Фибрилляция предсердий на ЭКГ: признаки мерцательной аритмии, их фото и расшифровка

Фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия — это распространенное заболевание, которое заставляет сердце биться быстро и неритмично.

В норме верхние камеры сердца (предсердия) и нижние камеры (желудочки) работают последовательно благодаря работе синусового и атриовентрикулярного узлов. Главный водитель ритма сердца подает электрические сигналы, заставляя сердце сокращаться и перекачивать кровь.

Именно синусовый узел обеспечивает правильный и регулярный ритм с частотой сердечных сокращений 50–100 ударов в минуту.

При фибрилляции предсердий синусовый узел не принимает участие в работе сердца, и множественные очаги хаотической активности вызывают электрический хаос в сердце, заставляя биться предсердия с частотой от 350 до 600, а желудочки до 200 ударов в минуту. По сути, ее можно охарактеризовать как хаотичную предсердную электрическую активность.

Фибрилляция предсердий — это хроническое, прогрессирующее заболевание. Сама по себе она не является опасной, однако может привести к грозному осложнению — инсульту. Около 20% всех инсультов обусловлены фибрилляцией предсердий.1 Благодаря достижениям современной медицины ее возможно эффективно лечить и контролировать.

Симптомы фибрилляции предсердий

Жалобы могут сильно различаться у разных людей. Иногда она не вызывает каких-либо симптомов, и человек совершенно не осознает, что частота сердечных сокращений нерегулярна. У других же пациентов проявления аритмии очень выражены и существенно ограничивают повседневную активность.

Симптомы фибрилляции предсердий могут возникать только изредка или быть постоянными. Она может начаться внезапно и длиться в течение разного времени.

В связи с этим различают формы фибрилляции предсердий:

• Пароксизмальная — короткие эпизоды длительностью до семи дней, сменяют периоды нормального сердцебиения.
• Постоянная — фибрилляция предсердий длится все время, постоянно. При этом Вы и Ваш врач решили не восстанавливать нормальный ритм сердца.
• Персистирующая — эпизоды длительностью более семи дней, сменяют периоды нормального сердцебиения.

Для фибрилляции предсердий характерны следующие симптомы:

Чем опасна фибрилляция предсердий?

Фибрилляция предсердий — это хроническое, прогрессирующее заболевание. Сама по себе она не является опасной. Однако эта аритмия может привести к грозному осложнению — инсульту, а также быть причиной развития сердечной недостаточности.

• Инсульт. Очевидно, что если сердце бьется хаотично, оно не может перекачивать кровь так же хорошо, как при регулярной его работе. В итоге в камерах сердца происходит застой крови и образуются тромбы. Мелкие фрагменты тромба могут отрываться и с током крови попадать в сосуды головного мозга, вызывая грозное осложнение фибрилляции предсердий — инсульт. Риск развития инсульта у пациента в 5 раз выше, чем у человека без нее. Поэтому при фибрилляции предсердий назначаются антикоагулянты.
• Сердечная недостаточность. Фибрилляция предсердий, особенно если ее не контролировать, может снизить сократительную способность сердца и привести к сердечной недостаточности. Сердце уже не может перекачивать кровь так же хорошо, как при регулярной его работе, и органы и ткани организма человека не получают через кровь кислород в должном объеме.

Кто в группе риска?

Определенные факторы могут увеличить риск развития фибрилляции предсердий.

Возраст и пол. С возрастом увеличивается риск развития фибрилляции предсердий. Причем согласно исследованиям, у мужчин риск выше.

Факторы риска?

Ниже приведены ключевые факторы риска фибрилляции предсердий

• Заболевания сердца. Повышенное артериальное давление, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, кардиомиопатия, перенесенные операции на сердце также увеличивают риск фибрилляции предсердий.
• Употребление алкоголя, курение. Нередко эти привычки провоцируют приступы фибрилляции предсердий.
• Другие заболевания. Люди с определенными хроническими состояниями (заболевания щитовидной железы и легких, апноэ сна, сахарный диабет, ожирение) имеют повышенный риск фибрилляции предсердий.

Сохранить сердце здоровым помогут отказ от вредных привычек, умеренные физические нагрузки, рациональное питание. Если уже есть заболевания сердца, то контроль артериального давления, уровня сахара в крови, поддержание нормальной массы тела, отказ от курения и алкоголя снижают риск возникновения и прогрессирования аритмий.

