Что такое трикуспидальный клапан и какие функции он выполняет

Главной мышцей человеческого организма является сердце. Это сложно устроенный механизм, составными частями которого служат клапаны. В правой половине находится трикуспидальный клапан. Он разделяет предсердие и желудочек.

Когда в его работе происходит сбой, ток крови в этой части мышцы нарушается. В результате возникает опасное для жизни человека состояние. В медицинской практике оно также известно под названием «недостаточность трикуспидального клапана».

В сегодняшней статье будут рассмотрены основные причины, симптомы и методы лечения этого заболевания.

Сердце человека представляет собой мышечный орган. Его полость разделена на 2 предсердия и 2 желудочка. Сообщение между этими структурами происходит через клапаны. Они отвечают за ток крови в одном направлении.

сердца камеры соединяются через трикуспидальный клапан. Он состоит из следующих анатомических образований:

• три створки (септальная, передняя и задняя);
• сухожильный ход;
• сосочковые мышцы;
• фиброзное кольцо.

Во время сокращения одного предсердия трикуспидальный клапан открывается. Постепенно кровь наполняет желудочек. После этого миокард начинает попеременно сжиматься, при этом створки клапана под сильным давлением захлопываются.

Такой отлаженный механизм препятствует обратному забросу (регургитации) крови. Под действием определенных факторов иногда его работа дает сбой. В таком случае говорят, что испытывает трикуспидальный клапан недостаточность.

Однако выполнять свои функции полноценно он уже не может.

При этой патологии кровь из правого желудочка возвращается в предсердие. Незначительное увеличение объемов жидкости практически не отражается на функционировании главной мышцы организма. При выраженной недостаточности камеры сердца подвергаются деформации, в них резко меняются показатели давления. Оно может увеличиваться до 8 раз по сравнению с природными значениями.

Краткое описание болезни

Трикуспидальная недостаточность — это порок сердца, который развивается по причине неполноценного смыкания клапанных створок, обратного заброса крови из правого желудочка в предсердие.

На фоне постоянной регургитации диастолический объем и давление в этой структуре сердца увеличиваются. Это влечет за собой гипертрофию и дилатацию ее стенок.

В результате нарушения работы компенсаторных механизмов у больного развиваются застойные явления в организме.

Трикуспидальная недостаточность часто сопровождается другими врожденными пороками сердца. Например, открытым овальным окном или дефектом межпредсердной перегородки.

Основные причины и формы патологии

Недостаточность трикуспидального клапана имеет всегда разное течение. Для постановки точного диагноза сначала необходимо определить форму патологического процесса. С этой целью в медицинской практике используются различные критерии: период возникновения, локализация поврежденного участка клапана, выраженность регургитации.

В зависимости от времени развития, рассматриваемое заболевание бывает двух видов. Как правило, во всех случаях оно не является приобретенным, а возникает после воспалительного процесса.

Врожденный порок диагностируется крайне редко и развивается еще в утробе. На его появление влияет действие отрицательных факторов на организм беременной.

Это может быть радиация, инфекционная болезнь или рентгенологическое облучение.

Исходя из того, в какой части поврежден трикуспидальный клапан, недостаточность может быть двух форм. Органический вариант сопровождается физиологическим изменением створок.

Они постепенно деформируются, покрываются налетом. При функциональной форме недуга клапан не смыкается полностью.

Развитие приобретенной органической трикуспидальной недостаточности происходит под влиянием следующих причин:

1. Ревматизм — воспаление, распространяющееся на системы внутренних органов.
2. Карциноидный синдром — повреждения различных органов, обусловленные небольшой кишечной опухолью. Патогенные элементы из новообразования попадают в кровь и начинают атаковать эндокард. Затем они проникают в легочные сосуды.
3. Инфекционный эндокардит — воспалительное поражение оболочки сердца.
4. Митральная комиссуротомия. Это операция, которая используется при лечении стеноза.

Приобретенная функциональная (относительная) недостаточность трикуспидального клапана развивается по причине повреждения сосочковых мышц или расширения фиброзного кольца. В первом случае представленные структуры отвечают за поддержание двигательной способности клапанов. При инфаркте миокарда сосочковые мышцы повреждаются. Это приводит к нарушению функциональности трикуспидального клапана.

Патологии фиброзного кольца могут вызвать различные расстройства. К их числу следует отнести миокардит, разрывы хорд, опухоли и новообразования, препятствующие вытеканию крови из желудочка.

