В конце 19 начале 20 века стенокардия была редким заболеванием, а в 21 веке она уже имеет характер неинфекционной пандемии. В РФ более 10 млн человек страдают ишемической болезнью сердца, из них более 3 млн человек имеют стабильную стенокардию. Половина пациентов со стенокардией младше 60 лет.
Что такое стенокардия
Стенокардия — это комплекс симптомов, который развивается при несоответствии потребностей сердца в кислороде и возможностями кровотока. Проявляется нехватка кислорода для миокарда следующими симптомами:
- чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера;
- наиболее часто ощущается «за грудиной»;
- может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.
Впервые это состояние было подробно описано в 1772 г. и названо синдромом «грудной жабы». Продолжительный дефицит кислорода может привести к инфаркту миокарда.
Часто, люди страдающие стенокардией, при очередном приступе, кладут таблетку нитроглицерина под язык, останавливаются, садятся и ждут когда “отпустит”. Кажется, все закончилось хорошо и можно продолжать заниматься дальше своими делами. Выяснилось, что даже окончание приступа не означает, что сердце работает как и прежде.
В течениие нескольких часов после приступа может быть нарушена сократимость этого участка миокарда, клетки сердца живы, но из-за дефицита кислорода перешли в энергосберегающий режим.
Симптомы
Основная жалоба — это боль в груди. Но сначала необходимо понять связана она с кровоснабжением сердца или нет. Сделать это не всегда просто, особенно у пожилых людей. Этому мешают проблемы со слухом, памятью и расплывчатое описание ощущений.
Главный симптом — это боль в груди. Но могут быть и другие проявления.
Боль должна быть связана с физической нагрузкой, эмоциями, холодом, возникать после обильного приема пищи или утром при пробуждении. Проходить через несколько минут отдыха или приема нитратов. Это можно отнести к классическим симптомам. Боль может отдавать в локоть, плечо, нижнюю челюсть, область эпигастрия. Но даже у одного человека места иррадиации боли могут меняться в течение суток.
Бывает, что приступы стенокардии чередуются с бессимптомной ишемией миокарда. Особенно это выражено у людей с сахарным диабетом, так как при нем поражаются нервные окончания и нарушается чувствительность.
Для правильной оценки симптомов нужно исключать заболевания позвоночника, желудочно-кишечного тракта, депрессии.
Причины
Раньше общепринятым было мнение, что стенокардия — это последствия развития атеросклероза. “Плохой” холестерин (липопротеиды низкой плотности) осаждается на стенках артерий. Происходит его накопление, появляется липидное пятно.
Нарушается функция сосудов, запускается процесс воспаления, растет атеросклеротическая бляшка. Главное, чтобы фиброзная покрышка бляшки стала стабильной и не сформировался тромб.
Когда сужение просвета сосуда станет значимым для питания сердца, могут появиться симптомы недостатка кислорода при физической нагрузке в виде боли.
Причиной дислипидемии и развитием атеросклероза могут быть генетические особенности. Либо нарушение липидного обмена следствие других причин:
- сахарный диабет, гипотиреоз, синдром Иценко-Кушинга, липодистрофия;
- проблема с оттоком желчи, цирроз печени ;
- хроническая почечная недостаточность;
- особенности образа жизни и питания;
- прием лекарственных средств, обладающие атерогенным эффектом (в-адреноблокаторы, эстрогены и прогестины, анаболические стероиды, кортикостероидные препараты, иммунодепрессанты, тиазидные диуретики, ретиноиды, ингибиторы протеаз).
Оказалось, что атеросклероз не единственная причина приступов стенокардии. Более того, было выявлено несоответствие: бляшки в коронарных артериях могли присутствовать и не вызывать симптомов, в то время как у других людей сужения просвета крупных артерий, питающих сердце, не было, а симптомы стенокардии были.
Проблема кровоснабжения выявилась на уровне мельчайших сосудов. Они не пропускали нужное количество крови из-за нарушения вазодилятации и избыточного сопротивления току крови.
Это может быть вследствии дислипидемии, курения, а также инсулинорезистентности, дефицита эстрогенов у женщин в перименопаузальном периоде, оксидативного стресса и воспаления.
Микрососудистая стенокардия чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин.
Еще одна причина это спазм коронарных артерий. А также различные сочетания всех вышеперечисленных факторов.
Еще одним фактором влияющим на доставку кислорода может быть сама кровь. При анемии страдает транспортная функция крови и она не может переносить достаточное количество кислорода к сердцу, хотя сосуды могут работать правильно.
Классификация
- Упрощенно стенокардию можно разделить на несколько видов.
- Стабильная стенокардия — проявляется под нагрузкой, чем меньше выносливость миокарда и раньше появляются боли тем выше класс функциональный класс от I до IV.
- Нестабильная стенокардия — может быть впервые возникшая, после перенесенного инфаркта.
- Спонтанная стенокардия — при спазме коронарных артерий, не зависит от нагрузки.
- Микрососудистая стенокардия — при нарушении работы микроциркуляторного русла.
Диагностика
Кажется, что достаточно сделать ЭКГ и все станет понятно. К сожалению, снять показания ЭКГ с приступом стенокардии в состоянии покоя маловероятно. Поэтому для получения точных данных используют множество диагностических способов от проб с физической нагрузкой, суточного ЭКГ-мониторирования до исследования тока крови с введением контрастного вещества.
Снять показания ЭКГ с приступом стенокардии в состоянии покоя маловероятно. Это компенсируется другими методами диагностики.
Порядок и способы диагностики должен определять врач. Обычно идут от простого к сложному:
- Лабораторные исследования: клинический анализ крови, глюкоза крови натощак, липидный профиль натощак, креатинин.
- Электрокардиография в покое и во время болевого приступа и с физической нагрузкой.
- Суточное мониторирование ЭКГ, если подозревается аритмия, вазоспастическая стенокардия или высока вероятность безболевой ишемии.
- Рентгенологическое исследование грудной клетки, если подозревается сердечная недостаточность или тяжелая легочная патология, если выслушиваются сердечные шумы.
- Эхокардиография, если подозревается сердечная недостаточность, есть изменения при тонов сердца, с блокадами ножек пучка Гиса, при выраженных изменениях на ЭКГ, сопутствующей гипертензией или сахарным диабетом.
