Лечение стенокардии препаратами: дозы таблеток и стандарты медикаментозной терапии

РКНПК МЗ РФ, Москва

Современная кардиология по праву считается одной из наиболее динамично развивающихся медицинских специальностей.

Стремительное развитие доказательной медицины наряду с многочисленными разработками новых медикаментозных средств и способов инвазивных вмешательств приводит к тому, что рекомендации по диагностике и лечению сердечно–сосудистых заболеваний регулярно пополняются новыми данными.

При этом новые способы выявления и коррекции сердечно–сосудистых заболеваний подвергаются жесткому «отбору» посредством строгих клинических испытаний с большим количеством участников и тщательным статистическим анализом. И лишь убедительно доказавшие свою эффективность диагностические и лечебные вмешательства рекомендуются к повсеместному применению.

Стенокардия, как форма ишемической болезни сердца (ИБС), издавна считается одной из основных кардиологических проблем. Безусловно, это связано в первую очередь и с большой распространенностью этого заболевания, и с высоким риском развития инфаркта миокарда (ИМ) и других неблагоприятных последствий.

В нашей стране, как и во многих других странах, ИБС и ее последствия – основная причина смертности. За последние 10–15 лет в тактике ведения больного со стенокардией изменилось многое. За рамками этого обзора остаются проблемы лечения нестабильной и вазоспастической форм стенокардии.

Основное внимание будет уделено новым данным, касающимся медикаментозного лечения стабильной стенокардии – одной из наиболее «ресурсоемких» областей современной кардиологии.

Цель лечения стенокардии

Лечение стабильной стенокардии преследует две цели. Первая – это профилактика развития ИМ и смерти и, соответственно, увеличение продолжительности жизни. Вторая – уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии (в идеале их полное устранение), что обеспечивает улучшение качества жизни.

С точки зрения пациента, последняя цель часто имеет известное преимущество, поскольку субъективно воспринимается, как более актуальная.

Однако наибольшим приоритетом обладает терапия, направленная на снижение риска развития ИМ и смерти.

Поэтому, если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптоматики заболевания, следует отдать предпочтение терапии с доказанным или очень вероятным преимуществом в профилактике смерти.

Идеальными для лечения больного с ИБС и стенокардией можно считать препараты, одновременно обеспечивающие и высокое качество жизни, и увеличивающие ее продолжительность.

Выбор лечения нередко зависит от клинического ответа на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу отдают предпочтение процедурам реваскуляризации миокарда (ангиопластика и стентирование, коронарное шунтирование).

Поэтому в процессе принятия решения о выборе лечения должны быть учтены такие факторы, как соотношение цены и эффективности предполагаемой терапии и мнение пациента. Не следует забывать, что во многих случаях с помощью различных методик восстановления коронарного кровообращения решается только одна из целей – устранение или уменьшение болевых ощущений, т. е. улучшение качества жизни, в то время как для предупреждения дальнейшего развития и прогрессирования атеросклероза необходима регулярная медикаментозная терапия.

Медикаментозная терапия, направленная на предотвращение инфаркта миокарда и смерти

Антитромбоцитарные средства

Во всех современных кардиологических руководствах прием антитромбоцитарных средств является обязательным компонентом лечения ИБС и стенокардии, в частности. Основными антитромбоцитарными препаратами в арсенале современного врача являются аспирин, тиклопидин, клопидогрель.

В основе антитромбоцитарного действия ацетилсалициловой кислоты (аспирина) лежит ингибирование циклооксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2. При назначении аспирина пациентам со стабильной стенокардией в среднем на 33% снижается риск неблагоприятных сердечно–сосудистых исходов – ИМ, внезапной смерти.

Тиклопидин ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную АДФ, тромбином, коллагеном, тромбоксаном А2 и фактором агрегации тромбоцитов.

Помимо того, при стабильной стенокардии тиклопидин снижает вязкость крови, уменьшая концентрацию фибриногена плазмы.

Длительное применение препарата ограничено из–за побочных эффектов, наиболее опасными из которых являются нейтропения и тромбоцитопеническая пурпура.

Клопидогрель, подобно тиклопидину, является производным тиенопиридина, однако превосходит тиклопидин по антитромботическому эффекту. В сравнительных исследованиях клопидогрель превосходил аспирин в снижении комбинированного риска ИМ, сосудистой смерти и инсульта среди пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, инсультом и периферическим атеросклерозом.

Рандомизированное исследование CURE, включавшее более 12500 больных, убедительно доказало эффективность клопидогреля (300 мг/сут в остром периоде, затем 75 мг/сут) в сочетании с аспирином (75–325 мг/сут) в предотвращении (в среднем на 20%) вероятности инфаркта, инсульта и смерти от сердечно–сосудистых осложнений у больных с нестабильной стенокардией и другими острыми коронарными синдромами. Недавно этот препарат был рекомендован американской Комиссией по пищевым и лекарственным веществам, как средство выбора в интенсивной терапии острых коронарных синдромов. Однако целесообразность назначения клопидогреля при стабильной стенокардии в рандомизированных проспективных исследованиях пока недостаточно изучена. Несмотря на доказанное в ходе исследования CAPRIE снижение комбинированного риска сердечно–сосудистых осложнений на фоне длительного приема клопидогреля, повсеместное использование этого препарата при ИБС пока сдерживается невыясненностью соотношения риска и пользы при длительном приеме, а также относительно высокой стоимостью. Также следует помнить, что хотя клопидогрель реже, чем аспирин, вызывает опасные желудочно–кишечные кровотечения, прием клопидогреля на 30% чаще сопровождается появлением диареи и кожных высыпаний.

Интересны результаты мета–анализа сравнительной эффективности и безопасности назначения различных доз аспирина с целью длительной вторичной профилактики сердечно–сосудистых осложнений (табл. 1).

Учитывая повсеместное назначение аспирина для продолжительного приема при самых разных сердечно–сосудистых заболеваниях (в том числе пожилым людям) вопросы безопасности терапии этим препаратом становятся весьма актуальными. Следует заметить, что специальное проспективное исследование по сравнительной оценке различных доз аспирина только планируется. Однако данные, полученные ранее и обобщенные в ходе мета–анализа, свидетельствуют, что на фоне приема малых доз аспирина (75–150 мг/сут) вся циклооксигеназа тромбоцитов практически полностью блокирована через несколько суток, что обеспечивает антитромботический эффект препарата. Прием средних (160–325 мг/сут) и высоких (500–1500 мг/сут) доз аспирина не усиливает его антитромботическую активность и соответственно не повышает профилактическую целесообразность приема. Наряду с этим средние и высокие дозы аспирина вызывают достоверно более частые осложнения (как правило, желудочно–кишечные кровотечения, в том числе опасные для жизни).