Этапы развития недостаточности

Исходя из выраженности процесса регургитации, в течении заболевания принято выделять несколько стадий:

• Степень 1. Обратный ток крови сохраняет минимальные значения, не сопровождается расстройством гемодинамики.
• Степень 2. На этом этапе патология сопровождается продвижением обратной струи крови на расстояние, которое не превышает 2 см.
• Степень 3. Ток крови продвигается в предсердие на расстояние более 2 см от поверхности клапана.
• Степень 4. В момент регургитации кровь проникает в верхнюю зону предсердия, проходя по всей камере.

О том, какими симптомами сопровождается каждый из этапов развития болезни, будет рассказано чуть ниже.

Признаки недостаточности трикуспидального клапана

На начальном этапе порок сердца практически себя не проявляет. Иногда после физической нагрузки больные отмечают появление сильной пульсации вен на шее.

Обнаружить патологический процесс можно только при помощи допплерографии. Обычная ЭКГ не показывает существенных изменений в работе сердца.

Недостаточность трикуспидального клапана 2 степени сопровождается нарастанием объема обратного тока крови. Правожелудочковое расстройство приводит к увеличению сердца в размерах. В результате клиническая картина дополняется следующими симптомами:

• упадок сил, снижение физической и умственной активности;
• учащенное мочеиспускание в ночное время суток;
• выраженная отечность нижних конечностей;
• одышка;
• чувство тяжести под ребрами;
• диспепсические расстройства.

При выслушивании сердца определяются пансистолические шумы и мерцательная аритмия.

В результате прогрессирования патологии увеличивается количество проявляемых симптомов. Игнорировать их возникновение не рекомендуется. Лучше на начальном этапе развития недуга обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Недостаточность трикуспидального клапана 1-2 степени еще можно вылечить медикаментозно. Переход недуга на следующий этап всегда требует хирургического вмешательства. Даже после проведения операции не исключено возникновение осложнений.

Особенности заболевания у детей

Новорожденные малыши с выраженной регургитацией и наличием сопутствующих сердечных патологий подвержены стремительному развитию правожелудочковой недостаточности. Очень часто она заканчивается летальным исходом.

Приобретенная форма недуга развивается на фоне осложнений других болезней. Чаще всего речь идет об инфекции стрептококка, которая влечет за собой ревматическое поражение.

Среди других причин недостаточности в детском возрасте можно выделить:

• острую форму гипертензии;
• болезни миокарда;
• травматические повреждения;
• злокачественные новообразования.

На начальном этапе недостаточность трикуспидального клапана у детей рассматривается в качестве анатомической особенности. Первая степень патологического процесса не требует лечения. С возрастом заболевание обычно проходит самостоятельно.

Недостаточность митрального и трикуспидального клапана

Очень часто нарушение работы клапана с правой стороны сочетается с дисфункцией структур левой половины. В этой области основная нагрузка приходится на так называемый митральный клапан. Симптомы расстройства суммируются.

Сочетание таких нарушений негативно отражается на работе правого желудочка, что осложняется возникновением легочной гипертензии.

Пациентам с диагнозом «недостаточность митрального и трикуспидального клапана 1 степени» рекомендуется оперативное вмешательство.

Методы диагностики

Раннее выявление заболевания играет непосредственную роль в успешности лечения, а также влияет на продолжительность жизни пациента. Поскольку недостаточность трикуспидального клапана 1 степени протекает практически бессимптомно, патологию обнаруживают только после ее перехода на следующий этап развития.

Диагностика начинается с опроса больного, изучения его анамнеза и физикального осмотра. Задавая различные вопросы пациенту, врач определяет клиническую картину, время появления первых симптомов.

Ему также необходимо знать, какие заболевания предшествовали недостаточности. При внешнем осмотре обычно выявляется цианоз кожных покровов и отечность, а при выслушивании — нарушение сердечного ритма.

В рамках диагностики обязательно назначается несколько лабораторных тестов. Среди них наибольшей информативностью характеризуются анализ крови и исследование иммунологического статуса пациента. По результатам лабораторных тестов можно судить о наличии воспалительных процессов в организме, параллельно протекающих недугах.

Для уточнения диагноза доктор может использовать аппаратные методы обследования. К ним следует отнести:

1. ЭКГ. Проводится с целью выявления увеличения объемов предсердия.
2. Фонокардиограмма. Демонстрирует наличие систолических шумов.
3. Спиральная КТ. Предоставляет информативное изображение главной мышцы организма.
4. Рентгенограмма. Дает представление о размерах сердца, выявляет застойные явления.
5. Коронокардиография. Используется перед оперативным вмешательством и позволяет оценить кровоток.
6. ЭхоКГ. Показывает деформацию створок, присутствие на них новых образований.

На основании результатов полного обследования врач получает представление о том, в каком состоянии находится трикуспидальный клапан.

Недостаточность этой структуры хорошо поддается лечению только на начальном этапе развития. Более подробно варианты терапии при этом заболевании будут рассмотрены далее.