- Визуализирующие методики в покое или с нагрузкой .
Лечение
Цель лечения это профилактика возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти, увеличение продолжительности жизни. Для этого нужно:
- Остановить прогрессирование атеромы.
- Стабилизировать бляшку, уменьшить ее воспаление и улучшить функцию эндотелия.
- Предупредить тромбообразование, если возникнет дисфункция эндотелия или разрыв бляшки.
- Восстановить поврежденную артерию, если она снабжает большой участок миокарда.
- Уменьшение частоты и интенсивности приступов улучшает качество жизни.
- Курение достаточно сильно влияет на развитие атеросклероза и, как следствие, стенокардии.
- Прием лекарственных средств необходим, но важна и “домашняя работа”:
- избегать нагрузок, вызывающих боль;
- бросить курить и другие вредные привычки;
- придерживаться диеты для нормализации липидного профиля (средиземноморская диета);
- избегать самолечения фармакологическими препаратами, так как в составе основного лечения их будет немало;
- обучиться психологическим методикам для снятия стресса;
- выполнять рекомендации врача по дозированной физической нагрузке регулярно.
Препараты:
Как видим препаратов множество. Только доктор может подобрать нужные дозировки и сочетания препаратов, чтобы получить нужный эффект. Обычно на это требуется время, так как у каждого есть индивидуальные особенности, другие заболевания, противопоказания к тем или иным препаратам.
Также возможно хирургическое лечение для устранения атеросклеротических бляшек и восстановления адекватного кровоснабжения.
Литература:
- Фролова Е.В. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ: ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ//Российский семейный врач 2008
- Суджаева О.А. ВОЗМОЖНОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ МИКРОВАСКУЛЯРНОЙ СТЕНОКАРДИИ С УЧЕТОМ НОВОЙ ПАРАДИГМЫ РАЗВИТИЯ ИБС//Медицинские новости 2016
Сердечная недостаточность у детей :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10
Название: Сердечная недостаточность у детей.
Сердечная недостаточность у детей
Сердечная недостаточность у детей возникает при врожденных пороках сердечно-сосудистой системы, воспалительных (кардит) и невоспалительных (кардиомиопатия) заболеваниях, поражении миокарда вследствие системных заболеваний, генетических синдромах.
Основные симптомы – одышка в покое и при физической нагрузке, отек нижних конечностей и повышенная утомляемость. В диагностическом поиске используются инструментальные методики (эхокардиография, ЭКГ, рентген грудной клетки), клинические и биохимические анализы крови.
Лечение проводится медикаментозно (кардиотоники, ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы), при пороках сердца показана хирургическая коррекция.
Сердечная недостаточность (СН) – это клинический синдром, симптомы его обнаруживаются при различных сердечно-сосудистых патологиях и поражении других органов у детей.
В структуре общей смертности детских стационаров болезни сердца занимают 26%, из них сердечная недостаточность занимает первое место. Это серьезная проблема современной детской кардиологии, приводящая к снижению качества жизни и инвалидности пациентов.
Патология отличается диагнозом «недостаточность кровообращения», который отражает полиэтиологические изменения и обычно не связан с поражением сердца.
Сердечная недостаточность у детей
Признаки сердечной недостаточности наблюдаются при нарушении сократимости миокарда из-за его прямого или косвенного повреждения. Этиологическая структура зависит от возраста ребенка. Основные причины заболевания новорожденных – врожденные пороки сердца, гипоксическое поражение миокарда в перинатальном периоде.
У детей старшего возраста сердечная недостаточность возникает под воздействием различных факторов, основными из которых являются: • Органическое заболевание сердца. Чаще всего патология становится следствием воспалительных процессов – эндокардита, миокардита, перикардита.
У детей причиной сердечной недостаточности часто бывают дилатационные и гипертрофические формы кардиомиопатии. • Нарушения ритма и проводимости. У детей обнаруживаются в основном непароксизмальные и пароксизмальные желудочковые тахикардии, полные атриовентрикулярные блокады, предсердные или желудочковые экстрасистолии. Редкие причины включают синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
• Острая ревматическая лихорадка. Ревматизм вызывает нарушение функции сердца у подростков. Заболевание вызывается поражением клапанной системы и нарушениями гемодинамики. Клинические симптомы сердечной недостаточности развиваются после приступа ревматической лихорадки. • Экстракардиальная патология.
Среди причин сердечной недостаточности увеличивается доля системных повреждений соединительной ткани и васкулита. Иногда признаки СН обнаруживаются при нервно-мышечных заболеваниях, митохондриальных заболеваниях и генетических синдромах.
В развитии сердечной недостаточности у детей различают основные патофизиологические механизмы, которые запускаются независимо от этиологических факторов заболевания. На начальной стадии поражения миокарда включаются компенсаторные процессы. Увеличиваются частота сердечных сокращений и сопротивление периферических сосудов. Полость левого желудочка сердца расширяется, а его стенка гипертрофируется. Чем старше ребенок, тем активнее его адаптивные механизмы. При истощении компенсаторных возможностей организма состояние больного ухудшается. Существуют три гипотезы нарушения сократительной способности миокарда: «энергетический голод» кардиомиоцитов, подавление процессов возбуждения, снижение чувствительности волокон к ионам кальция. В результате полости сердца расширяются, эффективный выброс крови в систолу снижается.
Кроме того, активируется система ренин-ангиотензин-альдостерон, увеличивается высвобождение катехоламинов и предсердного натрийуретического пептида. У детей развиваются симптомы нарушений центральной и периферической гемодинамики. При хронической сердечной недостаточности происходит реструктуризация иммунной и нейроэндокринной систем и усиление клеточного апоптоза.
Стандартная классификация NYHA неприменима в детстве из-за сложности клинических критериев. По течению сердечной недостаточности у детей их делят на острые и хронические, в зависимости от локализации поражения – на левый и правый желудочки.
Для хронической сердечной недостаточности существует расширенная классификация с учетом симптомов и данных инструментальных исследований. По ее словам, существует 3 этапа: • IA. Признаков болезни во время упражнений и отдыха нет, однако кардиологическое обследование выявляет отклонения от нормы. • IB.
У детей наблюдаются легкие симптомы при физической активности, сопровождающейся сердечной дисфункцией. • IIA. Клинические признаки заболевания связаны с изолированными признаками левожелудочковой недостаточности. • МИБ.
