать небольшой удар в области груди, ощущение остановки биения. Болезненностью такие симптомы не сопровождаются. Экстрасистолию по этому типу заболевания могут выявить случайно на осмотре по другому поводу, при проведении ЭКГ.

Те, кто впервые столкнулся с приступами аритмии, не всегда понимают своё состояние. Интервалы между сокращениями похожи на замирание сердца при падении с высоты. Особенно трудно таким пациентам в ночное время, когда усиливается чувство тревоги, боязнь смерти.

Наблюдаются такие симптомы:

невозможность вздохнуть глубоко;
чувство преходящей волны от груди к голове;
усиленное потоотделение;
обморочное состояние;
приступы тошноты;
чувство недостатка воздуха;
повышенная возбудимость;
бледность кожи;
«мушки», потемнение перед глазами;
общая слабость, усталость.

К основным проявлениям бигеминии могут присоединяться признаки другой хронической болезни.

Механизм развития патологии

При нормальном состоянии организма, кардиальные структуры сокращаются автономно. Это дает некоторый запас прочности телу для поддержания минимальной необходимой активности в экстренных случаях, когда сознание отключено или поврежден головной мозг.

За выработку электрического сигнала, который приводит в возбуждение мышечные структуры миокарда, отвечает так называемый синусовый узел. Он расположен в верхнем отделе органа.

Желудочки и предсердия не в норме только проводят импульс, сами его не создают. В случае с бигеминией, возникает патологическая активность в этих структурах. Как и следует из названия, на каждое нормальное сокращение приходится одно аномальное (экстрасистола).

Подобное чередование хорошо видно на ЭКГ, что делает диагностику даже на ранних стадиях относительно простой.

Говорить о тяжести и перспективах процесса по одному лишь фактору невозможно. Многое зависит от локализации аномалии (предсердные формы экстрасистолии почти никогда не несут опасности, чего не сказать о желудочковых). Также играет роль основное заболевание, общее состояние здоровья, момент обращения к врачу.

Как уже сказано, отклонение не бывает первичным. Оно вторично по отношению к кардиальным заболеваниям, реже внесердечным патологиям.

Каким именно — нужно смотреть в ходе диагностики. Обычно это врожденные и приобретенные пороки, гормональные сбои, вредные привычки, провоцирующие временные или постоянные перестройки в работе всего организма и др.

Желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии: симптомы, лечение и прогнозы

Характерные черты:

Преждевременное появление комплекса QRS (сам по себе он уже 0.12 сек.) и зубца P. На фоне желудочкового типа ситуация прямо противоположная.
Малая компенсаторная пауза при предсердной разновидности.

Возможные прочие отклонения. Оценку проводит врач функциональной диагностики. Повторная расшифровка и уточнение ложится на плечи уже лечащего специалиста.

Устойчивая бигеминия на ЭКГ хорошо видна, констатировать факт может даже начинающий кардиолог, без большого опыта практического ведения пациентов.

Симптомы

Экстрасистолия по типу бигеминии, в отличие от большинства нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, не выражается в стенокардических болях, ощущении сжатия в области сердца. Даже если боль возникает, то она носит кратковременный характер.

Бигеминия проявляется в таких симптомах:

головокружение;
усиленное потоотделение;
приступы тошноты;
бледность кожных покровов лица;
ощущение нехватки воздуха;
повышенная тревожность и эмоциональная возбудимость;
обморочные состояния;
тремор;
невозможность сделать глубокий вдох;
чувство кратковременной остановки сердца;
ощущение волны, проходящей от груди по направлению к шее или голове;
потемнение и мелькание мушек перед глазами;
вялость, усталость.

В отдельных случаях больной может вообще не ощущать каких-либо признаков отклонения.

Методы диагностики

Обычно человек обращается к врачу с жалобами на обмороки, замирание или толчки в сердце, чувство тяжести в шее. Это характерные проявления экстрасистолии по типу бигеминии.

Для уточнения диагноза назначается диагностическое обследование. Нарушение ритма отчётливо видно на кардиограмме. За нормальным сокращением сердца идёт дополнительное.

Выполняется обычное ЭКГ и с нагрузкой, чтобы выявить степень сердечной недостаточности.

Сердце обследуется полностью для выявления изменений в мышце. Для этого назначают ультразвуковое обследование, эхокардиографию для выявления участков формирования импульсов.