Принципы лечения

Недостаточность трикуспидального клапана 1 степени не требует проведения терапии. Если заболевание переходит на следующий этап развития, пациенту назначается лечение. Оно может быть как медикаментозным, так и оперативным. К помощи последнего прибегают в особо серьезных случаях, когда применение таблеток и уколов не дает результата.

На весь период лечения больной должен придерживаться следующих правил:

1. Полностью отказаться от курения.
2. Избегать переохлаждений и стрессовых ситуаций.
3. Соблюдать диету для снижения нагрузки на сердце.
4. Уменьшить интенсивность и количество физических нагрузок.

Соблюдение перечисленных рекомендаций повышает эффективность проводимой терапии, а также является своеобразной профилактикой развития осложнений.

Медикаментозное лечение

Умеренная недостаточность трикуспидального клапана не считается показанием для оперативного вмешательства. В этом случае лечение проводится с помощью лекарственных препаратов. Стандартная схема терапии предполагает использование следующих медикаментов:

1. Мочегонные («Бритомар», «Гидрохлортиазид»). Устраняют застойные явления в организме, ускоряют процесс выведения жидкости.
2. Препараты калия («Панангин», «Аспаркам»). Помогают организму не накапливать лишнюю жидкость.
3. Венозные дилататоры («Корватон», «Нитросорбид»). Уменьшают нагрузку на сердце посредством депонирования крови.
4. Антикоагулянты («Варфарекс», «Варфарин»).
5. Сердечные гликозиды («Дигоксин», «Коргликон»). Помогают в борьбе с аритмией.
6. Бета-адреноблокаторы («Дилтиазем», «Карведилол»). Уменьшают частоту сокращений левого желудочка.

Схема приема и дозировка препаратов определяются в индивидуальном порядке с учетом тяжести заболевания.

Оперативное вмешательство

Недостаточность трикуспидального клапана 3 степени считается основным показанием для хирургического вмешательства. Также операция рекомендуется пациентам при серьезных деформациях створок или выраженных сбоях в их работе.

При сохранности клапанного аппарата применяют аннулопластику. Во время операции врач накладывает П-образные швы на поврежденный участок.

Если вмешательство оказалось неэффективным, присутствуют явные структурные изменения, больному ставят искусственный капан. После вживления протеза требуется антикоагулянтная терапия. При имплантации биологического протеза она носит кратковременный характер.

Если он изготовлен из медицинских сплавов, лечение недостаточности трикуспидального клапана занимает чуть больше времени.

Возможные осложнения и прогноз на выздоровление

Отсутствие своевременного лечения может привести к прогрессированию недуга. Патологический процесс в этом случае затрагивает уже не только трикуспидальный клапан.

Недостаточность постепенно приводит к тому, что организм начинает искать новые компенсаторные механизмы. Таким образом он пытается справиться с имеющимися нарушениями.

В зависимости от запущенности болезни возможно появление следующих расстройств:

• пневмония;
• увеличение размеров печени, цирроз;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• асцит.

Если верить статистике, перечисленные осложнения развиваются в 90% случаев.

Что касается прогноза на выздоровление, то он зависит исключительно от степени развития недуга. Недостаточность трикуспидального клапана 2 степени хорошо поддается медикаментозному лечению, а вероятность возникновения осложнений практически равна нулю.

При третьей степени патологического процесса пятилетняя выживаемость насчитывает примерно 60-70%. Такие цифры характерны для пациентов, которые уже перенесли хирургическое вмешательство.

При декомпенсированных формах недостаточности, сопровождающихся хроническими легочными болезнями, прогноз неутешителен.

Пластика трикуспидального клапана

Трикуспидальный клапан – это подвижная перегородка между правым желудочком сердца и правым предсердием. Клапан участвует в кровообращении, через него кровь поступает из одного отдела сердца в другое. Нарушения в этой части приводит к перегрузке правой стороны сердца, провоцирует сбой кровообращения, ухудшает качество жизни больного, даже угрожает смертью. Эффективным способом лечения является пластика клапана, во время которой восстанавливается его структура и подвижность.

Описание процедуры

Сердце разделено на камеры, кровь между ними циркулирует через клапаны. Всего в сердце четыре клапана, и сбой в работе хотя бы одного наносит сильный урон здоровью.

Трехстворчатый или трикуспидальный состоит из трех створок, которые открываются и закрываются во время сердцебиения. Когда створки раскрываются, кровь проходит через них и поступает из правого желудочка в правое предсердие.

Створки плотно закрываются, чтобы предотвратить отток крови обратно.

Если клапан раскрывается не полностью, это называют стенозом. В таком случае кровоток нарушается, перегружается желудочек. Если же створки закрываются не полностью, это называют трикуспидальной недостаточностью.