Симптомы наблюдаются при небольших физических нагрузках или в состоянии покоя и сопровождаются застоем в обоих кругах кровообращения. • III. Тяжелое состояние отказа, характеризующееся необратимыми анатомо-функциональными нарушениями внутренних органов детей.
На клиническую картину сердечной недостаточности влияет возраст пациента. У грудничков первые признаки патологии обнаруживаются сразу после рождения. Родители замечают бледность или цианоз кожи, которые постоянно наблюдаются или возникают при кормлении и крике (аналог физической нагрузки). Появляется одышка, хриплое дыхание. Из-за кислородного голодания новорожденный становится вялым и сонливым, отказывается от груди или бутылочки. Основные симптомы заболевания у детей старшего возраста включают одышку, слабость и отек ног. В начале болезни эти признаки появляются только при умеренной или интенсивной активности, поэтому долгое время остаются незамеченными. Когда патология прогрессирует, появляется ощущение нехватки воздуха при медленной ходьбе, медленном подъеме по лестнице, а одышка в покое свидетельствует о тяжелом течении. Помимо классических проявлений, определяются симптомы, характерные для основного заболевания, вызвавшего сердечную недостаточность. У детей появляются покалывание, жжение или давящие боли в груди слева. Иногда возникает самопроизвольное обморок, которому предшествуют слабость, головокружение, перебои в работе сердца. На воспалительную этиологию состояния указывают озноб, лихорадка, недомогание. При острой сердечной недостаточности состояние ухудшается внезапно, часто симптомы появляются на фоне полного здоровья. Обеспокоенный сильной одышкой и удушьем, ребенок принимает принудительное сидячее положение, положив руки на колени или лежа с высоко поднятой головой. При дыхании слышны хлюпающие звуки, изо рта выходит розовая пена. Критические нарушения гемодинамики проявляются потерей сознания.
Ассоциированные симптомы: Боль в груди слева. Боль в грудной клетке. Недомогание. Одышка. Покалывание в области сердца. Удушье.
При сердечной недостаточности у детей нарушается кровоснабжение тканей, что приводит к истощению, замедлению темпов физического и умственного развития. Со стороны дыхательной системы возможны застойная пневмония, гидроторакс и ПЭ.
К частым осложнениям относятся нарушение функции почек (25-30%), тромбоэмболические патологии (до 3,5%), аритмии. Острая сердечная недостаточность без лечения заканчивается смертью ребенка от кардиогенного шока или отека легких.
Обследование детского кардиолога начинается со сбора истории болезни и симптомов. Дети редко жалуются на одышку, но после подробного опроса выясняется, что пациенту сложно подниматься по лестнице, избегать активных игр и на уроках физкультуры болит. При физикальном обследовании выявляются типичные признаки состояния: отек ног, увеличение печени, цианоз. Для окончательного диагноза важную роль играют инструментальные и лабораторные методы: • Эхокардиография. С помощью ультразвука оценивается безопасность сократительной и насосной функций, функция клапана и наличие регургитации крови, давление в камерах сердца. При осмотре у детей обнаруживаются признаки кардиомиопатии, врожденные пороки. Характеристики кровотока изучаются с помощью ультразвуковой допплерографии. • ЭКГ. По результатам кардиограммы врач делает заключение об электрической функции сердца, выявляет кардиографические симптомы проводимости и аритмий. В случае недостаточности наблюдается гипертрофия желудочков, которая выражается на ЭКГ увеличением напряжения зубцов R в определенных отведениях и отклонением электрической оси сердца.
• Рентгенография ОГК. Рентген показывает кардиомегалию или характерные изменения конфигурации сердца, патогномоничные для определенных врожденных дефектов. При развитии острой левожелудочковой недостаточности на снимке появляются признаки отека легких.
• КТ грудной клетки. Исследование проводится как метод уточнения при недостаточной информации о состоянии сердечно-сосудистой системы. Компьютерная томография показывает детальную структуру камер сердца и крупных сосудов. При диагностике аритмогенной желудочковой дисплазии исследование заменяет МРТ. • лабораторные тесты. На гемограмме обнаруживается компенсаторное повышение уровня гемоглобина и эритроцитов. В биохимическом анализе крови обращают внимание на соотношение белков плазмы к значению pH. По показаниям назначается анализ на маркеры миокарда, липидный профиль.
Сначала врач оценивает клинические симптомы и эхокардиографические признаки СН, определяет ее вариант и степень тяжести, чтобы выбрать оптимальную схему лечения. Ребенку не назначают препараты, потенциально опасные для прогрессирования заболевания (антагонисты кальция, НПВП, кортикостероиды).
Для лечения сердечной недостаточности используются лекарства следующих групп: • Кардиотоники. Лекарства улучшают силу и эффективность сокращений сердца, увеличивают отток крови из левого желудочка. Используются сердечные гликозиды и негликозидные кардиотоники. • Диуретики.
Уменьшая объем циркулирующей крови, они снижают нагрузку на желудочки, улучшают центральное и периферическое кровообращение. Эффективны петлевые и калийсберегающие диуретики. • Ингибиторы АПФ. Основная группа препаратов для фармакотерапии и профилактики сердечной недостаточности, быстро устраняющих ее симптомы.
Они действуют на патогенетические механизмы развития заболевания, обладают гипотензивным действием. • Бета. Блокираторы. Препараты улучшают сократительную активность миокарда и снабжение органа кислородом, обладают антиаритмическим действием. Они уменьшают прямое токсическое действие катехоламинов на сердце и модифицируют диастолическую функцию левого желудочка.
• Кардиометаболические агенты. Лекарства, улучшающие кровоснабжение и трофику миокарда, рекомендуются при всех видах сердечной недостаточности. Они повышают эффективность других препаратов, ускоряют выздоровление при воспалительной кардиопатологии. Хирургия назначается в основном при врожденных дефектах, сопровождающихся сердечной недостаточностью.
Если выявлены симптомы потенциально смертельного заболевания, операция проводится новорожденному сразу после рождения. Компенсированные состояния являются показанием к регулярному уходу со стороны детских хирургов на первом или втором году жизни ребенка. При тяжелых аритмиях устанавливается кардиостимулятор.