Проводят мониторинг по Холтеру, что помогает обнаружить причину возникновения аритмии такого вида. Рентген грудной клетки помогает выявить нарушения кровообращения.

По анализам мочи и крови устанавливается наличие воспаление, оценивается уровень гормонов щитовидной железы, надпочечников, холестерина и электролитов.

Для полного комплексного обследования пациент должен пройти осмотры узких специалистов (эндокринога, аритмолога, невролога, окулиста). Они должны исключить хронические нарушения в организме.

Общая характеристика и виды патологии

Бигеминией называют разновидность экстрасистолии, при которой за каждым правильным сокращением сердечной мышцы следует внеочередное. Исходя из этого, бигеминию можно описать как состояние, при котором сокращения желудочков или предсердий возникают не в тех путях проводящей системы, по которым при обычных условиях происходит посыл импульсов.

В норме экстрасистолы – преждевременные возбуждения сердца – составляют около 55 сокращений в час. О бигеминии речь идет в том случае, когда экстрасистолы чередуются с нормальными сокращениями сердечной мышцы через одно сокращение. Патологией такое состояние является, если оно в течение суток продолжается на протяжении нескольких часов подряд.

Наиболее опасно такое состояние в детском возрасте, поскольку оно нередко вызывает смерть.

В зависимости от локализации, различают две основные формы патологии:

Желудочковая, или вентрикулярная. Сигналы подаются желудочком сердца. Такая форма чаще наблюдается у лиц пожилого возраста.
Наджелудочковая, или предсердная. Сигнал в этом случае исходит от атриовентрикулярного узла, то есть наджелудочковой зоны. Такая форма патологии встречается достаточно редко.

Около 63% пациентов с предрасполагающими факторами страдают от желудочковой формы бигеминии, примерно 25% – от предсердной.

В зависимости от частоты, приступы патологии бывают единичными (до 5 сигналов в минуту) и множественными (при частоте более 5 импульсов в минуту).

Прогноз

Точные цифры не сможет привести даже ведущий врач. Примерно 12% пациентов с предсердной бигеминией в перспективе 10 лет без лечения страдают от осложнений летального или инвалидизирующего плана.

Желудочковая форма переносится и того тяжелее — 30-40% встречаются с фатальными последствиями. На фоне терапии прогнозы куда оптимистичнее.

Говорить что-либо конкретное можно после длительного наблюдения за пациентом, его реакцией на лечение и общими путями развития. Все вопросы стоит задать доктору.

Желудочковая бигеминия: что это такое и как лечить

Бигеминия является разновидностью аллоритмии, т.е. регулярного повторения экстрасистол. Различают также тригеминии и квадригеминии.

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) возникает из-за патологической волны возбуждения, которая исходит из проводящей системы желудочков.

Вообще ЖЭ считается очень распространенным видом нарушения ритма сердцебиения. Наверное, каждый из нас хотя бы раз в жизни ощущал ее. И еще больше ЖЭ происходит незаметно. За сутки сердце даже абсолютно здорового человека может совершить до 200 внеочередных желудочковых сокращений. И это нормально.

Главная опасность ЖЭ заключается в том, что они способны спровоцировать тяжелые нарушения ритма сердца, нередко заканчивающиеся смертельным исходом – желудочковую тахикардию (ЖТ), фибрилляцию желудочков (ФЖ).

Еще одно неприятное последствие экстрасистолии – развитие так называемой аритмогенной кардиомиопатии. При этой патологии происходит расширение камер сердца, ухудшается способность миокарда к нормальному перекачиванию крови, а также увеличивается вероятность образования тромбов.

Причин возникновения ЖЭ огромное множество. По происхождению все экстрасистолии можно разделить на 2 большие группы: функциональные и органические.

Функциональные (внесердечные) ЖЭ развиваются у людей, не имеющих заболевания сердца, по следующим причинам:

любая физическая нагрузка;
чихание;
внезапный испуг или длительный эмоциональный стресс;
табакокурение;
использование наркотических веществ – кокаина, амфетамина;
чрезмерное употребление кофе и кофеинсодержащих напитков («Кока-колы», «энергетиков»);
инфекции, сопровождающиеся повышением температуры тела;
патологии эндокринной системы – например, избыточная продукция гормонов щитовидной железы (гипертиреоз) или коры надпочечников (болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома);
применение тех или иных лекарственных средств;
различные травмы и повреждения грудной клетки.