Методы лечения фибрилляции предсердий

Лечение зависит от длительности аритмии и выраженности симптомов. Основная стратегия в лечении фибрилляции предсердий — это улучшение качества жизни пациента и снижение риска развития инсульта.

Выбор метода лечения зависит от многих факторов, в том числе от наличия других заболеваний сердца или сопутствующих заболеваний. Так, например, заболевание щитовидной железы может быть причиной фибрилляции предсердий.

Поэтому устранение первопричины — первый этап лечения болезни.

Для лечения фибрилляции предсердий применяют:

Антикоагулянты	Антиаритмики	Кардиоверсия	Радиочастотная катетерная аблация	Другие хирургические методы
При выявлении фибрилляции предсердий в большинстве случаев назначают антикоагулянты. Они необходимы для профилактики тромбообразования и развития инсульта. Риск инсульта при фибрилляции предсердий зависит от возраста (увеличивается с возрастом), наличия артериальной гипертензии, диабета, уже перенесенного в прошлом инсульта и других факторов.	Эти препараты используют для лечения и предотвращения новых приступов аритмии. Антиаритмики применяют или для замедления сердечного ритма (контроль частоты сердечных сокращений), или для поддержания нормального синусового ритм (контроль ритма).	Эта медицинская процедура и восстанавливает нормальный синусовый ритм у пациентов с продолжающимся пароксизмом. Кардиоверсия чаще проводится электрическим током через электроды, которые располагают на грудной клетке. Восстановить синусовый ритм могут и лекарства, введенные внутривенно или перорально. Это медикаментозная кардиоверсия.	Когда лечение лекарствами неэффективно, а аритмия ухудшает жизнь больного, то рекомендуют проведение операции радиочастотной аблации. Эта процедура улучшает качество жизни, устраняет основную причину аритмии и снижает риск инсульта. Кроме того, современные рекомендации говорят о возможности проведения аблации как первой линии терапии, если пациент не хочет или не может принимать антиаритмики.	К ним относятся операции на открытом сердце, торакоскопические операции. После таких вмешательств более длительный реабилитационный период.