1. Детские болезни/ Н.П. Шабалов. — 2017. 2. Синдром сердечной недостаточности у новорожденных/ А.С. Сенаторова, М.А. Гончарь, А.Д. Бойченко. — 2012. 3. Ранняя диагностика хронической сердечной недостаточности у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости/ Н.В. Нагорная// Здоровье ребенка. — 2007.
4. Современные представления о лечении сердечной недостаточности у детей/ И.В. Леонтьева // Лечащий врач. — 2004.
42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.
Симптомы и признаки сердечной недостаточности
21 августа 2018
Сердечная недостаточность возникает, когда сердечная мышца не в состоянии нормально сокращаться. В результате сердце работает «на износ» из-за постоянных перегрузок. Но, поскольку крови перекачивается недостаточно, страдают все органы от кислородного голодания.
Заболевание не всегда легко определить, особенно, у детей. Это объясняется тем, что признаки сердечной недостаточности часто связывают с иными заболеваниями, они нарастают постепенно. Симптомы сердечной недостаточности, по большей части, обусловливаются тем, в каком отделе сердца локализуется поражение.
- Признаки сердечной недостаточности левого желудочка таковы:
- Цианоз слизистых.
- Одышка.
- Кровохарканье.
- Тахикардия
Если сердечная недостаточность локализуется в правом желудочке, проявляется венозный застой в большом круге кровообращения, что приводит к отекам нижней части тела, также увеличивается печень.
Поскольку от недостатка кислорода страдает нервная система, у страдающего от болезни человека может быть спутанное сознание, ухудшение памяти, замедление умственной деятельности.
При первых же симптомах сердечной недостаточности лучшее решение — обратиться к кардиологам клиники «Консилиум Медикал» для прохождения обследования и постановки диагноза. Чем раньше начать лечение, тем лучше прогнозы. На начальной стадии можно компенсировать патологию и стабилизировать состояние пациента.
Сердечная недостаточность: основные симптомы и признаки заболевания
Сердечная недостаточность может принимать острую и хроническую форму. При острой сердечной недостаточности симптомы нарастают очень быстро, поскольку патологии могут развиваться в разных желудочках.
- Самые яркие из них при нарушении правого желудочка:
- Набухание шейной вены.
- Посинение пальцев, ушей, носа.
- Отеки ног и рук.
- Увеличение печени, желтушность кожи.
- Если диагностируется недостаточность в левом желудочке:
- Одышка и удушье.
- Приступы кашля.
- Хрипы в легких.
- Хроническая сердечная недостаточность признаки имеет следующие:
- Нарастание интенсивности одышки с развитием болезни.
- Кислородное голодание и его последствия – слабость, усталость даже в состоянии покоя.
- Влажный кашель из-за плохой гемодинамики.
- Тахикардия как следствие вынужденного частого сокращения сердца.
Какие первые признаки сердечной недостаточности?
Симптомы при сердечной недостаточности ни в коем случае игнорировать нельзя. Первые признаки сердечной недостаточности – это достаточное обоснование для посещения врача. Обследование нужно проводить в современном медицинском центре, располагающем соответствующей диагностической аппаратурой. Такие услуги оказывает клиника «Консилиум Медикал».
- Своевременное определение признаков сердечной недостаточности и назначение адекватного лечения позволяет избежать серьезных осложнений, среди которых:
- инфаркт миокарда;
- ишемическая болезнь сердца;
- нарушения артериального давления.
Симптомы и признаки сердечной недостаточности у детей
Каковы симптомы сердечной недостаточности у детей? Признаки сердечной недостаточности у детей во многом зависят от того, какой у ребенка возраст. Диагностика заболевания осложняется еще и тем, что в начале болезни их трудно определить.
- Также их зачастую можно не соотнести с сердечной недостаточностью:
- Заметное беспокойство.
- Частый плач.
- Малыш неровно дышит.
- Новорожденный быстро отказывается от груди.
- Сон становится беспокойным.
Родителям нужно быть особенно внимательными, чтобы не пропустить признаки сердечной недостаточности у детей, поскольку, когда ребенок маленький, он не может рассказать о симптомах. Во многих случаях болезнь не тревожит ребенка.
- Симптомы сердечной недостаточности у детей постепенно нарастают:
- Ребенок пассивный, мало двигается.
- Большую часть суток малыш сидит или лежит.
- Даже при небольших нагрузках появляется одышка.
- Мучают кашель, хрипы.
- Боль в грудной клетке.
- Бледность, синюшность губ и пальцев.
- Темные «мушки» перед глазами.
- Нарушение работы ЖКТ, тошнота, рвота.
- На поздней стадии проявляется сердечная недостаточность у детей симптомами: набуханием вен на шее, отеками нижней части тела.
Если наличествует хотя бы часть указанных симптомов, нужно показать ребенка врачу. Заподозрить сердечную недостаточность у ребенка может не только кардиолог. Окончательный диагноз будет поставлен после обследования в клинике «Консилиум Медикал».
Лечение расстройств сна у детей
Постоянно растущее количество доказательств, указывающих на важность выявления и оценки нарушений сна у детей, является результатом бимодальной ассоциации между сном и нейроонтогенетическим развитием, когнитивными функциями и поведением. Таким образом, плохое качество/количество сна, особенно различные патологии сна, связаны с нарушением нейроонтогенетического развития и нейрокогнитивным дефицитом, а также со снижением способности к обучению, социальному взаимодействию, правильной адаптации, поведению и выражению эмоций.
Можно найти множество причин, чтобы подчеркнуть важность изучения сна у детей и фармакотерапии расстройств сна в детском возрасте. Во-первых, симптомы расстройств сна у детей не только отличаются от таковых у взрослых, но также гетерогенны среди детей различного возраста.
Например, обструктивное апноэ сна у детей (ОАС), в отличии от взрослых, не связано ни с индексом массы тела, ни с мужским полом.
Более того, они различаются и клинически: основной дневной симптом ОАС у взрослых – излишняя дневная сонливость, тогда как у детей чаще описываются нарушения внимания или поведения, такие как раздражительность, повышенная активность, невнимательность.
Интересно, что клинические проявления расстройств также зависят от возраста ребёнка.
Например, в течение первых лет жизни наиболее частыми нарушениями являются бессонница (трудности при засыпании или частые пробуждения в течение ночи), различные парасомнии и нарушения дыхания во сне.