Органические (сердечные) ЖЭ обнаруживаются у людей, страдающих кардиологическими заболеваниями (ИБС, артериальная гипертензия, хроническая недостаточность миокарда, ревматизм, миокардиты, пороки сердца и т.д.).

У людей с болезнями сердца экстрасистолии развиваются намного чаще, протекают гораздо тяжелее и с большей вероятностью вызывают ЖТ и ФЖ.

Клинические признаки желудочковых экстрасистолий

Чаще всего желудочковые бигеминии, как и обычные экстрасистолы, особенно кратковременные, в небольших количествах, протекают бессимптомно.

Если же они возникают постоянно, то может появиться ощущение «замирания», «перекатывания», перебоев в работе сердца. Иногда наблюдается незначительное головокружение, легкая тошнота.

У некоторых моих пациентов бигеминия сопровождается чувством тревоги, страха.

У пациентов с кардиологическими патологиями симптоматика более тяжелая. У них темнеет в глазах, голова кружится намного сильнее, появляется выраженное ощущение дурноты, рвота, боль в области сердца, чувство нехватки воздуха.

Возможны обморочные состояния. Это связано с тем, что регулярно повторяющиеся внеочередные сокращения приводят к ухудшению перекачивания крови сердечной мышцей.

Вследствие этого возникает недостаточность кровообращения сердца, головного мозга, а также остальных органов.

Признаки бигеминии на ЭКГ

Желудочковая бигеминия имеет следующие электрокардиографические признаки:

преждевременное появление широкого и деформированного комплекса QRS;
компенсаторная пауза, следующая за комплексом, в виде прямой линии (обычно она длиннее, чем при наджелудочковых экстрасистолах);
отсутствие зубца P;
направление сегмента ST в сторону, противоположную комплексу QRS.

Если все комплексы QRS имеют одинаковую форму, это означает, что патологические импульсы возникают в одном источнике. Такие ЖЭ называются монотопными и считаются самыми доброкачественными.

Если же комплексы QRS разные, значит, импульсы происходят из нескольких очагов. В таком случае ЖЭ носят название «политопные». Они более опасны в плане вероятности неблагоприятных последствий.

Также отдельно выделяют раннюю ЖЭ. Это когда преждевременно возникающий комплекс наслаивается на зубец Т предыдущего (нормального) комплекса. Появление ранних экстрасистол считается очень неблагоприятным признаком.

Именно ранние экстрасистолы наиболее часто вызывают пароксизм ЖТ и фибрилляцию желудочков.

Для точного подсчета количества экстрасистол, произошедших за сутки, а также для выявления возможных других аритмий я назначаю холтеровское мониторирование ЭКГ.

Есть ли особенности в симптомах

Как уже было сказано, желудочковые экстрасистолы по типу бигеминии не имеют каких-либо отличий в симптомах от обычных экстрасистол. Все определяется частотой их возникновения, количеством источников патологической волны возбуждения и наличием кардиологических заболеваний.

Хочу рассказать об одном клиническом случае. Ко мне на прием обратился мужчина 56 лет. Примерно месяц назад его стали беспокоить внезапные ощущения перебоев в работе сердца, головокружения, потемнения в глазах. Страдает артериальной гипертензией.

Для снижения давления принимает Лизиноприл, но не постоянно. При осмотре пациента я выявил нерегулярность пульса, повышение АД до 150/90 мм рт.ст. Я назначил холтеровское мониторирование ЭКГ.

Результат: частая желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии, эпизоды пароксизмальной ЖТ.

На эхокардиографии (Эхо-КГ) обнаружена гипертрофия левых отделов сердца. Расширения камер, клапанных пороков, нарушений сократительной способности миокарда не отмечено. Назначена лекарственная терапия: Лизиноприл 10 мг в сутки, Бисопролол 5 мг в сутки.

Несмотря на медикаментозное лечение, желудочковые бигеминии и обусловленная ими клиническая картина сохранялась. В связи с этим было принято решение о проведении радиочастотной абляции. После выполнения операции состояние пациента значительно улучшилось.

Исчезли симптомы, беспокоящие больного. Нормализовалась кардиограмма.