По–видимому, до получения обоснованных доказательств для вторичной профилактики сосудистых осложнений стабильным пациентам следует назначать малые дозы аспирина (75–150 мг/сут), а при острых сосудистых осложнениях (нестабильная стенокардия, ИМ) и инвазивных вмешательствах на коронарных артериях (ангиопластика, стентирование, атерэктомия), когда требуется быстрый антиагрегантный эффект, необходимо применение более высоких доз (>325 мг/сут) – с последующим снижением для уменьшения риска геморрагических осложнений.

Антикоагулянты

В небольших плацебо–контролируемых исследованиях изучен эффект ежедневного подкожного введения низкомолекулярного гепарина пациентам со стабильной стенокардией.

Продемонстрировано снижение уровня фибриногена плазмы, улучшение толерантности к физической нагрузке, увеличение времени нагрузки до появления признаков ишемии на ЭКГ и уменьшение амплитуды депрессии сегмента ST на ЭКГ.

Но клинический опыт подобной терапии пока невелик, и ее влияние на прогноз не изучено.

Более современные препараты – рекомбинантный гирудин и антагонисты рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов также не продемонстрировали эффективности в клинических исследованиях у пациентов со стабильной стенокардией. Поэтому данные препараты пока не следует рекомендовать к повсеместному применению при стабильной стенокардии.

Прием непрямых антикоагулянтов в отсутствие терапии антиагрегантами

Эффективность непрямых антикоагулянтов при ИБС оценивалась в мета–анализе 20 рандомизированных клинических исследований. В 16 из них пациенты получали высокие дозы антикоагулянтов (МНО>2,8) (всего 1056 больных), и в 4 исследованиях назначались средние дозы антикоагулянтов (всего 1365 больных).

Ни в одном исследовании не проводили сопутствующей регулярной терапии антиагрегантами. Оказалось, что на фоне высоких доз антикоагулянтов комбинированный риск развития инфаркта миокарда и инсульта был достоверно ниже, чем в контрольных группах (снижение шансов развития – 43% при 95%-ном доверительном интервале 37–49%, снижение абсолютного риска 9,8%).

Влияние средних доз антикоагулянтов было меньшим и статистически недостоверным. При прямом сравнении высоких и средних доз антикоагулянтов с аспирином различий по влиянию на смертность и комбинированный риск развития инфаркта миокарда и инсульта не выявлено (отношение шансов 1,04 при 95%-ном доверительном интервале 0,80–1,34).

Однако по сравнению с плацебо применение высоких доз антикоагулянтов сопровождалось почти шестикратным повышением частоты развития тяжелых (как правило, внутричерепных) кровотечений (отношение шансов 6,0 при 95%-ном доверительном интервале 3,3–17,6).

По сравнению с аспирином профилактический прием антикоагулянтов повышал риск тяжелых кровотечений почти в 2 раза (отношение шансов 2,4 при 95%-ном доверительном интервале 1,6–3,6).

Таким образом изолированный прием высоких доз антикоагулянтов сопровождается существенным снижением риска сердечно–сосудистых осложнений при ИБС.

В связи с тем, что риск тяжелых кровотечений превышает таковой на фоне приема антиагрегантов, необходимо постоянное наблюдение за больными и мониторирование коагулограмм.

Прием аспирина в малых и средних дозах столь же эффективен, как и прием антикоагулянтов, однако риск осложнений антиагрегантной терапии гораздо меньше, а наблюдать за больными, принимающими аспирин, проще. Частота кровотечений на фоне различных доз аспирина представлено в таблице 2.

Прием непрямых антикоагулянтов в комбинации с антиагрегантами

В этом же мета–анализе оценивалась эффективность комбинации непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов во вторичной профилактике ИБС. Всего рассмотрено 6 рандомизированных исследований с общим количеством участников 8915. В 3 исследованиях (8435 больных) прием низких доз антикоагулянтов (МНО

Диагностика и лечение стенокардии (Александров)

ВНИМАНИЕ: Доступны онлайн-консультации врачей (более 18 специальностей).

Стенокардия ー клиническая форма ишемической болезни сердца. В народе это состояние было названо “грудной жабой”. Это характеризует основные симптомы: ощущение сдавленности в груди, боль, нехватка воздуха ー как-будто “душит жаба”.

Длительный приступ стенокардии может вызвать сердечную недостаточность и инфаркт миокарда, что представляет прямую угрозу жизни больного из-за возможной остановки сердца.

Ее нельзя вылечить, но можно контролировать при помощи медикаментозной терапии, чтобы не допустить ухудшения.

Общие сведения о стенокардии

Приступ стенокардии развивается при недостаточном поступлении кислорода к клеткам сердечной мышцы. Это происходит при сужении коронарных сосудов и повышении потребностей миокарда в кислороде. Провокатором приступа может стать физическая нагрузка, эмоциональный стресс, выход на холод. Боль проходит через несколько минут в состоянии покоя или после приема нитроглицерина.

В условиях кислородного голодания клетки не могут эффективно перерабатывать глюкозу в энергию. Побочные продукты метаболизма накапливаются и “закисляют” ткани, это вызывает сильную боль. Если приток крови вовремя не восстановить, миокард погибает ー развивается инфаркт.

Классификация стенокардий

В зависимости от связи приступов с физической нагрузкой выделяют стенокардию напряжения и покоя. Последняя может возникать без влияния провоцирующих факторов, поэтому ее сложнее контролировать.

Стенокардию напряжения можно разделить на два вида: стабильную и прогрессирующую. В первом случае частота и сила приступов зависит от объема физической нагрузки, они легко устраняются при помощи медикаментозной терапии. Прогрессирующая стенокардия практически не поддается коррекции фармацевтическими препаратами, частота приступов со временем увеличивается.

Выделяют такие функциональные классы стабильной стенокардии:

• Боли появляются только при интенсивной или продолжительной физической нагрузке.
• Появление приступа при ходьбе на расстояние более, чем 200 м или подъеме более, чем на один лестничный пролет в обычном темпе. При сильном эмоциональном стрессе.
• Боли при ходьбе на дистанции менее 200 метров или подъеме на один лестничный пролет в спокойном темпе.
• Приступы появляются при незначительных физических нагрузках или в состоянии покоя.