Позже, среди школьников, особенно среди подростков 13-18 лет, наиболее часто встречаются неблагоприятная гигиена сна, депривация сна, синдром задержки фазы сна, и другие нарушения циркадного ритма.
Другая причина, которая делает оценку нарушений сна еще более сложной – общий недостаток подготовки по данной теме врачей во всем мире. Исходя из этого, наблюдается нерешительность в использовании или неподходящее назначение лекарств (неправильный выбор, недостаточная или чрезмерная дозировка).
Отмечается также недостаток клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине и на официально одобренных данных фармакотерапии сна в педиатрии.
Например, бессонница в детском возрасте часто лечится эмпирическим путем с помощью клонидина – лекарства, не использующегося и не одобренного для лечения бессонницы у взрослых.
Эта статья обобщает данные по терапии нарушений сна у детей, с учетом отсутствия доказательно-обоснованных клинических рекомендаций по данной теме.
Бессонница в детском возрасте
Бессонница характеризуется сложностями засыпания или сложностями поддержания сна (ночные пробуждения), либо пробуждениями ранее желаемого.
У детей бессонница, в основном, проявляется нарушениями поведения – поведенческая бессонница детского возраста (ПБДВ), которая представлена 2 основными категориями: бессонница засыпания и бессонница, связанная с нарушением режима; существует также третий тип, представляющий собой комбинацию из этих 2.
Бессонница засыпания наблюдается, когда ребенку нужны специальные условия или объекты (например, соска-пустышка) для того, чтобы заснуть, либо вернуться ко сну после пробуждения.
При ПБДВ 2-го типа наблюдается позднее засыпание (при этом пробуждения могут отсутствовать), которое обусловлено неверным режимом дня, установленным родителями. В таких случаях ребенок отказывается идти в кровать или повторно требует внимания (например, воды или посещения ванной комнаты).
С увеличением возраста могут наблюдаться другие типы бессонницы. Подростки могут страдать от бессонницы, связанной с низким качеством гигиены сна, синдромом отложенной фазы сна или психофизиологическими условиями.
Среди подростков очень распространены вредные для сна привычки: использование электронных устройств в кровати, нарушение режима сна на выходных, употребление значительного количества алкоголя, кофеина (энергетических напитков), стимулирующих веществ, либо отход ко сну поздно ночью и, в связи с этим, пробуждение поздно утром.
В настоящее время наблюдается всеобщая озабоченность состоянием сна подростков (отход ко сну, засыпание, время проведенное без сна и развитие впоследствии дневной усталости, сонливости и низкой активности).
Распространенность бессонницы в детском возрасте различна. Считается, что бессонница встречается в 30% случаев среди младенцев и дошкольников и снижается практически до 15% в последующие годы. Причины детской бессонницы также связаны с возрастом.
У младенцев, за исключением ПБДВ 1-го типа, наиболее часты медицинские причины – пищевая аллергия, гастроэзофагеальный рефлюкс, колики, хронические или острые инфекционные заболевания.
У дошкольников наиболее вероятными факторами, усиливающими бессонницу, являются ночные кошмары, страхи, разлука с родителями и тревога являются.
Кроме того, у подростков главными триггерами бессонницы являются нарушения гигиены сна, другие расстройства сна, связанные с нарушениями циркадного ритма, возможное сочетание с расстройствами психики (дефицит внимания/синдром гиперактивности, депрессия, тревога).
Лечение бессонницы
Медикаментозное лечение
Как было сказано ранее, клинические рекомендации по вопросам фармакотерапии сна в детском возрасте в настоящее время недостаточны. Отмечается также дефицит профильной литературы.
Лечение детской бессонницы с помощью фармакопрепаратов должно применяться, если консервативные способы, такие как гигиена сна или поведенческая терапия недостаточно эффективны.
Перед выбором лекарственной терапии бессонницы должна быть тщательно оценена коморбидная патология (медицинская, психиатрическая и другие нарушения сна, такие как синдром беспокойных ног).
Мелатонин
Мелатонин широко применялся для лечения бессонницы среди расстройств аутистического спектра и синдрома гиперактивности, также были обнаружены преимущества его применения при нарушениях развития, таких как синдром Ангельмана или синдром ломкой Х-хромосомы.
Мелатонин – способствующий сну гормон, синтезируется в шишковидной железе с пиком секреции между 2 и 4 часами утра. Он оказывает влияние на время наступления сна и частоту пробуждений.
Эффективная доза 0,05 мг/кг, принимаемая за 1-2 часа до сна; также был предложен прием мелатонина через 9-10 часов после пробуждения ребенка. Мелатонин обладает безопасным медицинским профилем, с мягкими и редкими побочными эффектами (чаще – седация).
Более того, мелатонин не взаимодействует с противоэпилептическими препаратами, не влияет на процессы развития и не вызывает зависимости.
Антигистаминергические препараты
Антигистаминергические препараты (дифенилгидрамин, прометазин, гидроксизин) широко используются при лечении бессонницы. Гистамин – один из активирующих нейромедиаторов.
Антигистаминергические препараты действуют через блокаду гистаминергических Н1-рецепторов, что приводит к развитию сонливости (выражающейся в снижении продолжительности времени засыпания и меньшей частоте пробуждений), но может вызвать седацию.
Седация, которая может сохраняться вплоть до следующего утра, и головокружение – основные побочные эффекты этих препаратов. Также могут присутствовать антихолинергические побочные эффекты – сухость во рту, нечеткое зрение, запор, задержка мочи, тахикардия.
При регулярном приеме развивается лекарственная устойчивость. Продолжительность гипнотического эффекта сохраняется практически 4-6 часов (пик циркуляции достигается спустя 2 часа после приема). Рекомендуемая доза 0,5-20 мг/кг и 1 мг/кг для дегидрамина и гидроксизина.
Агонисты альфа-адренергических рецепторов
Агонисты альфа-адренергических рецепторов (в основном, клонидин и гуанфацин) могут вызывать сон, однако механизм данного явления до сих пор не ясен. Они действуют как центральные альфа-2-агонисты менее чем через 1 час после приема, с пиком концентрации в крови через 2-4 часа.