Лечение

Прежде чем приступить к разбору методов терапии, хочу заострить внимание на том, что специальное лечение желудочковой экстрасистолии по типу бигеминии требуется только при частом возникновении внеочередных сокращений миокарда, выраженной симптоматике или при ухудшении течения основного кардиологического заболевания.
Главная цель лечения ЖЭ – предупреждение опасных для жизни нарушений ритма и аритмогенной кардиомиопатии.
При выборе лекарственного препарата я ориентируюсь на то, есть ли органическая патология сердца у больного, или нет.
Пациентам без кардиологических заболеваний я назначаю антиаритмические средства I класса – Пропафенон, Новокаинамид, Флекаинид.

У больных с сердечными патологиями эти препараты вместо лечебного эффекта могут оказать проаритмогенное действие, т.е., наоборот, спровоцировать тяжелые нарушения ритма.

Поэтому для них я применяю бета-адреноблокаторы (Метопролол, Бисопролол), а при противопоказаниях к ним — Амиодарон.

Так как Амиодарон обладает токсичным действием на щитовидную железу, при его назначении я рекомендую пациентам регулярно сдавать кровь на гормоны щитовидки (ТТГ и свободный Т4).

Если, несмотря на медикаментозную терапию, желудочковые экстрасистолы не прекращаются, и человек продолжает себя плохо чувствовать, ему проводится хирургическая операция – радиочастотная абляция.

Суть абляции заключается в следующем – после предварительного местного обезболивания пациенту прокалывают бедренную артерию, через которую вводят специальный катетер.

Под контролем рентгена добираются до сердца. Затем подают несколько слабых электрических импульсов, чтобы точно определить источник возбуждения, вызывающего экстрасистолы.

Обнаруженный очаг аритмии разрушают высокочастотным током.

Если у пациента уже имелись неоднократные эпизоды ЖТ и ФЖ, то лучшим способом для их последующего предотвращения является установка специального устройства – кардиовертера-дефибриллятора. В случае возникновения жизнеугрожающей аритмии он подает в сердце электрический разряд, благодаря чему восстанавливается нормальный ритм сокращений миокарда.

Важную роль в лечении желудочковой бигеминии играет устранение причинных явлений. Поэтому я настоятельно рекомендую своим пациентам избегать всевозможных факторов, которые могут спровоцировать возникновение экстрасистол. Это подразумевает отказ от вредных привычек (особенно от курения), уменьшение потребляемого кофе и кофеинсодержащих напитков, максимально возможное избегание стресса.

Людям без кардиологических патологий, у которых на ЭКГ была обнаружена частая бигеминия сердца, стоит обследоваться на предмет различных заболеваний – эндокринных болезней, железодефицитной анемии, хронических инфекций и т.д.

Научная электронная библиотека Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Аритмии сердца обнаруживаются у 70–75 % больных с инсультом [129, 172]. Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмы фибрилляции предсердий (ПФП) являются наиболее частыми симптомами ЦКС [50].

Сдвиги в работе гуморальных систем при острой ишемии мозга приводят к изменениям адренергического аппарата и усилению перекисного окисления липидов мембран кардиомиоцитов.

Это вызывает уменьшение плотности и аффинности бета-адренергических рецепторов кардиомиоцитов, увеличение катехоламинов в миокарде, что приводит к морфофункциональным нарушениям мембран клеток с развитием разнообразных аритмий [49, 235].

При ХМ после перенесенного ИИ регистрируются следующие нарушения ритма сердца: наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭС) в патологическом количестве с эпизодами аллоритмии– у 76 %, пароксизмы наджелудочковой тахикардии (НЖТ) – у 10,3 %, ПФП – у 24 %, желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) в патологическом количестве – у 18 %, нарушения проводимости – у 10,3 % [66]. На увеличение наджелудочковых и желудочковых аритмий в острейшем периоде ИИ указывает и Е.С. Трунова [138]. Выявление этих форм аритмий должно особо учитываться при ведении больных даже с легкой и средней тяжестью инсульта [102].

Данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о функциональной межполушарной асимметрии мозга [236, 249, 250]. Характер нарушений сердечной деятельности при ИИ связан с локализацией процесса в головном мозге.

В настоящее время установлено, что некоторые отделы головного мозга участвуют в регуляции сердечной деятельности. Большинство авторов считает, что левое полушарие головного мозга в большей степени влияет на сердечную деятельность, чем правое [238, 239, 263].

Причина тому – наличие большого количества связей левого полушария с ретикулярной формацией мозгового ствола и другими отделами центральной нервной системы (ЦНС), посредством которых и происходит влияние на сердечную деятельность.

Другие авторы считают, что нарушения сердечного ритма наиболее часто встречаются при правополушарном поражении [28, 146, 171, 231]. Этот вопрос остается недостаточно изученным.