Пластика трехстворчатого клапана предназначена для того, чтобы восстановить его функцию.

Это достаточно сложное хирургическое вмешательство, которое проводят всегда под общим наркозом, чаще всего с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК). В зависимости от проблемы (стеноз или недостаточность), выбирают подходящую тактику.

При стенозе створки могут срастаться или утолщаться, во время операции их вручную разделяют, подшивают в нужных местах. Если диагностирована недостаточность – накладывают швы по окружности клапана, чтобы восстановить затвор.

В результате таких действий нормальная циркуляция крови восстанавливается, снижается нагрузка на сердце.

Часто для эффективного лечения в момент операции устанавливают специальные кольца и полукольца.

Эти конструкции могут быть искусственными или биологическими, последние предпочтительнее, так как легче воспринимаются организмом и не требуют пожизненного приема лекарств.

Кольца вшиваются по периметру клапанного аппарата, они восстанавливают нужный просвет и обеспечивают нормальное смыкание створок.

При этом такая реконструкция обеспечивает длительный результат, так как не дает повторно расшириться фиброзному кольцу. Также пластика трикуспидального клапана может подразумевать полное иссечение его створок и замену на имплантат. К таким мерам прибегают, когда реабилитировать родные створки невозможно.

Когда показана пластика

Такие манипуляции проводят в двух случаях: когда створки плохо раскрываются и когда они не смыкаются до конца. Произойти это может вследствие приобретенных болезней или врожденных аномалий. Врожденные патологии трехстворчатого клапана встречаются очень редко. Обычно, нарушения клапанного аппарата вызваны приобретенными недугами:

• травмы сердца;
• инфекционные болезни;
• системная красная волчанка;
• ревматизм сердечной мышцы;
• карциноидный синдром.

Стеноз и недостаточность в трехстворчатой перегородке очень редко бывают самостоятельными болезнями. Как правило, это последствия других патологий. Нарушения в работе митрального клапана, расположенного в левой части сердца, оказывают нагрузку на правую сторону.

В результате правое предсердие и желудочек не справляются с нагрузкой, деформируется клапан. Нарушения в работе клапанного аппарата в первое время может никак себя проявлять, но со временем больной ощущает:

• сильное сердцебиение;
• одышку;
• отеки нижних конечностей;
• боли в груди;
• вздутие живота;
• слабость, частую усталость.

Также сбои в данной области сопровождаются увеличением яремных вен. Даже сам пациент может различить набухшие вены на шее. Кожа становиться землисто-желтого оттенка, так как печень часто тоже страдает из-за нарушенного кровообращения.

Периодически может наступать тошнота, отрыжка, тяжесть в животе. Необходимость в пластике устанавливается только после тщательного обследования и уточнения диагноза.

Подготовка к пластике клапана

Первой мерой подготовки пациента является диагностика. Для уточнения диагноза назначают УЗИ грудной клетки, ЭКГ, анализы крови и мочи. В некоторых современных клиниках сердце обследуют на компьютерном томографе. Ангиография сосудов сердца и или КТ в деталях показывают сердечную мышцу и кровообращение в нем, во время исследований рентгенолог может точно установить трикуспидальный стеноз или недостаточность. После анализов больной проходит консультацию у кардиохирурга, невропатолога, терапевта.

Если нарушения клапана сопровождаются дополнительными проблемами с сердцем, перед операцией от них стараются избавиться. Так, например, при аритмии сначала нормализуют сердечный ритм. Если клиническая картина осложняется сердечной недостаточностью, прописывают диету с исключением натрия.

Всем больным за несколько дней до процедуры показана диета, нужно отказаться от соли, слишком жирного, острого, пить меньше воды. За 8 часов до пластики нельзя есть. В рамках подготовки пациента лечащий доктор объясняет своему подопечному, как делают пластику трехстворчатого клапана. Важно, чтобы оперируемый не волновался, не перегружал сердце и нервную систему.

Если есть опасения или страхи, об этом стоит поговорить со своим доктором.

Проведение операции

Реконструкция клапанного аппарата происходит в условиях стационара, в операционной. Больному перед этим проводят премедикацию: вводят внутривенно седативные и снотворные вещества. На протяжении всего процесса за состоянием больного будут следить ассистенты с помощью подключенной аппаратуры. Когда наступит сон, хирургическая бригада приступает к манипуляциям.