По неутвержденным показаниям суточная рекомендованная доза для клонидина начинается с 0,05 мг и доходит до 0,1 мг; для гуанфацина – 0,5-4 мг/сут. Часто встречающиеся побочные эффекты – гипотензия, брадикардия, антихолинергические эффекты. Быстрая отмена клонидина может привести к тахикардии, гипертензии и одышке.
Другие показания для этих препаратов – синдром дефицита внимания и гиперактивности и связанные с ним нарушения сна. Клонидин также используется при лечении ПТСР и ночных кошмаров.
Бензодиазепиновые снотворные
Бензодиазепиновые снотворные (эстазолам, триазолам), действующие через ГАМК-рецепторы, широко применяются для лечения бессонницы у взрослых, но намного реже назначаются в детском возрасте (за исключением клоназепама, который используется очень часто, особенно при двигательном расстройстве сна, которое будет рассматриваться далее). Наблюдается тенденция заменять типичные гипнотики бензодиазепинового ряда на другие лекарственные препараты (небензодиазепиновые агонисты) из-за лучшего фармакологического профиля (они не вызывают мышечной релаксации, следовательно, снижается риск возможного апноэ сна). Изучен эффект бензодиазепинов на структуру сна в виде снижения продолжительности сна и продолжительности медленноволнового сна (SWS), однако, эти препараты, наоборот, могут увеличить 2 фазу сна, амплитуду и общее число веретен сна (на ЭЭГ).
Небензодиазепиновые агонисты рецепторов
Небензодиазепиновые агонисты рецепторов (золпидем, залеплон) не имеют показаний для детей: их использование у детей младше 12 лет противопоказано.
Однако, благодаря своим незначительным побочным эффектам они используются вне зарегистрированных показаний как снотворные средства в дозах 5 мг или 0,25 мг/кг (золпидем) в вечернее время.
Золпидем и залеплон имеют период полувыведения от 1,5 до 2,4 часов и 1 час соответственно, что объясняет их различные клинические эффекты: золпидем показан для лечения нарушений засыпания и иногда для бессонницы поддержания сна, тогда как золпидем используется только для нарушений засыпания.
Антидепрессанты
Антидепрессанты (тразодон, миртазапин) и ТЦА (имипрамин, амитриптилин, доксепин) широко используются для лечения бессонницы у взрослых. Тразодон – антагонист 5-НТ2-рецепторов, блокирует гистаминовые рецепторы и является наиболее часто назначаемым препаратом для лечения бессонницы у детей с аффективными и тревожными расстройствами.
ТЦА обычно используются для лечения NREM – парасомний, что связано с их подавляющим эффектом на SWS (медленноволновой сон). В случае бессонницы они обычно назначаются для профилактики нарушений сна, однако имеют существенные побочные эффекты (седация, антихолинергическая активность и тд.).
В педиатрии амитриптилин используется в стартовой дозе 5 мг в вечерние часы (максимум 50 мг), имипрамин – в дозах 0,5 мг/кг.
L-5-гидрокситриптофан
L-5-гидрокситриптофан – предшественник серотонина и мелатонина. Иногда используется для лечения бессонницы (1-2 мг/кг перед сном), что связано с его стабилизирующим влиянием на сон и безопасностью.
Хлоралгидрат
Хлоралгидрат часто используется как снотворный препарат как для детей, так и для взрослых.
Он приводит к сонливости и седации через час после приема, его период полувыведения 8-12 часов для детей 1-3 лет, и 3-4 часа для новорожденных и младенцев. Дозы: 25-50 мг/кг.
Хлоралгидрат влияет на респираторную и сердечно-сосудистую систему – подавляет дыхание и сердечно-сосудистую деятельность при превышении доз.
Нелекарственное лечение
Лечение бессонницы должно быть начато с нелекарственных методов, включающих обучение гигиене сна и поведенческие стратегии.
Если говорить кратко, правила гигиены сна заключаются в следующем: поддержание постоянного расписания сна (засыпание и пробуждение в одно и то же время), избегание кофеина (и других стимулирующих веществ, таких как чай и шоколад), осуществление регулярной физической активности (предпочтительно в первой половине дня), создание способствующей сну атмосферы (релаксационные методики в вечерние часы, подходящая обстановка в спальне).
Для взрослых коррекция поведения заключается в следующем: избавление от негативных мыслей/ассоциаций перед сном, которые могут привести к бессоннице. Эффективность этого подхода также была доказана у детей и может быть начата после достижения ребенком 6 месяцев.
Релаксационные методики, ограничение сна и контроль стимулов могут применяться у детей и в педиатрии называются планированием засыпания и запрограммированным пробуждением.
Более того, игнорирование или прогрессирующее игнорирование (которое состоит из полного или частичного игнорирования ночной ажитации) также являются поведенческими техниками, использующимися в детском возрасте.
Обструктивное апное сна в детском возрасте
Синдром обструктивного апное сна (СОАС) может встречаться у детей любого возраста, его распространенность 2-5%. Выбор лечения индивидуален и зависит от следующих факторов: возраста ребенка, результатов полисомнографии, сочетанной патологии и осложнений, связанных с ОСАС.
Хирургическое лечение, включающее тонзилэктомию и аденоидэктомию – терапия первого выбора у детей с аденотонзиллярной гипертрофией и СОАС.
Однако, создание положительного воздушного давления в верхних путях оставляет возможности лечения для детей, имеющих противопоказания к хирургическому вмешательству, либо в случаях сохранения остаточных нарушений. Фармакологическое лечение СОАС у детей крайне ограничено.
Фармакологическое лечение
Интраназальные кортикостероиды были рекомендованы для лечения детей с мягкими проявлениями СОАС, для которых хирургическое лечение не показано или для легких форм СОАС, сохранившихся после операции.
Brouillete с коллегами изучали эффект интраназальных кортикостероидов на частоту сочетанных и обструктивных апное и гипопное у 25 детей с СОАС. Назальный флутиказон пропионат применялся у 13 детей, другие 12 получали плацебо в течение 6 недель.
Индекс апное-гипопное (AHI) снизился в группе, получавшей лечение и возрос в группе, получавшей плацебо (с 10.7 +-2.6 до 5.8+-2.2/ч в группе флутиказона и с 10.9 +- 2.3 до 13.1 +- 3,6/ч в группе плацебо; Р = .04).
Уровень десатурации оксигемоглобина и возбуждения значительно возрос в группе флутиказона, по сравнению с контрольной, в то время как размер миндалин/аденоид и количество симптомов не менялись.