Обнаружена взаимосвязь между правополушарным инсультом и суправентрикулярной аритмией, а также между левополушарным инсультом и желудочковыми нарушениями ритма [215]. Основное влияние на сердечно-сосудистую автономную регуляцию оказывают кора островка, амигдалярная область, латеральные ядра гипоталамуса [226, 239].

При локализации очага ИИ в бульбарном отделе мозгового ствола и в области четверохолмия могут иметь место самые различные расстройства ритма и их сочетания: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, фибрилляция предсердий (ФП), экстрасистолия [260, 261].

При поражении продолговатого, среднего мозга и моста сочетанные кардиальные нарушения имеют место чаще и протекают тяжелее, чем при других локализациях инсульта [3].

Нарушение сердечной деятельности больше выражено при локализации ишемического размягчения в стволе головного мозга [18].

Нарушения ритма сердца и инсульт взаимосвязаны. В группах больных с кардиальной патологией чаще регистрируются тяжелые инсульты [132].

Нарушения ритма сердца могут быть самостоятельным фактором редукции мозгового кровотока и приводить к дополнительному ухудшению церебральной гемодинамики, а также усугублять течение сопутствующей патологии сердца у больных с ИИ [50, 144, 172, 254]. Частая НЖЭС вызывает редукцию мозгового кровотока на 7 %, ЖЭС – на 12 %, а желудочковая пароксизмальная тахикардия– на 40–75 % [186].

Кроме прочего, желудочковые аритмии и транзиторная ишемия миокарда у больных с атеросклерозом коронарных артерий могут приводить к декомпенсации сердечной деятельности вплоть до развития острого инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти [35].

Продолжительные наджелудочковые пароксизмальные тахикардии, устойчивые эпизоды пароксизмальной ФП приводят к значительной редукции ударного объема левого желудочка с последующим ухудшением церебральной гемодинамики [77, 107]. Описан клинический случай, когда преходящий синдром слабости синусового узла, обусловленный острым ИИ, явился причиной неврологического ухудшения [72].

Наличие ФП увеличивает вероятность смерти или повторного инсульта в 2,6 раза [95]. ФП у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) – важный фактор риска мозгового инсульта [270].

ФП у больных с ИИ встречается в 18–48 % случаев [251].

У 10–15 % таких больных, не имевших острого нарушения мозгового кровообращения, при компьютерной томографии обнаруживаются клинически бессимптомные очаговые поражения мозга – «немые» инфаркты [91].

1.3.1. Нарушения ритма сердца в острейшем периоде инсульта

В проведенном исследовании оценивалась распространенность и количество аритмий за сутки. Наджелудочковые экстрасистолы и желудочковые экстрасистолы в количестве более 720 за сутки расценивали как частые.

Градации ЖЭС оценивали по классификации P. Lown и M. Wolf (1971) [43].

Циркадный тип ЭС определяли, разделив количество ЭС на основании большей (> 70 %) представленности в различные периоды суток на дневной, ночной и смешанный типы [113, 275].

Качественный анализ аритмий пациентов, включенных в исследование показал, что НЖЭС более 100 в сутки регистрировалась с одинаковой частотой в ОГ и ГК – в 39,81 и 39,74 % случаев соответственно, что было в 11,95 выше (P < 0,001), чем в ГЗК. Частые НЖЭС встречались в 3,07 раза чаще (Р < 0,05) в ОГ в сравнении с ГК (15,74 % против 5,13 %) (табл. 1.3.1.1). В ГЗК частой экстрасистолии не было.

Выявляемость наджелудочковой бигеминии, парных НЖЭС в ОГ была незначительно выше, чем в ГК и существенно выше, чем в ГЗК.

Выявлена высокая распространенность неустойчивой наджелудочковой тахикардии в ОГ, незначительно чаще, чем в ГК (50 % случаев против 39,74 %) и в 1,87 раза чаще (Р < 0,02), чем в ГЗК.

Пароксизмы фибрилляции предсердий наблюдались у 3 (2,78 %) больных ОГ, 6 (7,69 %) – ГК и не встречались в ГЗК.

Кроме качественной и количественной характеристик, важен и хронотип ЭС. Впервые Т. Yanaga et. al. [274] отметили различие в клиническом течении экстрасистолии, в зависимости от циркадного типа аритмии.