1. В груди хирург делает надрез. Если пробираться к сердцу будут через межреберье, разрезать кости грудины не придется. В большинстве случаев врач вскрывает грудную клетку, затем послойно добирается к клапану.
2. Сердце принудительно останавливают, подключают аппарат искусственного кровообращения. Во время процесса этот аппарат будет насыщать кровь кислородом и придавать ей нужную температуру, пока сердце «отключено».
3. Затем действия хирурга будут зависеть от самой патологии. Для восстановления просвета створки могут рассечь и подшить, чаще всего накладывают швы по окружности клапана. Техник наложения швов несколько, при умеренной дилатации обычно накладывают швы де Вега. Если исправляется закрытие клапана чаще всего вшивают кольца, полукольца или ленту. Вживление таких конструкций называется «аннулопластика». Если восстановить функции трехстворчатого клапана невозможно, его створки удаляют, на их место помещают протез.
4. Перед тем, как отключить АИК, врач проверяет работу оперированного или протезированного клапана. Недочеты исправляются, аппарат искусственного кровообращения отключают.
5. Место разрезов зашивается послойно, наружные швы обрабатываются стерилизующими средствами. Затем накладывают плотную повязку.
6. Состояние больного еще раз оценивается, и его переводят в реанимационный блок. Когда пройдет действие наркоза пациента помещают в блок интенсивной терапии.

После операции больной остается под наблюдением докторов еще неделю. Это нужно для того, чтобы контролировать результаты пластики, и предотвратить осложнения. В первые дни показан постельный режим, умеренное питье, диета. После итоговой проверки пациента выписывают домой.

Послеоперационный период

Во время выписки доктор дает своему подопечному указания по питанию и образу жизни, назначает дату следующего осмотра. В постоперационном периоде нужно соблюдать прописанную диету, в которой будут исключены:

• жирное;
• жареное;
• слишком острое и соленое.

При восстановлении очень неблагоприятно сказываются стрессы, поэтому важно обеспечить спокойный и размеренный темп жизни. При необходимости лечащий врач может прописать препараты для поддержания нервной системы, если подопечный чересчур чувствительный.

Алкоголь в первый месяц после реконструкции клапана полностью исключается. Также важно отказаться от курения. Посещения доктора будут проходить планово, в первое время назначают осмотры каждый месяц, если нет жалоб.

Внепланово посетить врача стоит в таких случаях:

• кровотечения из раны, отеки, зуд в этой части;
• постоянная боль в груди (может быть в первое время);
• беспричинная лихорадка;
• частые головокружения и тошнота.

Во время приема кардиолог будет прослушивать сердцебиение, ритм дыхания, измерять давление. Также периодически показана диагностика: УЗИ, ЭКГ, анализы. Это нужно для того, чтобы отслеживать процесс реабилитации.

Физические нагрузки должны быть умеренны, рекомендуется чаще гулять на свежем воздухе, шаг должным быть неспешным.

Когда можно будет вернуться к полноценной активности, скажет врач. Также для поддержания работы сердца и всего организма прописывают медикаментозное лечение. Если вживлялся биологический протез, в первые три месяца показаны антикоагулянты. Если вшивали искусственный протез, антикоагулянты показаны пожизненно.

Результаты пластики

Симптомы стеноза или трикуспидальной недостаточности проходят сразу после операции. В первые 1-2 месяца после нее состояние пациента будет постепенно улучшаться, если манипуляции прошли без осложнений. Среди негативных последствий могут быть:

• кровотечения;
• инфаркт;
• образование тромбов и закупорка сосудов;
• расстройства зрения, аппетита, сна (является нормой, проходит в течение месяца);
• инфицирование;
• гемолитическая анемия.

Для предотвращения таких последствий назначаются плановые и внеплановые осмотры. В большинстве случаев прогноз для пластики трикуспидального клапана положительный, работа сердца восстанавливается, больной возвращается к привычному образу жизни.

Осложняет послеоперационный период прием антикоагулянтов, которые снижают свертываемость крови. Биологические имплантаты не требуют постоянного приема антикоагулянтов, но срок действия таких протезов ограничивается. Наблюдения за пациентами показывают, что биологический имплантат служит в среднем 9-10 лет.

Механические аналоги отличаются долгим сроком службы, они сохраняют работу сердца на протяжении 20-25 лет. Но в течение всего этого времени нужно принимать препараты, снижающие свертываемость крови.

Когда срок службы имплантата пройдет, его заменяют на следующий. Если во время пластики накладывались обычные швы, реоперирование может и не потребуется.

Однако выживаемость пациентов в долгосрочной перспективе выше при вживлении колец, чем при обычной шовной методике.

Где делают пластику трикуспидального клапана

Реконструкцию трехстворчатого клапана проводят в крупных областных центрах. Подобные услуги предоставляют специализированные медицинские центры, кардиохирургические отделения клиник и госпиталей. Цена на такую процедуру составляет в среднем 3000-3500 долларов.

Стоимость может быть и выше, она зависит от репутации клиники, квалификации хирургической бригады, сложности и степени патологии.