В другом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании была изучена эффективность интраназального мометазона фуроата и плацебо у 24 и 26 детей с мягкой формой ОСАС на протяжении 4 месяцев. Индекс (AHI) снизился в группе, получавшей лечение (с 2,7 +- 0.2/ч до 1.7 +- 0.3/ч)), но возрос в группе плацебо (с 2.
5+-0,2/ч до 2.9+-0,6/ч; Р=.039). В том же исследовании индекс десатурации оксигемоглобина также значительно снизился в группе лечения, по сравнению с контрольной (-0.6+-0,5/ч по сравнению с 0.7+-0.4/ч; Р=.037). Подводя итоги, можно сказать, что интраназальные кортикостероиды способны снизить выраженность синдрома у детей с мягкими формами СОАС. Однако, до сих пор не изучен минимальный срок рекомендованной терапии для стойкого улучшения.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов также изучались при детском СОАС. В двойном слепом плацебо контролируемом исследовании Kheirandlish-Gozal и коллеги установили снижение AHI у детей, получавших терапию монтелукастом, по сравнению с детьми, получающими плацебо (с 9.2+-4.1/ч до 4.2+-2.8/ч и с 8.2+-5.0/ч до 8.7+-4.9/с; Р
Сердечная недостаточность у детей — симптомы и признаки виды патологии
Сердечная недостаточность у детей — опасное, угрожающее жизни состояние.
Причиной патологии могут служить как врожденные, так и приобретенные изменения сосудистой системы, самого сердца. Своевременное обнаружение и устранение факторов сердечной недостаточности у детей защищает от тяжелых последствий.
Основные симптомы сердечной недостаточности у детей
- Симптомы сердечной недостаточности у детей — часто малозаметные изменения поведения, внешнего вида, самочувствия ребенка.
- Как доктору, так и родителям важно вовремя отмечать малейшие отклонения нормального состояния малыша или подростка для адекватной диагностики и коррекции.
- Основными симптомами сердечной недостаточности у детей чаще являются:
- повышенная утомляемость при кормлении, плаче, движениях
- изменение (бледность или синюшность) цвета кожи лица и тела
- неритмичное, усиленное сердцебиение и пульс
- увеличение или снижение частоты пульса и ударов сердца
- сниженное или повышенное артериальное давление
- деформации грудной клетки
- частые простудные заболевания, воспаление легких и прочее.
Наибольшую опасность представляет сердечная недостаточность у детей, симптомы которой не проявляются вплоть до наступления необратимых изменений.
Именно для того, чтобы вовремя отмечать самое начало развития патологии, и полезны регулярные профилактические осмотры и визиты к врачу.
Первые признаки сердечной недостаточности у детей
Первые признаки сердечной недостаточности у детей грудного возраста часто хорошо заметны. Описанная патология у младенцев обычно развивается из-за наличия врожденного порока сердца, то есть присутствует с момента появления на свет.
Вот какие особенности всегда настораживают грамотного доктора и внимательных родителей:
- низкая масса тела при рождении
- плохая прибавка в весе при достаточно полноценном питании
- вялый крик
- быстрая утомляемость при кормлении
- синюшность или бледность носогубного треугольника или всего тела
- видимая деформация ребер в области сердца
- отечность и прочее.
- У детей старшего возраста признаки сердечной недостаточности часто появляются после воспалительных заболеваний.
- При этом после ОРВИ, ангины или прочей болезни ребенок долго не может «прийти в себя», усталость, вялость и разбитость сохраняются слишком длительное время.
- Могут появляться отеки ног, боли в области груди или живота, головокружение, колебания артериального давления.
- Игнорирование первых проявлений патологии и отсутствие правильного лечения приводят к необратимым последствиям.
Виды сердечной недостаточности: хроническая и острая
Различают хроническую, или персистирующую, и острую сердечную недостаточность. Как симптомы, так и лечение обоих типов болезни имеют множество различий.
Острая сердечная недостаточность — неотложное состояние резкого ухудшения работы миокарда.
Причиной такой патологии может быть обострение хронической болезни сердца или вредное влияние факторов на совершенно здоровый организм.
Острая форма потери функций миокарда встречается при интоксикациях, тяжелых инфекциях, травмах, тромбозе сосудов. Лечение оказывается в отделениях интенсивной терапии и реанимации. При этом, устранение вредного фактора может приводить и к выздоровлению.
Хроническая сердечная недостаточность — закономерное следствие развития множества болезней сердца.
К ней могут приводить врожденные пороки, аномалии клапанов и сосудов сердца, аутоиммунные, инфекционные процессы.
Хроническая сердечная недостаточность протекает не так стремительно, как острый процесс, но также угрожает жизни пациента. Проявления болезни можно контролировать и корректировать, полное же излечение возможно при устранении факторов, вызвавших недостаток функции.
Что делать при сердечно-сосудистой недостаточности у детей
- Любая сердечно-сосудистая недостаточность у детей — повод приложить все силы для как можно более быстрого устранения неблагоприятных факторов.
- Первые симптомы, тревожащие родителей, должны быть поводом для немедленного обращения к доктору.
- Протоколы обследования при сердечно-сосудистой недостаточности у детей могут включать лабораторные анализы, ЭХО-кардиографию, ЭКГ и прочие методики.
- По результатам диагностики опытный детский кардиолог или кардиохирург будет способен разработать наиболее эффективный план медицинской помощи.
- В нашей клинике есть все необходимое для своевременной диагностики и лечения врожденных пороков сердца и сопутствующей сердечной недостаточности.
- Грамотные врачи, новое и точное оборудование, большой выбор лечебных мероприятий гарантируют самое качественное лечение.
Сердечная недостаточность у детей
Сердечной недостаточностью называют патологию сердца, сопровождающуюся повреждением миокарда. При сердечной недостаточности сердечная мышца теряет свою работоспособность, из-за чего становится неспособной к эффективному перекачиванию крови, что нарушает циркуляцию питательных веществ и кислорода и приводит к застою крови.
В последнее время сердечная недостаточность довольно часто стала диагностироваться у детей, превратившись в одну из главных причин детской смертности.
Причины патологии
Чаще всего сердечная недостаточность у грудных детей развивается по причине врожденных пороков сердца.