Более благоприятным является дневной тип, а наибольшая толерантность к проводимой антиаритмической терапии отмечается у больных со смешанным циркадным типом.

В нашем исследовании при анализе циркадного профиля наджелудочковых ЭС прослеживалась тенденция преимущественно в ОГ к снижению распространенности благоприятного дневного и увеличение неблагоприятного ночного и смешанного типов в сравнении с ГЗК.

Частые ЖЭС регистрировались в ОГ в 3,62 раза чаще (P < 0,05), чем в ГК (в 9,26 % случаев против 2,56 %). В ГЗК частых ЖЭС не было.

ЖЭС высоких градаций в целом встречались в ОГ и ГК примерно одинаково часто – в 62,96 и 62,82 % случаев, превышая таковые показатели ГЗК в 1,89 раза (P < 0,005).

Однако, некоторые ЖЭС высоких градаций в ОГ регистрировались чаще, чем в ГК: ЖЭС 3-х и более морфологий – в 1,84 раза (Р < 0,05) (25,92 % против 14,10), ранние – в 1,78 раза (P < 0,02) (34,26 % против 19,23).

Прослеживалась тенденция к увеличению распространенности коротких эпизодов ЖТ в ОГ (в 10,19 % случаев против 2,56) (P < 0,1).

Известно, что классификация P. Lown и M. Wolf основывалась на оценке желудочковых аритмий у больных с острой коронарной недостаточностью. Для оценки желудочковых аритмий для больных с другой сердечно-сосудистой патологией или без нее эта классификация была модифицирована Ryan N. и Kenna W.Mc. В измененной классификации ранние экстрасистолы не относились к высоким градациям.

Применив эту модифицированную классификацию в нашем исследовании, мы получили ту же частоту ЖА высоких градаций как в ОГ, так и в ГК – 63 % и 62,8 % соответственно, так как ранние ЖЭС в нашем исследовании не встречались изолированно, а всегда имело место их сочетание с другими ЖА высоких градаций.

Таблица 1.3.1.1

Выявляемость аритмий (n, %)

Вид аритмии	ОГ (n = 108)	ГК (n = 78)	ГЗК (n = 30)
1	2	3	4
Наджелудочковые аритмии
НЖЭС	107 (99,07 ٪)	77 (98,72 ٪)	29 (96,67 ٪)
Более 100 в сутки	43 (39,81 ٪)	31 (39,74 ٪)	1 (3,33 ٪) P1 < 0,001 P2 < 0,001
Более 30 в час	28 (25,93 ٪)	19 (24,36 ٪)	0
Частые (более 720 в сутки)	17 (15,74 ٪)	4 (5,13 ٪) P1 < 0,05	0
Бигеминия	22 (20,37 ٪)	13 (16,57 ٪)	0
Парные	70 (64,81 ٪)	50 (64,10 ٪)	12 (40 ٪) P1 < 0,02 P2 < 0,05
1	2	3	4
НЖТ	54 (50 ٪)	31 (39,74 ٪)	8 (26,67 ٪) P1 < 0,02
ПФП	3 (2,78 ٪)	6 (7,69 ٪)	0
Циркадные типы НЖЭС
Дневной	46 (43,0 ٪)	35 (45,4 ٪)	17 (58,6 ٪)
Ночной	6 (5,6 ٪)	4 (5,2 ٪)	1 (3,4 ٪)
Смешанный	55 (51,4 ٪)	28 (49,4 ٪)	11 (38 ٪)
Желудочковые аритмии
ЖЭС	88 (81,48 ٪)	64 (82,05 ٪)	24 (80 ٪)
Более 100 в сутки	17 (15,74 ٪)	12 (15,38 ٪)	0
Более 720 в сутки	10 (9,26 ٪)	2 (2,56 ٪) P1 < 0,05	0
Высоких градаций в целом	68 (62,96 ٪)	49 (62,82 ٪)	10 (33,33 ٪) P1 < 0,005 P2 < 0,005
III A (полиморфные)	61 (56,48 ٪)	43 (55,13 ٪)	9 (30 ٪) P1 < 0,01 P2 < 0,02
3-х и более морфологий	28 (25,92 ٪)	11 (14,10 ٪) P1 < 0,05	3 (10 ٪) P1 < 0,02
III В (бигеминия)	7 (6,48 ٪)	4 (5,13 ٪)	0
IV A (парные	16 (14,81 ٪)	11 (14,10 ٪)	2 (6,67 ٪)
IV В (групповые или ЖТ)	11 (10,19 ٪)	2 (2,56 ٪) P1 < 0,1	0
V (ранние ЖЭС)	37 (34,26 ٪)	15 (19,23 ٪) P1 < 0,02	4 (13,33 ٪) P1 < 0,01
Циркадные типы ЖЭС
Дневной	35 (39,8 ٪)	36 (56,3 ٪) P1 < 0,05	16 (66,7 ٪) P1 < 0,01
Ночной	8 (9,1 ٪)	9 (14,1 ٪)	4 (16,7 ٪)
Смешанный	45 (51,1 ٪)	19 (29,6 ٪) P1 < 0,005	4 (20,8 ٪) P1 < 0,001