Существует стенокардия Принцметала или спонтанная (особая, вазоспастическая) стенокардия – вызывается внезапным спазмом коронарных артерий. Приступы развиваются только в покое, в ночные часы или рано утром.

Факторы риска развития стенокардии

К сужению коронарных сосудов и недостаточности кровоснабжения миокарда приводят такие факторы:

• атеросклероз ー отложение холестериновых бляшек в стенках сосудов;
• гипотензия ー пониженное артериальное давление;
• тромбоз коронарных артерий;
• возрастные изменения сосудов.

В подавляющем большинстве случаев стенокардия обусловлена атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Он развивается по причине нарушения обмена холестерина и других липидов: избыток животных жиров в рационе, недостаток растительной пищи. Поэтому правильное питание ー основа успешной профилактики стенокардии.

• Никотин также сужает сосуды, поэтому у курильщиков стенокардия развивается чаще.
• Группу риска по развитию стенокардии составляют:

• люди старше 55 лет;
• мужчины;
• курильщики;
• люди, злоупотребляющие алкоголем, наркотическими веществами;
• люди с патологиями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, сердечная недостаточность);
• с патологиями дыхательной системы (бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания);
• с избыточным весом.

Все эти факторы повышают риск развития атеросклероза, ишемии сердца и стенокардии. Большую часть из них можно устранить путем коррекции образа жизни.

Симптомы стенокардии

Приступ стенокардии характеризуется такими проявлениями:

• внезапная боль за грудиной давящего, жгучего характера;
• возникает при физическом напряжении, стрессе, выходе на холод;
• боль отдает в левую половину лица, лопатку, руку, живот;
• длительность от нескольких секунд до 20 минут;
• проходит после прекращения физической нагрузки и приема нитроглицерина.

Диагностика стенокардии

Стенокардия имеет достаточно типичную клиническую картину, поэтому для терапевта и кардиолога с опытом работы не составит труда ее распознать. Для выяснения причины приступов и определения возможной тактики лечения специалисты медицинского центра “Парацельс” рекомендуют пройти такое обследование:

• общий и биохимический анализ крови (уровень холестерина и других липидов);
• ЭКГ в состоянии покоя и при физической нагрузке;
• эхокардиография (Эхо-КГ);
• коронарография ー исследование сосудов сердца с использованием контрастного вещества;
• холтеровское мониторирование ー запись электрических импульсов сердца на протяжении 24 часов (пациент при этом придерживается своего обычного распорядка).

Прогноз и профилактика стенокардии

Основа профилактики стенокардии ー правильное питание и спорт. В рационе должны преобладать белки, растительные жиры, сложные углеводы. Следует исключить употребление алкоголя и транс-жиров (фаст-фуд). Отдавать предпочтению белому мясу, рыбе и морепродуктам.

Регулярная физическая активность должна присутствовать в жизни каждого человека, это может быть плавание, игровые виды спорта, фитнес, бег или просто ходьба. Ее интенсивность определяется состоянием здоровья человека, если имеются хронические заболевания, следует проконсультироваться с врачом о приемлемых для вас видах физических нагрузок.

При выполнении всех рекомендаций врача стенокардию удается контролировать, но, к сожалению, большинство пациентов игнорируют предписания касательно образа жизни, что чревато ухудшением состояния.

Диагностика и лечение стенокардии в Медицинском центре “Парацельс”

Когда нужно обратиться к врачу?

1. Характерная поза больного с приступом стенокардии: резко останавливается, наклоняется вперед, правый кулак прижат к груди.
2. При появлении таких приступов, а также болей и дискомфорта в области сердца необходимо обратиться к врачам терапевту или кардиологу для подробного обследования и подбора медикаментозной терапии.

3. В первую очередь пациенту рекомендуют коррекцию образа жизни:

• отказ от курения, алкоголя, наркотиков;
• нормализация питания (снижение процента животных жиров, сахара, мучных изделий, повышение доли растительной пищи, рыбы);
• оптимальный режим физических нагрузок;
• лечение сопутствующих заболеваний.

Медикаментозное лечение

Для устранения приступов боли назначают прием нитратов, блокаторов кальциевых каналов, антикоагулянтов.

Внимание! Препараты стоит принимать только по рекомендации врача. Дозировки подбираются индивидуально с учетов особенностей пациента.

Нитраты нельзя сочетать с препаратами, использующимися для лечения сексуальной дисфункции (виагра, тадафил и др.).

Хирургическое лечение

Пациентам со значительным сужением просвета коронарных сосудов (атеросклеротическими бляшками) рекомендовано оперативное вмешательство:

• шунтирование ー операция с созданием другого пути кровотока (минуя пораженную область сосуда);
• стентирование ー расширение сосуда путем установки стента (каркаса) в суженной области.

• Такие методы лечения дают хорошие результаты, но не предотвращают появление других очагов атеросклероза, поэтому модификация образа жизни остается ключевым моментом терапии стенокардии.
• Записаться на приём к врачу можно каждый день, без выходных, выбрав удобный для Вас способ:
• Записаться к врачу по телефону:
• г. Сергиев Посад 8 496 554 74 50
• г. Александров 8 492 446 97 87
• Оставить заявку (мы перезвоним в ближайшее время)
• Самостоятельно через Личный кабинет

Лечение стенокардии – страница 5

врач, к. м. н., Юдинцева М. С., [email protected]

ОГЛАВЛЕНИЕ:

Стенокардия – это заболевание, основным признаком которого является приступ боли за грудиной.
Как правило, болевые ощущения появляются после физической нагрузки, стресса, на фоне эмоционального возбуждения и даже в результате обильного ужина.

Диагностика пациента основывается на полноценном и всестороннем обследовании сердечно-сосудистой системы.
После того, как диагноз «Стенокардия» установлен, врач подбирает соответствующее лечение.

В терапии стенокардии можно выделить два основных направления:

1. Улучшение прогноза заболевания, предупреждение развития миокарда и других осложнений.
2. Снижение частоты и интенсивности приступов, то есть улучшение качества жизни пациента.

В первую очередь врач проводит со своим пациентом беседу. Объясняет механизм развития заболевания, делает акцент на факторах риска и способах борьбы с ними. Назначает препараты группы нитратов, которые необходимы для купирования и предупреждения приступов стенокардии.

Так, например, перед физической нагрузкой или стрессовой ситуацией рекомендуется положить одну таблетку под язык.

Важно помнить, что средство имеет побочные эффекты, самые распространенные из них – снижение артериального давления, которое проявляется головокружением, и довольно интенсивные головные боли.