При выборе клиники лучше отдать предпочтение проверенным медикам, почитать отзывы клиентов, узнать опыт работы медперсонала, особенно хирурга.

Пластика трехстворчатого клапана – сложная процедура, призванная улучшить жизнь пациенту. Часто такие манипуляции нужны для спасения больного.

Операция позволяет восстановить работу сердца, избавиться от сужения клапана или его недостаточности. При протезировании снижается риск сердечных приступов.

Соблюдение всех рекомендаций доктора обеспечат скорое выздоровление и возвращение к полноценной жизни.

Трикуспидальный клапан – оперативные вмешательства

• Трикуспидальный клапан (трёхстворчатый клапан) — клапан между правым предсердием и правым желудочком сердца, представлен тремя полулунными соединительнотканными пластинками, которые предотвращают, во время систолы правого желудочка, регургитацию (обратный ток) крови в правое предсердие.
• Пороки трёхстворчатого (трикуспидального) клапана могут быть врождёнными, а могут быть приобретёнными в течение жизни.
• В их число входит:
• Трикуспидальный стеноз – сужение правого атриовентрикулярного отверстия, препятствующее нормальному кровотоку в правый желудочек из правого предсердия;
• Недостаточность трикуспидального клапана, то есть нарушение способности клапана предупреждать регургитацию (обратный заброс) крови в правое предсердие из правого желудочка.
• Когда имеют место лёгкие формы заболевания, возможна сугубо медикаментозная терапия, однако при тяжёлом трикуспидальном стенозе либо недостаточности трёхстворчатого клапана для восстановления его функции требуется оперативное вмешательство: реконструкция или протезирование – в зависимости от ситуации и запущенности процесса.

На практике довольно часто встречается относительная недостаточность трикуспидального клапана, сопровождающаяся расширением полости правого желудочка на фоне какой-либо другой патологии (например, при стенозе митрального клапана или при лёгочном сердце вследствие хронического заболевания лёгких). Параллельно с дилатацией данной камеры сердца расширяется и фиброзное кольцо трёхстворчатого клапана, что приводит к неполному смыканию его створок.

1. В таких ситуациях устранение первопричины и уменьшение объёма правого желудочка постепенно нивелируют эту относительную недостаточность трикуспидального клапана.
2. Если речь идёт об органическом поражении клапана, нарушается функция правого желудочка и развивается недостаточность кровообращения по большому кругу, появляется пастозность, а затем отёки на нижних конечностях, увеличивается в размерах печень, кроме того, на шее определяется венозный пульс и во время систолы пульсирует печень.
3. Операции на трикуспидальном (трёхстворчатом) клапане
4. Операции на трикуспидальном (трёхстворчатом) клапане выполняют, как правило, с применением аппарата искусственного кровообращения.
5. Вариант хирургического вмешательства зависит от анатомических причин, которые лежат в основе патологии.
6. В случаях, когда недостаточность трикуспидального клапана вызвана расширением соединительных комиссур, производят аннулопластику (мобилизацию клапанного кольца) посредством наложения на область расширенных комиссур П-образных швов.
7. Если имеет место расширение всего атриовентрикулярного фиброзного кольца, осуществляют полукружную аннулопластику, используя кисетный шов.

Такого же результата можно достичь при проведении аннулопластики с установкой полулунного опорного кольца, которое подшивается к фиброзному кольцу атриовентрикулярного отверстия отдельными П-образными швами.

Хорошие функциональные результаты обеспечивает шовная аннулопластика с бикуспидализацией трёхстворчатого клапана. Технически она заключается в наложении на фиброзное кольцо в районе прикрепления задней створки всё тех же П-образных швов, но с тефлоновыми прокладками.

Другой вариант хирургического лечения стеноза и недостаточности трикуспидального клапана, актуальный в более тяжёлых случаях, сопряжённых с серьёзной органической патологией клапана – это иссечение сразу всех трёх его створок и имплантация на его место искусственного протеза. Эта манипуляция не так сложна, как аналогичные процедуры с другими сердечными клапанами так как, трикуспидальный (трёхстворчатый) клапан имеет более поверхностное расположение, а это значит, что к нему легче обеспечить доступ во время операции.

Операции на трёхстворчатом клапане

Хирургия клапанов сердца ¦ Операции на трёхстворчатом клапане

Пороки трёхстворчатого (трикуспидального) клапана могут быть врождёнными, а могут приобретёнными в течение жизни.

В их число входит трикуспидальный стеноз (сужение правого атриовентрикулярного отверстия, препятствующее нормальному кровотоку в правый желудочек из правого предсердия) и недостаточность, то есть нарушение способности клапана предупреждать регургитацию (обратный заброс) крови в правое предсердие из правого желудочка.