1. http://www.cdc.gov/dhdsp/data_statistics/fact_sheets/fs_atrial_fibrillation.htm
2. Rienstra M, Lubitz SA, Mahida S, Magnani JW, Fontes JD et al. (2012). Симптомы и функциональный статус пациентов с фибрилляций предсердий: состояние направления и будущие исследовательские возможности. Circulation 125 (23): 2933-2943.
3. Zoni-Berisso M, Lercani F, Carazza T, Domenicucci S (2014). Эпидемиология фибрилляции предсердий. Европейская перспектива. Clin Epidemiol 6 213-220.
4. Lip GY, Laroche C, loachim PM, Rasmussen LH, Vitali-Serdoz L et al. (2014). Прогноз и лечение пациентов с фибрилляцией предсердий европейскими кардиологами: один год следования европейской наблюдательной исследовательской программе – пилотная фаза общего регистра фибрилляции предсердий (EORP-AF Pilot registry). Eur Heart J 35 (47): 3365-3376.
5. Nieuwlatt R, Prins MH, Le Heuzey JY, Vardas PE, Aliot E at al. (2012). Прогноз, прогрессирования заболевания и лечения фибрилляции предсердий у пациентов на протяжении 1 года: следование программе «Европейское обследование сердца при фибрилляции предсердий». Eur Heart J 29 (9): 1181-1189.
6. de Vos CB, Pisters E, Nieuwlatt R, Prins MH, Tieleman RG et al. (2010). Прогрессирование пароксизмальной и персистирующей фибрилляций предсердий: клиническая корреляция и прогноз. J Am Coll Cardiol 55 (8): 725-731.
7. Dilaveris PE, Kennedy HL (2017). Бессимптомная фибрилляция предсердий: эпидемиология, диагноз и клинические последствия. Clin Cardiol 40 (6): 413-418.
8. Schnabel R, Pecen L, Engler D, Lucerna M, Sellal JM et al. (2018). Паттерны фибрилляций предсердий связаны с прогрессированием аритмии и клиническими результатами. Heart.
9. Odutayo A, Wong CX, Hsiao AJ, Hopewell S, Altman DG et al. (2016). Фибрилляция предсердий и риск сердечно-сосудистых заболеваний, заболевания почек и смерти: систематический обзор и мета-анализ. Bmj 364 I4482.
10. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levi D, et al. (2004). Риск развития фибрилляции предсердий: институт сердца Фрамингхэма. Circulation 110 (9): 1042-1046.
11. Сеть сотрудничества по глобальному бремени заболеваний (2016). Изучение глобального бремени заболеваний 2016 (GBD 2016)., Результаты. Сиэттл, США, Институт показателей и оценки сердца (IHME), 2017. Accessed 2018-04-20. Available from http: //dhdx.healtdata.org/gbd-results-tool.
12. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, Kim YH, Saad EB et al. (2017) «Экспертный консенсусный документ HRS/EHRA/ECAS по катетерной и хирургической аблации фибрилляции 2017. Heart Rhytm 14 (10): е275-е444.
13. Kirchhof P, Bennusi S, Kotecha D, Ahisson A, Atar Det al. (2016). Методические рекомендации Европейского общества кардиологов 2016 по лечению фибрилляции предсердий, созданные совместно с Европейской ассоциацией кардиоторакальной хирургии. Eur Heart J 37 (38): 2893-2962.
14. Naser N, Dilic M. Durac A, Kulic M, Pepic E et al. (2017). ). Влияние факторов риска и коморбидности на эпизод фибрилляции предсердий. Mater Sociomed 29 (4): 231-236.
15. Heart Rhythm Society. “Treatments.” Copyright, 2004.
16. Calckins H, Reynolds MR, Spector P, Sondhi M, Xu Y et al. (2009). Лечение фибрилляции предсердий антиаритмическими препаратами или радиочастотной аблацией: два систематических литературных обзора и мета-анализа. Circ Arrhythm Electrophysiol 2 (4): 349-361.
17. Taghji e et al. Оценка стратегии изоляции легочных вен непрерывной линией оптимизированных радиочастотных воздействий при пароксизмальной фибрилляции предсердий: пилотное исследование. JACC Clin Elecrophysiol, 2018 Jan; 4 (1): 99-108. dol: 10/1016/j.jacep.2017.06.023.
18. А.С. Колбин, Б.А. Татарский, «Социально-экономическое бремя мерцательной аритмии в Российской Федерации», Клиническая фармакология и терапия, 2010.

Среднее время прочтения —  10 минут.

Фибрилляция предсердий (ФП) или мерцательная аритмия | Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция "Кардиология и визуализация в кардиохирургии"

Фибрилляция предсердий (ФП, синоним: мерцательная аритмия) – наджелудочковая тахиаритмия с хаотичной некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции.

Механизмы и классификация

Диагностика и оценка рисков

Лечение

Определение

Фибрилляция предсердий (ФП) – наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции.

На ЭКГ характерными признаками ФП является замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями, или волнами фибрилляции (f), различной амплитуды, формы и местоположением в кардиоцикле, которые сочетаются с нерегулярными частыми сокращениями желудочков при условии нормального атриовентрикулярного (АВ) проведения.

Эпидемиология

Фибрилляция предсердий – наиболее часто встречающаяся в клинической практике разновидность аритмий, составляющая приблизительно 1/3 госпитализаций по поводу нарушений сердечного ритма.

Распространенность

Частота распространенности ФП по приблизительным подсчетам составляет 0,5-1% среди населения и с возрастом увеличивается.

Популяционные исследования выявили, что распространенность заболевания составляет менее 1% у больных моложе 60 лет и более 6% у больных старше 60 лет. Распространенность с поправкой на возраст выше у мужчин.

Чаще всего ФП встречается у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (СН) или клапанными пороками сердца, с увеличением выраженности симптомов этих заболеваний тяжесть ФП также возрастает.

Прогноз

Частота развития ишемического инсульта у пациентов с ФП неревматической этиологии в среднем составляет 5% в год, что от 2 до 7 раз выше, чем у людей без ФП. Каждый шестой инсульт происходит у больного ФП.

Смертность среди пациентов с ФП приблизительно в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом и взаимосвязана со степенью тяжести основного заболевания сердца.