Врач рекомендует соблюдать диету, направленную на борьбу с лишним весом и атеросклерозом. Следует отказаться от курения, алкоголя, жирной пищи и ввести в свой образ жизни дозированные физические нагрузки.
 

Лекарственная терапия при лечении стенокардии

Что касается медикаментозной терапии, то она включает в себя следующие группы препаратов.

Антитромбоцитарные препараты”>Антитромбоцитарные препараты

Обязательными препаратами для лечения стенокардии являются антитромбоцитарные препараты или антиагреганты. Они являются основной профилактикой тромбоза. Длительный прием таких средств к тому же значительно снижает риск возникновения инфаркта миокарда.

Гиполипидемические средства”>Гиполипидемические средства

Гиполипидемические препараты необходимы для лечения стенокардии, так как они понижают содержание липидов в крови. Главенство в этой группе принадлежит статинам.

Статины снижают уровень холестерина крови, профилактируют атеросклероз, безопасны при длительном применении и хорошо переносятся.

Больным, страдающим сахарным диабетом, метаболическим синдромом или имеющим сниженный холестерин липропротеинов высокой плотности и повышенный уровень триглицеридов, как правило, назначаются фибраты.

Адреноблокаторы”>Адреноблокаторы

β-адреноблокаторы снижают вероятность возникновения инфаркта миокарда у больных стенокардией. Особенно это касается пациентов, страдающих сердечной недостаточностью.

Ингибиторы АПФ”>Ингибиторы АПФ

Применение ингибиторов АПФ оправдано у больных стенокардией, которая сочетается с сердечной недостаточностью или артериальной гипертензией. Если стенокардия протекает без осложнений, от данных препаратов рекомендуется отказаться в виду множества побочных действий.

Блокаторы кальциевых каналов”>Блокаторы кальциевых каналов

Как правило, препараты данной группы назначаются пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, с плохой переносимостью β-адреноблокаторов. Блокаторы кальциевых каналов не применяются у пациентов, страдающих наряду со стенокардией сердечной недостаточностью.
 

Купирование приступов стенокардии

Купирование приступов стенокардии осуществляется антиангинальными препаратами. В ним относятся β-адреноблокаторы, пролонгированные антагонисты кальция и нитраты.

В любом случае, терапия стенокардии подбирается доктором индивидуально с учетом целого ряда факторов. Именно поэтому не стоит заниматься самолечением, а следует довериться опытному врачу. 

Перед началом применения любого препарата посоветуйтесь со специалистом и ознакомьтесь с инструкцией по применению.

Стенокардия, спорные вопросы лечения

Спорные вопросы в лечении стенокардии.

Когда я начал работать в 1988 году в кардиологическом отделении, обратили на себя внимание 2 интересные особенности, связанные с больными ишемической болезнью сердца (ИБС) – увеличение заболеваемости в холодное время года острым коронарным синдромом (ОКС), куда входят инфаркт миокарда и нестабильные формы стенокардии, и редкость выявления повышенного уровня холестерина у больных ИБС. В холодное время года отмечается рост заболеваемости респираторными инфекциями, и синхронно увеличивается количество больных ОКС. Это наводило на мысль о роли инфекции в заболеваемости ИБС, о чем я подробнее расскажу позже. Сначала же я хотел остановиться на теме, которую с потрясающим воображение упорством надежно проплаченные фармацевтическими фирмами академики вытаскивают из нафталина уже несколько раз – на холестерине. Если исследовать уровень холестерина у какой – либо совокупности больных ИБС, то выяснится, что он повышен в той или иной степени максимум у 30%. Возникает резонный вопрос: «А холестерин ли является решающим фактором прогрессирования сосудистого процесса у больных ИБС?». Скорее всего, нет. Однако ситуация продолжает развиваться по законам жанра, когда экономические вопросы перевешивают вопросы врачебного искусства. Фармбизнес, в котором крутятся во много раз большие, чем в медицине, деньги, откровенно коррумпирует медицину, начиная с «лидеров мнений» — лиц, облеченных должностями и учеными степенями, которые затем пытаются навязать выгодную фармфирмам трактовку основной массе медицинских работников. В угоду фармфирмам академики и прочие профессора «посоветовались» и решили, что верхний уровень холестерина в сыворотке крови должен быть не 6,5, а 5,5 ммоль/л. Однако со временем и этого стало мало. В последние 2 – 3 года начали циркулировать откровенно патологические идеи, что снижать холестерин надо, даже если он изначально был в нормальных пределах, а именно 3,3 – 5,5 ммоль/л. Таким образом, происходит попытка стимулировать избыточное потребление препаратов, тормозящих синтез холестерина (статинов), которые являются далеко не самыми безопасными из лекарственных средств (внимательно читайте инструкции). Кроме того, избыточное снижение холестерина усиливает тенденцию к онкогенезу.

Дезагреганты

Важной составляющей лечения ИБС, и, в частности, стенокардии, являются дезагреганты, то есть средства, снижающие способность тромбоцитов к склеиванию, Стандартным препаратом в этой группе является аспирин. В последние 10 лет усиленно пропагандировались 2
препарата – плавикс (клопидогрель) и тиклид.

По итогам использования этих препаратов сделан вывод, что аспирин по дезагрегантному эффекту эти препараты не превосходят, количество побочных эффектов даже больше, диапазон доз такой же; при этом они отличаются от аспирина более высокой стоимостью.
В ряду лекарственных форм аспирина тоже много существенных различий.

Препарат кардиомагнил относится к так называемым забуференным формам аспирина, то есть в таблетке кроме аспирина есть компонент, понижающий
кислотность желудочного сока. Сначала этим компонентом была окись магния (эквивалент негашеной извести). Согласитесь, чтобы помещать такое в свой желудок, надо быть по-настоящему героической личностью.

Затем «ошибка» была исправлена, и на этикетке кардиомагнила появилась составляющая – гидроокись магния (неопасный реагент). Более прогрессивными препаратами поначалу представлялись оболочечные формы аспирина (аспирин – кардио, тромбо – АСС).

Оболочка этих таблеток
обеспечивает растворение аспирина в тонком кишечнике, что уменьшает вероятность эрозивно – язвенных повреждений желудка. Однако практика показала, что этот эффект существенно ниже того, что декларировался, и составляет около 40% снижения эрозивно – язвенных

поражений по сравнению с обычным аспирином. При этом аспирин — кардио и тромбо – АСС существенно проигрывают обычному аспирину в ценовом отношении. Как говорится, если результат один и тот же, то зачем платить больше?