В тех случаях, когда имеют место лёгкие формы заболевания, возможна сугубо медикаментозная терапия, однако при тяжёлом трикуспидальном стенозе либо недостаточности трёхстворчатого клапана для восстановления его функции требуется оперативное вмешательство: реконструкция или протезирование – в зависимости от ситуации и запущенности процесса.

На практике довольно часто встречается относительная недостаточность трикуспидального клапана, сопровождающаяся расширением полости правого желудочка на фоне какой-либо другой патологии (например, при стенозе митрального клапана или при лёгочном сердце вследствие хронического заболевания лёгких). Параллельно с дилатацией данной камеры сердца расширяется и фиброзное кольцо трёхстворчатого клапана, что приводит к неполному смыканию его створок.

В подобных ситуациях устранение первопричины и уменьшение объёма правого желудочка постепенно нивелируют эту относительную недостаточность трикуспидального клапана.

Если же речь идёт о его органическом поражении, нарушается функция правого желудочка и развивается недостаточность кровообращения по большому кругу, появляется пастозность, а затем отёки на нижних конечностях, увеличивается в размерах печень, кроме того, на шее определяется венозный пульс и во время систолы пульсирует печень.

Операции на трёхстворчатом клапане выполняют, как правило, с применением аппарата искусственного кровообращения. Вариант хирургического вмешательства зависит от анатомических причин, которые лежат в основе патологии.

Так, в тех случаях, когда недостаточность трикуспидального клапана вызвана расширением соединительных комиссур, производят аннулопластику (мобилизацию клапанного кольца) посредством наложения на область расширенных комиссур П-образных швов.

Если же имеет место расширение всего атриовентрикулярного фиброзного кольца, осуществляют полукружную аннулопластику, используя кисетный шов.

Такого же результата можно достичь при проведении аннулопластики с установкой полулунного опорного кольца, которое подшивается к фиброзному кольцу атриовентрикулярного отверстия отдельными П-образными швами.

Хорошие функциональные результаты обеспечивает шовная аннулопластика с бикуспидализацией трёхстворчатого клапана.

Технически она заключается в наложении на фиброзное кольцо в районе прикрепления задней створки всё тех же П-образных швов, но с тефлоновыми прокладками.

Другим вариантом хирургического лечения стеноза и недостаточности трикуспидального клапана, актуальным в более тяжёлых случаях, сопряжённых с серьёзной органической патологией клапана, является иссечение сразу всех трёх его створок и имплантация на его место искусственного протеза. Данная манипуляция не так сложна, как аналогичные процедуры с другими сердечными клапанами ввиду того, что трёхстворчатый клапан имеет более поверхностное расположение, а это значит, что к нему легче обеспечить доступ во время операции.

(495) 506-61-01 – где лучше оперировать клапаны сердца

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Тяжелая трикуспидальная патология: стоит-ли оперировать?

Тяжелая изолированная патология трикуспидального клапана редко встречается и редко лечится хирургически. Это малоизученная серая зона. Иногда при кажущейся значимости нарушения функции клапана польза оперативного лечения неочевидна. Дальше я немного углублюсь в эту тему через результаты нового исследования и личный опыт.

При внешней схожести атриовентрикулярных клапанов патофизиология их поражения отличается. На видео ниже представлен случай тяжелой трикуспидальной недостаточности. В таких случаях в систолу и диастолу кровоток через трикуспидальный клапан ламинарный. Иными словами, объем регургитации настолько большой, что его физические характеристики идентичны физиологическому диастолическому кровотоку.

Такое нарушение невозможно представить себе для митрального клапана. Левый желудочек в систолу создает значительно большее давление, чем правый.

Если бы митральный клапан в систолу оставался бы так же открыт, как трикуспидальный в представленном случае, то в левом предсердии давление было бы близким системному артериальному.

То же было бы в легочных капиллярах, что неизбежно привело бы к отеку легких и смерти.

Есть два принципиально разных патофизиологических варианта трикуспидальной недостаточности:

• без легочной гипертензии
• с легочной гипертензией

Второй вариант довольно часто встречается. Он возникает при легочной гипертензии любого генеза. Клинически второй вариант намного хуже первого.

Строго говоря, без легочной гипертензии человек может довольно долго жить вообще без трикуспидального клапана. Например, при инфекционном эндокардите этот клапан можно удалить с тем, чтобы его протезировать через несколько месяцев, за которые можно справиться с инфекцией. Такое возможно, если легочной гипертензии нет.

Перегрузка правого желудочка (давлением или объемом) может привести к его дилатации и дилатации трикуспидального кольца, а дальше к выраженной трикуспидальной недостаточности. Я видел такое при неконтролируемой длительной тахи-форме фибрилляции предсердий, когда развивался значительный системный застой.