Классификация

Впервые выявленный эпизод ФП – впервые зарегистрированный эпизод приступа ФП, вне зависимости от того, сопровождался он какими-либо клиническими проявлениями или купировался самостоятельно.

• Рецидивирующая ФП устанавливается при наличии у пациента 2-х или более приступов ФП.
• Пароксизмальная форма ФП – приступы аритмии повторяются многократно, но купируются самостоятельно.
• Персистирующая форма ФП – возникающие приступы аритмии продолжаются более 7 дней или купируются кардиоверсией (медикаментозной или электрической).
• Длительно персистирующая (существующая) форма ФП может продолжаться более 12 мес, но предполагается восстановление и поддержание синусового ритма.
• Постоянная ФП существует длительное время, попытки восстановления ритма сердца неэффективны, либо они не предпринимались и применяется стратегия контроля частоты ритма.

Терминология предыдущего абзаца относится к эпизодам ФП длительностью более 30 сек., не связанным с обратимой причиной.

Вторичная ФП, возникающая во время острого инфаркта миокарда, операций на сердце, при перикардите, миокардите, гипертиреозе, ТЭЛА, пневмонии или другом остром заболевании легких, рассматривается отдельно.

Это связано с тем, что при исчезновении причинного фактора существует малая вероятность развития повторного эпизода аритмии. В этой ситуации ФП не является основной проблемой, и одновременное лечение причинного фактора и приступа ФП обычно завершается купированием аритмии без ее рецидива в дальнейшем.

Термин “изолированная ФП” имеет много определений, но в общем случае применяется к ФП, возникающей у людей молодого и среднего возраста (до 60 лет) без клинических или эхокардиографических признаков сердечно-легочного заболевания. Изолированную ФП выделяют из других форм идиопатической ФП по критериям возраста пациента и отсутствию выявленной сердечно-сосудистой патологии.

Фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия – лечение и диагностика на приеме кардиолога в СПб больнице РАН

Фибрилляция предсердий (ФП, синоним – мерцательная аритмия) нерегулярные и нередко частые сокращения сердца, повышающие риск развития инсульта, сердечной недостаточности и другие кардиальные осложнения.

При фибрилляции предсердий «верхние» сердечные камеры  – предсердия сокращаются хаотично и нерегулярно, при этом   нарушается  их нормальная координация с сокращениями двух «нижних» камер сердца – желудочками.

Симптомами ФП чаще всего становятся ощущения сердцебиений, одышка и общая слабость.

Эпизоды (приступы, пароксизмы) ФП могут быть короткими иногда бессимптомными (немыми – «silence»), но могут продолжаться несколько дней, месяцев и более и расцениваться как постоянная форма.  Сама по себе ФП, как правило, не является угрожающим жизни состоянием, но может привести к развитию тяжелой клинической ситуации, требующей оказания экстренной медицинской помощи.

• Этот вид аритмии  может привести к  развитию серьезных осложнений, таких как образование тромбов в полости сердца, которые по направлению тока крови переносятся в сосуды других органов, в первую очередь, головного мозга, вызывая закупорку просвета и прекращение кровотока по сосуду, соответственно, развитие ишемии, вплоть до инфаркта органа.
• Лечение ФП может быть медикаментозным и/или интервенционным, воздействующим на проводящую систему сердца.
• Симптомы: Некоторые люди не чувствуют симптомов ФП и аритмия выявляется только при медицинском осмотре . Но у некоторых симптомы могут быть следующими:

• Сердцебиения, ощущаемые как нерегулярные, неприятные, или  «перевороты»
• Слабость, усталость,
• Предобморочные состояния, головокружения
• Снижение переносимости (толерантности) нагрузок.
• Одышка, чувство нехватки воздуха
• Боли в грудной клетке  

Любой первый эпизод  ФП, подтвержденный документально (ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ) считают впервые выявленной ФП независимо от длительности и тяжести симптомов.

Фибрилляция предсердий может быть:

Пароксизмальной  – синусовый ритм восстанавливается самостоятельно, обычно в течение 48 ч. Хотя пароксизмы ФП могут продолжаться до 7 дней, ключевое значение имеет данный срок.

Персистирующая – длительность эпизода превышает 7 дней, при этом для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия.

Длительно персистирующая – персистирующая ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма.