Гепарин и нитраты

В лечении стенокардии всегда присутствовали эти 2 группы препаратов. В последние годы их совершенно незаслуженно попытались подвергнуть «остракизму», причем делалось это без детального объяснения причин.

Если рассмотреть вопрос с гепарином, то этот препарат, уменьшающий свертываемость крови, в своем сегменте вообще никаким другим препаратом заменен быть не может. Является обязательным компонентом лечения всех острых состояний, протекающих с увеличением свертывания крови и тромбообразованием.

Кроме нефракционированного гепарина, в этой группе присутствуют фракционированный гепарин (фраксипарин, клексан) и гепариноиды (Вессел Дуэ). Попытка не использовать гепарин на стационарном этапе лечения нестабильной стенокардии существенно ухудшает результаты лечения.

Попытка отказаться от нитратов также ни к чему хорошему не привела. Среди 3 групп основных средств для лечения стенокардии (антиангинальных средств) – нитратов, бетаадреноблокаторов, антагонистов кальция – именно нитраты отличаются наибольшим эффектом на коротком (до 1 месяца) отрезке времени.

Кроме того, при хроническом применении это единственный антиангинальный препарат, способный вызывать новообразование коронарных сосудов.

Кардиохирургия

Возможности кардиохирургии в плане лечения ИБС очень существенно продвинулись вперед.

В дополнение к аортокоронарному шунтированию, появление внутрисосудистых (эндоваскулярных) методик – баллонной дилатации и стентирования коронарных сосудов буквально способно произвести революцию в неокрепших умах.

Однако при более спокойном ознакомлении с проблемой вырисовывается не столь радужная картина.

Процесс в коронарных сосудах может быть в 3 формах: в крупных сосудах (проксимальный, или атеросклероз), в мелких сосудах (дистальный, или микроваскулит), и комбинация этих нарушений. Так вот, методы кардиохирургии могут быть применены только при изолированной форме процесса в крупных коронарных сосудах. При других формах процессов применимы только консервативные (терапевтические) методы лечения.

Предуктал. История взлета и падения.
В лечении стенокардии, как и многих других заболеваний, есть место мифологизации. В 80-е годы ХХ века бешеной популярностью пользовался препарат АТФ (аденозинтрифосфорная кислота). Якобы использование этого препарата позволяло улучшить энергообеспечение ишемизированного миокарда. При ретроспективной оценке выяснилось, что результативность использования этого препарата стремится к нулю. Примерно в этот же период была сделана попытка внедрить в практику препарат глиосиз. Этому препарату приписывалась возможность в условиях существенного нарушения коронарного кровотока, ограничения доставки кислорода к миокарду, переключать обмен веществ в клетках миокарда с окислительного фосфорилирования на гликолиз, и, таким образом, несколько улучшать энергообеспечение. Препарат в условиях реальной клинической практики себя не «показал», и как – то тихо исчез с фармацевтического поля. Но идея «впаривать» людям «чудодейственные» средства не умерла, и возродилась в форме препарата предуктал. Механизм действия, судя по аннотации, идентичен препарату глиосиз. Под предуктал проводилась колоссальной интенсивности информационная накачка.
При оценке декларируемого механизма действия препарата возникают вопросы:

1. При каких формах стенокардии может использоваться препарат?
Версия производителя (ВП): При всех.

Альтернативная версия (АВ): При стабильной стенокардии 3-4 функциональных классов.

2. Позитивно ли вмешательство препарата в обмен веществ в миокарде, если оксигенация (доставка кислорода) нарушена умеренно?
ВП: Позитивно.

АВ: Негативно, так как избыточное переключение обмена на гликолиз при сохраненной оксигенации приводит к на гликолиз при сохраненной оксигенации приводит к нарастанию лактатацидоза и падению энергообеспечения (синтеза АТФ).

3. Имеет ли смысл использовать препарат при других процессах в миокарде (миокардиты, миокардиодистрофии)?
ВП: Имеет (без объяснения причин).

АВ: Не имеет, так как при этих процессах оксигенация не нарушена, а неоправданное назначение препарата приводит к лактатацидозу и падению энергообеспечениямиокарда, что вызывает появление симптомов сердечной недостаточности.

4. На каких лекарственных воздействиях должно быть сосредоточено внимание врача при стенокардии 3-4 функциональных классов?
ВП: Предуктал.

АВ: На основных антиангинальных средствах (нитраты, бетаадреноблокаторы, антагонисты кальция), дезагрегантах, для восстановления коронарного кровотока.

Предуктал может быть использован как одно из возможных вспомогательных средств.

По итогам применения предуктала в последние 10 лет можно сказать, что приписываемые ему «уникальные» терапевтические свойства не нашли подтверждения в клинической практике и он вполне заслуживает отправки на «скамейку запасных».

Роль инфекции.
В начале статьи я упоминал о четко прослеживающейся сезонности в увеличении заболеваемости острым коронарным синдромом. Острые респираторные вирусные инфекции обладают способностью вызывать обострение хронических инфекций; некоторые из них участвуют в развитии процессов в коронарных сосудах.

Согласно современным литературным данным, следующие комбинации микробных агентов имеют отношение к процессам в сегментах коронарного русла:
1 В крупных сосудах (атеросклероз) – цитомегаловирус, хламидия пневмонии.
2 В мелких сосудах (микроваскулит) – цитомегаловирус, вирус простого герпеса 2 типа, вирус опоясывающего герпеса.

Подтвердить активность инфекционного процесса можно с помощью следующих методов:
1 Полимеразная цепная реакция.

2 Иммуноферментные антитела.

Для подбора лечения необходимо выполнение иммунограммы. Стандартная программа лечения коронарного процесса в фазе обострения:
1 Антибиотик, действующий на хламидию пневмонии.
2 Ацикловир и его аналоги.
3 Индукторы интерферона.
4 Другие иммуностимуляторы.
5 Антиангинальные препараты.
6 Дезагреганты.

7 Гепарин или его аналоги.

Лечение коронарного процесса в стадии ремиссии:
1 Бетаадреноблокаторы или антагонисты кальция.
2 Дезагреганты.
3 Малоактивные индукторы интерферона.

• 4 Малоактивные иммуностимуляторы других групп.
• Более широкое использование, чем сейчас, новых концепций лечения, позволит улучшить управление течением коронарного процесса, снизить число эпизодов острого коронарного синдрома, замедлить процесс появления тяжелых поражений миокарда.

Автор : Белоусов О.В.
Врач-терапевт.

Препараты от ИБС и стенокардии

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является частым нарушением работы сердечно-сосудистой системы. Причина — сбои в снабжении кровью некоторых частей сердца.