Примечание. Достоверность различий в сравнении: Р1 – с ОГ, Р2 – с ГК. НЖТ – наджелудочковая тахикардия; ПФП – пароксизмы фибрилляции предсердий.

При изучении суточного профиля ЖЭС в ОГ выявлено преобладание неблагоприятного смешанного циркадного типа – у 45 (51,1 %) над дневным – у 35 (39,8 %), тогда как в ГК преобладал благоприятный дневной тип – у 36 (56,3 %). В ОГ благоприятный дневной тип встречался в 1,42 раза реже (P < 0,05), а неблагоприятный смешанный существенно чаще – в 1,73 раза (P < 0,005) , чем в ГК.

При сравнении хронотипов ЖЭС пациентов ОГ с ГЗК разница была более существенной: дневной циркадный тип встречался в 1,68 раза реже (P < 0,01), а смешанный – в 2,46 раза чаще (P < 0,001). Существенной разницы хронотипов ЖЭС в ГК и ГЗК не было, отмечалась лишь небольшая тенденция к уменьшению пациентов с дневным циркадным типом и увеличению со смешанным в ГК.

При количественном анализе аритмий выявлено незначительное увеличение почти всех наджелудочковых аритмий в ОГ в сравнении с ГК: количество НЖЭС – в 1,70 раза, НЖТ – в 1,56 раза и ПФП – в 7,60 раза (табл. 1.3.1.2). Данные аритмии в ОГ и ГК было существенно выше, чем в ГЗК.

Количество всех видов желудочковых аритмий в ОГ превышало таковые в ГК, однако разница была статистически незначимой, за исключением ранних экстрасистол. Среднее количество ЖЭС в ОГ составило 435,52 ± 180,33 (от 0 до 16837), что было в 2,18 раза больше, чем в ГК. Максимальное количество ЖЭС в час составило 43,57 ± 16,48 (от 0 до 1450), что было в 2,02 раза больше таковых в ГК.

Среднее количество всех ЖЭС высоких градаций превышало таковые ГК: среднее число морфологий – в 1,11 раза и составило 1,77 ± 0,13 (от 1 до 6 морфологий), ЭС типа бигеминии – в 7,83 раза и составили 122,22 ± 120,14 (от 0 до 12976), парные – в 5,09 раза и составили 4,48 ± 2,87 (от 0 до 300), однако достоверно превышало только количество ранних ЖЭС – в 21,79 раза (P < 0,05) (28,55 ± 13,59 против 1,31 ± 0,66) (от 0 до 1541).
Отмечались тенденции увеличения количества и продолжительности эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии в ОГ в сравнении с ГК соответственно в 8,08 (P < 0,1) и 7,14 (P < 0,1) раза и составили 0,21 ± 0,11 (от 0 до 10) и 0,55 ± 0,29 (от 0 до 25) cек.
Количество почти всех видов ЖА в ОГ и ГК превышали та- ковые в ГЗК.

Таким образом, в острейшем периоде ишемического инсульта увеличивается распространенность частых (более 720 в сутки) НЖЭС и ЖЭС, полиморфных и ранних ЖЭС, появляется тенденция к увеличению распространенности и количества эпизодов неустойчивой ЖТ. Ухудшается хронотип ЖЭС: уменьшается распространенность нормального дневного типа и увеличивается распространенность неблагоприятного смешанного типа.

Таблица 1.3.1.2

Количество аритмий (М ± m)

Вид аритмии	ОГ (n = 108)	ГК (n = 78)	(ГЗК) (n = 30)
Наджелудочковые аритмии
НЖЭСза сутки:	629,83 ± 176,14	369,60 ± 144,58	24,63 ± 6,23 P1