Постоянная  –  пациент и врач считают возможным сохранение ФП. Проводится постоянная медикаментозная терапия по контролю ритма. Соответственно, кардиоверсия у таких пациентов по определению не проводится. Если предполагается восстановление ритма, то аритмию называют «длительной персистирующей ФП».

Когда нужно встретиться с доктором? Если Вы чувствуете симптомы ФП, тем более, если нарастает одышка,  появились боли в грудной клетке следует немедленно обратиться к врачу.

Возможные причины ФП:

• Повышенное артериальное давление –артериальная гипертензия
• Болезнь клапанов сердца – пороки сердца приобретенные и врожденные
• Болезни щитовидной железы и другие нарушения метаболизма
• Употребление вредных веществ – курение, алкоголь, наркотики
• Синдром слабости синусового узла (естественного водителя ритма сердца)
• Патология легких
• Перенесенная хирургическая операция на сердце
• Инфекции
• Стресс в связи с перенесенными тяжелыми хирургическими операциями
• Синдром сонного апноэ
• Ишемическая болезнь сердца – стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда 

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий (ТП), состояние похожее на ФП, но ритм сердца при нем менее хаотичен и более упорядочен. Иногда может совмещаться или  трансформироваться  в ФП и  наоборот. Осложнения и прогнозы аналогичны таковым при ФП.

ФП и ТП если их правильно лечить не влияют на продолжительность жизни человека

Факторы риска

• Возраст, чем старше человек, тем больше риск развития ФП. 
•  Болезни сердца
• Артериальная гипертензия
• Хронические заболевания  – сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, хроническая болезнь почек, легочные заболевания и дрDrinking alcohol. For some people, drinking alcohol can trigger an episode of atrial fibrillation. Binge drinking may put you at an even higher risk.
• Ожирение 
• Наследственность. 

Осложнения:

• Инсульт , риск зависит от возраста (чем старше, тем больше риск), сопутствующей патологии (см. выше), повышения артериального давления, истории предшествующих инсультов, наличия сердечной недостаточности и др.   
• Сердечная недостаточность — ситуация, когда ваше сердце не может обеспечить циркуляцию такого количества крови, которое необходимо тканям организма.

Лечение ФП

Медикаментозное лечение должно проводиться по назначению и под контролем  врача с учетом всех факторов, симптомов, рисков  и особенностей течения  патологии . В целом задачи лечения заключаются в:

• Контроль за частотой сердечных сокращений
• Профилактике образования тромбов
• Уменьшения риска инсульта

Иногда методом выбора лечения становятся катетерные или хирургические процедуры

Есть несколько хирургических  методик лечения ФП, наиболее часто применяемым и  эффективным является абляция. Абляция – это малоинвазивная операция, суть которой состоит в прижигании небольшого участка сердца при помощи специального катетера.

Для того чтобы точно установить тот участок, где возникает аритмия, перед операцией проводится электрофизиологическое исследование. Прижигание проводится радиочастотным методом. После прижигания происходит рубцевание миокарда, что препятствует проведению электрического сигнала, вызывающего неправильные сокращения предсердий.

При абляции все функции мышечной ткани, окружающей рубец, сохраняются, синусовый ритм сердца восстанавливается.

Решение о выборе хирургических или медикаментозных  методов  лечения следует принимать совместно с Вашим лечащим врачом- кардиологом.

Трепетание предсердий. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

Трепетание предсердий (ТП) – это одно из наиболее часто встречающихся нарушений сердечного ритма, на его долю приходится около 10% от всех пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. Оно является частым осложнением острого инфаркта миокарда и хирургических вмешательств на открытом сердце.

К другим причинам возникновения трепетания предсердий относятся хронические заболевания легких, перикардиты, тиреотоксикоз, ревматизм (в особенности у лиц с митральным стенозом), дисфункция синусового узла (синдром тахи-бради), а также другие заболевания, способствующие дилатации предсердий. Трепетание предсердий может наблюдаться у пациентов практически любого возраста.

Однако у тех, кто имеет заболевания сердца, оно встречается гораздо чаще.