Сосуды, питающие сердце, называются коронарными; проблемы с ними и вызывают ИБС.

Сердце очень чувствительно к недостатку питательных веществ и кислорода, поэтому даже незначительные нарушения могут привести к быстрому прогрессированию болезни — отмиранию отдельных участков сердца и инфаркту миокарда.

А если повреждения значительны, то все может закончиться внезапной смертью от разрыва сердца. Пугаться раньше времени не стоит, ведь заблаговременно принятые меры позволят избежать печальных последствий. Методы современной терапии позволяют восстановить даже отмершие участки сердца.

ИБС часто сопровождается болями за грудиной. Называется это стенокардией, или грудной жабой. Обычно приступы стенокардии проходят быстро и не вызывают серьезных нарушений в деятельности сердца, но оставлять без внимания этот тревожный сигнал не стоит.

Лекарственные препараты данной группы можно разделить на две подгруппы — мгновенного и длительного действия, отметить стоит также профилактические средства.

Нитроглицерин (синонимы — гилустенон, гилустенон форте, депонит 10, депонит 5, лентонитрат, миовин, нирмин, писконитрин, нитрет, нитрадиск, нитран-гин, нитрангин ликвидум, нитро, нитро Мак, нитро Мак ампулы, нитро Мак ретард, нитро Поль Инфуз, нитродур, нитропик, нитротайм и др.

) — лекарственное средство, применяемое для снятия приступов стенокардии. Таблетки принимают под язык, а раствор готовят из расчета 1 -2 капли на кусок сахара. Лечебный эффект наступает через 1–2 минуты после приема и длится 20–30 минут.

При приеме возможны побочные действия — головная боль, головокружение, шум в ушах.

Препараты на основе нитроглицерина нашли применение не только как средства быстрой помощи при приступах стенокардии, но и как профилактические средства с длительным лечебным действием.

Для итого в нитроглицерин вводятся различные добавки, которые замедляют всасывание, например сустак и нитронг. Придумали даже специальные пленки из нитроглицерина.

Такая пленка прикрепляется к верхней десне и рассасывается не менее 4 часов. Называется этот препарат тринитролонг.

Валидол — еще один препарат, назначаемый для снятия приступа стенокардии. Способ применения следующий — таблетка под язык или 4–5 капель на кусок сахара. Эффект наступает через 1–2 минуты. Стоит, однако, отметить, что валидол значительно менее эффективен, чем нитроглицерин.

Существует много других препаратов длительного действия. Наибольшее распространение получили нитраты и нитриты. К этой группе относятся эринит, натрия нитрит, нитросорбит, динитросорбилонг.

Особенностью этих препаратов является то, что они придают крови шоколадный оттенок за счет повышения концентрации метгемоглобина. Но это не всегда плохо. Метгемоглобин может связывать очень сильные яды, например синильную кислоту.

Поэтому нитриты — это первое средство при отравлениях различными цианидами.

Синонимы эринита: пентаэритрил те-трат, нитропентор, пентрит, пентафин, пенталонг, пентанитрин, пентанитрол, пентарил, пентарит, пентитрат, пентрал, пентритол, пентритэ, перангил, перитрат, квинтрат, вазокор, вазодилатол, нитро-пентон, ангикап, нитринал.

Синонимы динитросорбилонга: аэросонит, динит, дитрат, изо Мак, изо Мак ретард, изодинит, изокард 20, изокард 40, изокет, изолонг, изосорб ретард, изо-сорбида динитрат ретард, ИСДН, карди-кет, кардикс, кардикэп, кардиогард СР, кардонит, нисоперкутен, нитросорбид, нитросорбид-Н.С.

Новые подходы к медикаментозной терапии аритмий

Академик Ивашкин В.Т.: – А сейчас я с удовольствием попрошу включиться в нашу работу профессора Владимира Леонидовича Дощицина. «Новые подходы к медикаментозной терапии аритмии». Пожалуйста, Владимир Леонидович.

Профессор Дощицин В.Л.: – Доброе утро, уважаемые коллеги. В который раз мы возвращаемся к теме медикаментозного лечения аритмии сердца, одному из актуальнейших вопросов кардиологии. Очень большое разнообразие аритмий, масса ситуаций и нюансов в их течении делают очень затруднительным для практических врачей ведение таких больных.

Среди всего многообразия аритмий важнейшими в практическом отношении, несомненно, являются два направления. Самое важное – это внезапная аритмическая смерть, которая составляет примерно четвертую часть всех смертей вообще, потому что половина смертей взрослых людей – это сердечно-сосудистые заболевания, а половина сердечно-сосудистых смертей – это аритмическая внезапная смерть.

И, конечно, профилактика внезапной аритмической смерти – это важнейшая проблема современной медицины. Внезапная смерть – это, в основном, примерно на 80% – фибрилляция желудочков, то есть желудочковая аритмия. А в суправентрикулярных аритмиях основную роль, конечно, играет фибрилляция предсердий. У нас ее называют мерцательной аритмией, хотя это более широкое понятие.

Но в связи с этим возникает масса вопросов.

Что вызывает наибольшее затруднение в практической работе? Все дело в том, что аритмии сами по себе могут заметно ухудшать качество жизни, отягощать прогнозы. Но возможно вполне доброкачественное, безобидное течение аритмии и существование больного с этой аритмией в течение неопределенно долгого времени. С другой стороны – методы лечения аритмии.

Я уже не говорю об оперативных методах, но и медикаментозное лечение может оказывать серьезное побочное действие и само по себе негативно влиять на прогноз. Это доказано. Или, если это лечение удачно, то аритмия устраняется и качество жизни улучшается. Так вот, каждый раз практическому врачу приходится решать, что хуже: аритмия или лечение.

Иными словами, нужно или не нужно активно лечить аритмию?

В связи с этим я напомню основные группы показаний к вмешательству. Первое – это когда аритмия отягощает прогноз и несет в себе какую-то угрозу жизни. Основные из них – это угрозы внезапной аритмической смерти.

Вторая группа показаний – если очевидно по клиническим и инструментальным данным негативное влияние аритмии на эффективность кровообращения, гемодинамику. И, наконец, третья группа – когда объективных показаний может не быть, но субъективно аритмия плохо переносится.

Здесь тоже имеются показания, хотя в этом случае цель лечения будет другая: улучшить субъективную переносимость, при этом не обязательно полностью устранять аритмию, так как она негативно не влияет на прогноз.