В таких случаях левый желудочек может быть нормального размера с хорошей сократимостью, а вот предсердия и правый желудочек значительно дилатированы на фоне легочной гипертензии и тяжелой трикуспидальной недостаточности.

В такой ситуации при качественном контроле ЧСС и волемии (отеков быть не должно) правые отделы сердца и выраженность трикуспидальной недостаточности могут за несколько месяцев значительно уменьшиться.

Я видел таких пациентов: кахектичный цианотичный пациент с асцитом (терминальный на первый взгляд) через год может иметь абсолютно здоровый вид и при условии качественного лечения может прожить намного дольше, чем кажется на первый взгляд.

При отсутствии легочной гипертензии и при исключении инфекционного эндокардита изолированное поражение трикуспидального клапана — редкость. К выраженной трикуспидальной недостаточности может привести удар в грудную клетку с разрывом сухожильных хорд клапана.

Трикуспидальный стеноз развивается при ревматизме и только в сочетании с поражением митрального клапана. Поскольку давление в правых полостях сердца намного ниже, чем в левых, дегенеративные значимые поражения правосердечных клапанов почти не встречаются.

Очень распространена трикуспидальная недостаточность на фоне легочной гипертензии различной этиологии.

В соответствии с рекомендациями ACC/AHA 2014 селективная хирургия трикуспидального клапана однозначно рекомендована (класс I, «конечно, надо!») при тяжелом изолированном симптомном трикуспидальном стенозе (встречается крайне редко).

Так же хирургия трикуспидального клапана может быть полезна (класс рекомендаций IIa, «лучше сделать, наверное») при тяжелой симптомной трикуспидальной недостаточности, которая не отвечает на медикаментозную терапию (если постараться, то, скорее всего, на терапию ответит).

Так же изолированная хирургия трикуспиального клапана может обсуждаться (класс рекомендаций IIb, «вообще-то не желательно, но если очень хочется…») при бессимптомной или малосимптомной тяжелой трикуспидальной недостаточности и умеренной/тяжелой дилатации и/или систолической дисфункции правого желудочка.

Интересно, что хирургическое лечение изолированного поражения трикуспидального клапана проводится реже, чем могло бы проводиться. Возможно потому, что часто это плохо заканчивается.

В конце 2017 года были опубликованы результаты большого обсервационного исследования. Оценили частоту и исходы оперативного лечения изолированной патологии трикуспидального клапана на протяжении десятилетнего периода в США.

Из исследования исключили пациентов с врожденными пороками, инфекционным эндокардитом, необходимостью коррекции патологии других клапанов. В то же время в исследование вошли пациенты с легочной гипертензией и не исключались пациенты с ИБС и с сердечной недостаточностью.

То есть наблюдались пациенты и с легочной гипертензией, и без нее.

Оказалось, что оперативное лечение изолированной патологии трикуспидального клапана проводится намного реже, чем можно было бы ожидать.

Также интересно, что внутригоспитальная смертность в разы превышает смертность при хирургии левосердечных клапанов (при пластике ТК — 5,9%, при протезировании механическим протезом — 13,6%, биопротезом — 9,1%; смертность при изолированной хирургии митрального или аортального клапана 2-3%). Причем эта смертность в течение десятилетнего периода достоверно не изменилась.

Медиана наступления смерти приходилась на 14-й день госпитализации, а ее вероятность увеличивалась при наличии коагулопатии, терминальной почечной недостаточности, гипертензии, возрасте более 60 лет, протезировании трикуспидального клапана (не пластике).

Источник: Zack CJ, Fender EA, Chandrashekar P, Reddy YNV, Bennett CE, Stulak JM, Miller 

VM, Nishimura RA. National Trends and Outcomes in Isolated Tricuspid Valve

Surgery. J Am Coll Cardiol. 2017 Dec 19;70(24):2953-2960. doi:

10.1016/j.jacc.2017.10.039. PubMed PMID: 29241483.

Подводя итоги:

• Даже тяжелая трикуспидальная недостаточность может эффективно лечиться, главным образом диуретиками, что может приводить к регрессии дилатации правого желудочка и тяжести трикуспидальной недостаточности.
• Изолированная хирургия трикуспидального клапана проводится редко и сопровождается высокой смертностью.

Я пишу о кардиологической диагностике. Для себя я рассматриваю прогнозирование течения болезни у пациента важной частью диагноза. Представление о прогнозе позволяет ответить на два важных вопроса:

• Что будет, если пациента не лечить?
• Что будет, если пациента лечить?

Если ответ на первый вопрос будет давать более радужную перспективу, чем ответ на второй, то лечить не стоит.