У старших детей она может вызываться:
- наследственными генетическими синдромами;
- инфекционным эндокардитом;
- перикардитом;
- миокардитом;
- васкулитом;
- пневмонией;
- легочной гипертензией;
- нервно-мышечными заболеваниями;
- болезнями соединительной ткани.
Признаки
У грудничков заподозрить сердечную недостаточность можно по:
- беспричинным приступам беспокойства;
- побледнению кожи и холодному поту, появляющимся во время крика;
- неактивному сосанию;
- частым срыгиваниям;
- медленной прибавке в весе;
- вялости малыша;
- опухлости и отекам кожи;
- синюшности кожи и слизистой губ;
- отставанию в физическом и психическом развитии.
Явный признак серьезной патологии сердца – набухание в районе сердца, именуемое «сердечным горбом».
Недостаточность у старших детей может сопровождаться:
- болевыми ощущениями в области сердца;
- отечностью лица;
- отеками ног;
- головокружением;
- потемнением в глазах;
- синюшностью или бледностью кожного покрова;
- вялостью;
- одышкой;
- учащенным дыханием;
- ускоренным сердцебиением;
- обмороками;
- аритмией;
- увеличение размеров печени.
Больные дети неспособны даже к небольшим физическим нагрузкам.
При обнаружении любых из вышеперечисленных симптомов необходимо показать ребенка терапевту и врачу кардиологу.
Как лечить сердечную недостаточность у детей?
Обязательно необходимо придерживаться постельного режима.
Медикаментозное лечение включает применение:
- сердечных гликозидов, улучшающих сократительную функцию сердечной мышцы;
- средств, повышающих обмен веществ и способствующих поступлению питательных веществ к миокарду;
- диуретиков;
- вазодилататоров;
- ингибиторов АПФ;
- успокаивающих лекарств (их назначают беспокойным детям).
С пищей в организм ребенка должно поступать достаточное количество калия и минимальное количество натрия. Поэтому в детский рацион необходимо включать овощи, фрукты и молочные продуты. Особенно полезны изюм, курага, бананы, печеный картофель.
Чтобы терапия сердечной недостаточности увенчалось успехом, необходимо правильно поставить диагноз, адекватно назначить лечение и следовать всем рекомендациям лечащего доктора.
Признаки заболеваний сердца у детей
Даже самые современные методы обследования состояния беременной женщины не дают стопроцентной уверенности в том, что у ребенка в будущем не разовьется заболевание сердца.
На узи плода не всегда можно выявить малейшие колебания в работе сердца, которые могли бы указывать на то, что проблема непременно будет.
Также не редкость – приобретение болезни сердца, что характерно для часто болеющих детей, ведь болезни дают нагрузку на сердечную мышцу, что приводит со временем к разным отклонениям в работе сердца.
В связи с этим для родителей важно обращаться к детскому кардиологу при малейшем подозрении на проблемы в работу сердца.
Симптомы, указывающие на врожденные заболевания сердца
Если у взрослых симптомы заболеваний сердца ярко выражены, то у младенцев это не так. У взрослых это выражается в боли за грудиной, приступами аритмии, и другими болезнями. У младенцев надо обратить внимание на такие симптомы, как:
- Низкий набор веса: ребенок в первые месяцы жизни прибавляет менее 400 граммов, выглядит вялым, ослабленным и изможденным, и все это — при полноценном питании, следует обратиться к детскому кардиологу в Ейске.
- Синюшность кожных покровов: цианоз проявляется тогда, когда из-за проблем с сердцем у ребенка плохое кровоснабжение периферических сосудов и различные сосудистые аномалии наблюдается недостаток кислорода, из-за чего кожа приобретает выраженный фиолетово-синюшный оттенок.
- Одышка: если ребенок дышит поверхностно, неглубоко и часто, но при этом респираторных и простудных заболеваний у него нет, то это серьезный повод обратится к детскому кардиологу.
- Тахикардия: частота сердечных сокращений в норме для новорожденного до 3 месяцев – это пульс в пределах 100-150. К 6 месяцам показатель снижается 90-120 ударов в минуту.
- Быстрая утомляемость: если младенец вяло сосет грудь, не проявляет интереса к еде, не хочет активно двигаться то это может указывать на нарушение работы сердца.
- Шум в сердце: если при осмотре педиатр услышал шумы и другие патологические звуки, то это повод пройти обследование, и в первую очередь сделать экг и узи сердца, а также эхокардиографию. Но родители не должны сами пытаться выявить такие шумы. Дело в том, что органические звуки указывают на пороки развитии сердца, а функциональные просто свидетельствуют о быстром росте организма, и самостоятельно родители не смогут отличить одни от других.
Самые распространенные заболевания сердца у детей
Врожденный порок сердца.
Отставание в физическом и умственном развитии, медленный набор веса, нервозность и раздражительность новорожденного, бледность покровов его кожи, быстрая утомляемость и пр. Требуется медикаментозное лечение и постоянное наблюдение специалистов.
Аортальный стеноз.
Среди основных симптомов выделяют одышку, бледность покровов кожи или небольшой цианоз в области губ и носа, тахикардию, боли в грудной клетке, головные боли, обморочные состояния, головокружения. Исключены занятия спортом, большие физические нагрузки. Метод лечения – хирургический.
Стеноз легочной артерии изолированного типа.
Малыш жалуется на частую и быструю утомляемость, боли в области грудины, сильное биение сердца. Требуется медикаментозное лечение.
Аортальная коарктация.
Ребенок не жалуется ни на какие признаки заболевания, либо проявляются слабость нижних конечностей, быстрая утомляемость, головокружение и головные боли, кровотечения из носа, обмороки, приступы, связанные с высоким артериальным давлением. Часто требуется оперативное вмешательство.
Тетрада Фалло.
Сильная одышка, беспокойство, быстрая утомляемость, боли в грудной клетке, кратковременные обморочные состояния, судороги нижних конечностей, желание сесть и прижать колени к груди. Лечение заключается только в проведении операции.
Ревматизм.
Заболевание проявляется быстрой утомляемостью, подверженностью частым простудным заболеваниям, повышенной температурой тела, отечностью нижних конечностей, болезненным ощущением в суставах и пр. Врач назначает интенсивное и продолжительное медикаментозное лечение.
Загрузка...