Я напомню хорошо известную классификацию, которая на сегодняшний день получила наибольшее распространение, – классификацию антиаритмических лекарств. Напомню четыре основные группы. Первый класс – блокаторы натриевых каналов, там подклассы 1А, 1В, 1С, здесь показаны их основные представители.

Второй класс – бета-адреноблокаторы. Третий – блокаторы калиевых каналов или препараты, замедляющие реполяризацию. И четвертый класс – блокаторы кальциевых каналов.

В первом классе наибольшее значение имеет, несомненно, класс 1С, потому что он представлен используемыми на сегодняшний день препаратами – этацизин, пропафенон, аллапинин.

К классам 1А и 1В относятся более старые препараты, которые постепенно уходят из широкой практики: хинидин, прокаинамид, лидокаин и так далее. Бета-блокаторы – хорошо известный класс, это не только антиаритмики, но и антиангинальные и гипотензивные препараты.

Мощный класс – третий – блокаторы калиевых каналов. Основные представители – это амиодарон и соталол, мы их рассматриваем как препараты резерва, которые назначаются, но, в основном, при неэффективности других препаратов в более сложных ситуациях. И, наконец, – антагонисты кальция, среди которых основную роль играет верапамил.

Эту классификацию критиковали многократно, и основной предмет критики заключается в том, что сюда не входят многие препараты, имеющие антиаритмическое действие. Например, дигиталис и вообще сердечные гликозиды – АТФ и другие препараты, которые как бы стоят между этими классами или имеют совершенно другие свойства.

И в связи с этим, я напомню, была предложена другая классификация, так называемый «Сицилианский гамбит», который представляет собой просто описание свойств разных антиаритмических препаратов.

Вот как в клеточках шахматной доски отмечены свойства, способность влиять на ионные каналы, натриевые – быстрые, средние, медленные, на кальциевые, на калиевые, на различные рецепторы – адренергические альфа-, адренергические бета-рецепторы, холинергические рецепторы и другие.

И, глядя на эту табличку, можно видеть, что многие антиаритмики обладают одновременно свойствами представителей нескольких классов, и их даже трудно классифицировать.

И есть препараты (они представлены в конце) – атропин, аденозин, дигоксин, омакор – те, которые в эту классификацию не входят, а обладают другими механизмами действия.

То есть это более широкое перечисление антиаритмиков, но его недостатком является то, что это – не классификация, она никак не группирует препараты и не позволяет выбирать тот или иной класс, тех или иных представителей.

Поэтому при систематизированном описании и в научных работах по аритмологии фигурирует все-таки классификация Вогана Вильямса (Vaughan Williams), и ею широко пользуются. Здесь имеется целый ряд спорных моментов. В частности, больше всего важных спорных моментов касаются 1С-класса и вообще, прежде всего, первого класса.

И один из важнейших актуальнейших вопросов: можно или нельзя давать эти препараты больным ишемической болезнью сердца, острыми и хроническими ее формами, и больным с другой выраженной органической патологией сердца? Этот вопрос и на сегодняшний день не имеет однозначного ответа.

После публикации, уже довольно давно, много лет назад, в исследованиях КАСТ-1 и КАСТ-2 было показано, что антиаритмики 1С-класса могут негативно влиять на прогноз больных ИБС. Но это касается, главным образом, больных острым инфарктом миокарда.

Что касается хронических форм ИБС, то так однозначно судить нельзя, потому что таких работ было довольно мало, и касались они ограниченного числа препаратов без достаточного учета других противопоказаний.

На сегодняшний день бытует такая тактика, что антиаритмики первого, в частности, С-класса не следует принимать больным с выраженными признаками сердечной недостаточности (низкая фракция выброса); при острых формах ИБС (острый инфаркт, прогрессирующая стенокардия); при очень выраженной гипертрофии левого желудочка с толщиной более 14 миллиметров (по данным эхокардиографии). Есть и другие ограничения: блокада ножек, выраженная брадикардия и другие. А если ничего этого нет, то наличие умеренно выраженной патологии сердца не является прямым противопоказанием для применения препаратов 1С-класса.

Почему я обращаю на это внимание – потому что здесь лежат очень важные практические вопросы.

Можно или нельзя купировать пароксизм мерцания предсердий у больного стенокардией, например, пропафеноном, этацизином, которые являются активными препаратами для этой цели.

Так вот, эта табличка дает на это ответ: да, можно, если нет прямых противопоказаний в виде выраженных изменений миокарда, сердечной недостаточности, острого коронарного синдрома и так далее. Это практически очень важно.

Вот основные ограничения для применения антиаритмиков первого класса: острый коронарный синдром, сердечная недостаточность, внутрижелудочковая блокада, атриовентрикулярная блокада и резко выраженная брадикардия, скажем, синдром слабости синусового узла.

Бета-адреноблокаторы – важнейший класс препаратов. Мы их даем очень широко, лечим ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию.

Из аритмий, в основном, этот класс препаратов лечит, главным образом, наджелудочковые формы, то есть суправентрикулярную тахикардию, суправентрикулярную экстрасистолию, мерцание и трепетание предсердий, в основном, для урежения ритма при этих формах аритмий.

Что касается желудочковых аритмий, то эффективность этого класса препаратов ниже.

Но учитывая их благоприятное действие на основные болезни, то есть ишемическую болезнь, артериальную гипертонию, предпочтительно с них начинать, и может быть такая ситуация, что они окажутся эффективными и при желудочковых аритмиях тоже, и тогда больше ничего не нужно будет. Но если они окажутся неэффективными, а это примерно половина случаев, то тогда приходится решать вопрос: заменять бета-блокаторы либо на третий класс препаратов, либо добавлять к бета-блокаторам первый класс.

Третий класс препаратов, повторяю: класс резерва. Амиодарон – сильнейший, мощнейший препарат, хорошо переносится при недлительном назначении. Но при длительном назначении почти у 30% (примерно) возникают различные нежелательные эффекты, которые заставляют его ограничивать или вообще отменять.

Самые частые из них – нарушение функции щитовидной железы. Второе по частоте – сердечное осложнение: брадикардии, блокады, удлинение QT с возможным аритмогенным эффектом.

Возможно поражение печени, поражение легких, ну, и самое частое ограничение – это кожные реакции, которые, хотя и ничем не угрожают, но могут вызывать беспокойство больных, нарушение качества жизни.

Другой препарат этого класса – соталол – обладает нежелательными свойствами третьего класса препаратов, то есть удлиняет интервал QT, вызывает брадикардию, и поэтому противопоказан при брадикардии блокады.

И как бета-блокатор он снижает артериальное давление и обладает другими побочными действиями, характерными для неселективных бета-блокаторов. А это довольно много побочных эффектов.

Я напомню: это и бронхоспазмы, и негативное влияние на углеводный обмен, и возможное нарушение эректильной функции и так далее. То есть препарат хороший, эффективный, но тоже имеет значимые негативные эффекты.

Недавно был предложен другой препарат этого класса, дронедарон, который на сегодняшний день широко не используется, опять же, из-за довольно значимых выявленных побочных эффектов.

В частности, он противопоказан при сердечной недостаточности: доказано, что он увеличивает летальность. У больных с перманентной фибрилляцией предсердий он не пошел, и у больных с патологией печени тоже.

Сейчас пока место этого препарата не определено.

И, наконец, четвертый класс – это, в основном, верапамил. Я говорю о негативных эффектах, о возможных побочных действиях, ограничениях – это синдром предвозбуждения желудочков, выраженная сердечная недостаточность, снижение давления (это же гипотензивный препарат) и блокада и брадикардия, как и для всех других антиаритмиков.

Резюмирую все сказанное. Все антиаритмики этих основных классов имеют значимые побочные эффекты, которые существенно ограничивают возможность их применения.

И приходится решать, что хуже: лечение аритмии или сама аритмия? Среди каких-то новых направлений, которые можно сегодня назвать, это появление новых препаратов с доказанными антиаритмическими свойствами, но с менее выраженными побочными эффектами. Это так называемые omega-3 полиненасыщенные жирные кислоты – эйкозапентаеновая, докозагексаеновая – в виде лекарственного препарата омакор.

На сегодняшний день доказано, что этот препарат обладает антиаритмическим действием благодаря сумме механизмов. Основной из них – это влияние на ионные каналы, кальциевые и натриевые. Модуляция прохождения ионов через эти каналы является одним из основных механизмов антиаритмического эффекта.

Помимо этого, этот препарат обладает противовоспалительным эффектом, антисклеротическим эффектом в виде стабилизации бляшек и не оказывает сколько-нибудь значимых побочных эффектов, свойственных другим антиаритмикам. На сегодняшний день в ряде рандомизированных исследований показана способность этого препарата усиливать антиаритмический эффект основных антиаритмиков.

В частности, с амиодароном, кордароном, когда его попытались сочетать у больных с частыми пароксизмами мерцания предсердий, было показано, что добавление омакора в терапии кордароном существенно повышает эффективность терапии. Такие работы были сделаны в многоцентровых исследованиях во Франции, и в России тоже такие работы есть, в том числе, комбинация омакора с пропафеноном.

Появились сейчас работы, которые показали возможность благоприятного действия этого препарата и на желудочковую аритмию, тоже, в частности, желудочковая экстрасистола, пробежки желудочковой тахикардии, у больных ишемической болезнью сердца. Это работа кардиологов из Санкт-Петербурга.

У нас такие данные тоже есть: повышение эффективности лечения желудочковых аритмий при добавлении к антиаритмикам, в частности, к амиодарону и соталексу этого самого омакора.

Это позволило нам предложить вот такой алгоритм ведения больных с желудочковыми аритмиями, в частности, с желудочковой экстрасистолией у больных ишемической болезнью сердца и у больных хронической сердечной недостаточностью другой этиологии.

Вот, ИБС – я уже говорил, что обычно у таких больных мы начинаем терапию с бета-блокаторов, потому что есть антиангинальный эффект и, возможно, антиаритмический.

Если не помогает, тогда возможно добавление омакора, и это может быть достаточным для того, чтобы этот эффект проявился.

Если не помогает, то возможно добавление и амиодарона, или замена бета-блокатора на соталол плюс омакор, и это будет очередное усиление терапии.

Если есть сердечная недостаточность.

Тут, во-первых, сразу большие дозы бета-блокаторов не пойдут, тут приходится соблюдать осторожность и приходится комбинировать маленькие дозы бета-блокаторов с ингибиторами АПФ и, возможно, с омакором.

Если это не помогает, то – осторожное увеличение дозы бета-блокаторов и, возможно, добавление амиодарона. Это, конечно, не общая рекомендация, это возможный алгоритм действия для лечения желудочковых аритмий у таких больных.

Надо сказать, что сейчас имеется достаточно большая доказательная база этих крупных рандомизированных исследований, согласно которым добавление омакора к стандартной терапии больных ишемической болезнью сердца улучшает прогноз.

Вот это – хорошо известное исследование GISSI-Prevention, где брались больные инфарктом миокарда, получавшие стандартную терапию; и опытная группа – к этой терапии добавлялся омакор.

Было показано доказательное снижение общей смертности и значительное снижение риска аритмической смерти.

Второе исследование – GISSI-HF – это больные с сердечной недостаточностью, довольно неблагоприятная прогностически группа больных. Опять – группа больных, получающих стандартную терапию: диуретики, ингибиторы АПФ и так далее. И эта терапия – плюс омакор. Опять было получено снижение общей смертности, снижение аритмической смерти и госпитализации по поводу желудочковых аритмий.

Все эти данные позволили включить омакор в рекомендации по профилактике внезапной смерти – это рекомендация Американской ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества; рекомендация по ведению больных нестабильной стенокардией Европейского общества кардиологов; рекомендации по реваскуляризации миокарда, опять же, европейские; по вторичной профилактике коронарных заболеваний атеросклероза – «American Heart Association»; лечение острого коронарного синдрома без подъема ST, опять же, «American Heart Association»; и по вторичной профилактике инфаркта миокарда. Ну, и одна из последних – это рекомендация по лечению больных с застойной сердечной недостаточностью, принятая в Австралии и Новой Зеландии.

Сказанное позволяет констатировать, что этот препарат эффективен как добавочное средство при профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий; как улучшение прогноза у больных ишемической болезнью сердца.

Показано, что этот препарат обладает побочными действиями, сопоставимыми с плацебо, то есть ни об одном из существующих препаратов с антиаритмическим действием такого сказать нельзя.

Это, пожалуй, единственное, уникальное сочетание.

Хочу напомнить в заключение, что, когда мы лечим больных с аритмией, мы ставим перед собой цели: улучшить самочувствие больного, уменьшить симптомы аритмии, уменьшить (если есть) гемодинамические нарушения.

Но одна из главных задач – это позитивно повлиять на прогноз и ни в коем случае его не ухудшить.

Так вот именно этим задачам и соответствует комбинированная терапия основных антиаритмических препаратов с новым направлением, омакором.

Благодарю за внимание.