• Фибрилляция предсердий (ФП) — это суправентрикулярная тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной электрической активацией предсердий с частотой 350-700 в минуту, которая обуславливает ухудшение сократительной способности предсердий и фактическую потерю фазы предсерного наполнения желудочков.
• Фибрилляция предсердий одна из наиболее распространенная и часто встречаемая в клинической практике аритмий.
• Клинические проявления

Обычно пациенты с трепетанием предсердий предъявляют жалобы на внезапно возникшие сердцебиение, одышку, общую слабость, непереносимость физических нагрузок или боли в грудной клетке.

Однако возможны и более тяжелые клинические проявления — синкопе, головокружение на фоне гипотензии и даже остановка сердца, обусловленные более высокой частотой сокращения желудочков.

Патофизиологической основой данной симптоматики является снижение системного выброса, системного артериального давления и уменьшение коронарного кровотока. По некоторым данным снижение коронарного кровотока может достигать 60% при возрастающей потребности миокарда в кислороде.

Вследствие серьезных гемодинамических расстройств развивается систолическая дисфункция сердца с последующей дилатацией его полостей, приводящая в конечном итоге к сердечной недостаточности.

Классификация трепетания предсердий

Трепетание предсердий – это быстрая, регулярная предсердная тахиаритмия с частотой возбуждения и сокращения предсердий более 200 в минуту. В настоящее время общепризнано, что в основе данной аритмии лежит механизм повторного входа возбуждения.

Типичное ТП обусловлено правопредсердным кругом макроре-ентри, ограниченного спереди кольцом трехстворчатого клапана, а сзади анатомическими препятствиями (отверстия верхней и нижней полой вены, евстахиев гребень) и функциональным барьером в виде терминальной кристы.

При этом волна возбуждения проходит через нижний перешеек (зону замедленного проведения), расположенный между нижней полой веной и периметром трикуспидального клапана. Это так называемое истмусзависимое ТП: оно может быть курировано при РЧ-воздействии в этой зоне.

В зависимости от направления волны деполяризации в предсердиях различают две разновидности типичного ТП:

— ТП с активацией межпредсердной перегородки (МПП) в каудокраниальном направлении, а латеральных отделов правого предсердия (ПП) – в краниокаудальном, т. е.

с циркуляцией волны возбуждения вокруг трехстворчатого клапана против хода часовой стрелки (counterclockwise – CCW) при рассмотрении со стороны верхушки сердца.

На ЭКГ оно характеризуется отрицательными волнами F в отведениях II, III, aVF, отражающими синхронную активацию МПП снизу вверх, и положительными волнами трепетания в отведении V1.

Нисходящее колено F-волн в нижних стандартных и усиленных отведениях имеет большую длину (более пологое) по сравнению с восходящим (более крутым). Важным моментом является заметно меньшая амплитуда комплексов предсердной электрической активности в отведении V1, проецирующихся на восходящую фазу волн ТП в отведении aVF;

— ТП с противоположной активацией структур правого предсердия, т. е. с циркуляцией волны возбуждения по ходу часовой стрелки (clockwise – CW), электорокардиографически характеризующееся положительной направленностью волн трепетания в нижних стандартных и усиленных отведениях и сопоставимых по амплитуде с F-волнами в отведении V1.

Однако характерные ЭКГ признаки у пациентов могут быть не всегда, поэтому только во время эндоЭФИ можно доказать заинтересованность каватрикуспидального перешейка.

Истмусзависимыми тахикардиями помимо типичного ТП являются двухволновое и нижнепетлевое трепетание предсердий. Для двухволнового ТП характерно формирование двух волн деполяризации в ПП, циркулирующих друг за другом вокруг кольца трехстворчатого клапана в одном направлении, в результате чего происходит ускорение ТП.

При этом геометрия предсердной активации на поверхностной ЭКГ не претерпевает существенных изменений. Данный вид аритмии, вероятно, имеет незначительное клиническое значение, так как сохраняется непродолжительный период времени (до 11 комплексов), переходя в последующем в типичное ТП, реже в фибрилляцию предсердий.

Нижнепетлевое ТП характеризуется прорывом волны возбуждения через терминальную кристу (ТК) на разных ее участках с формированием круга ре-ентри вокруг устья нижней полой вены с циркуляцией импульса против хода часовой стрелки (CWW).

При этом электрокардиографическая характеристика ТП будет зависеть от уровня проведения через пограничную борозду.

Она будет варьировать от ЭКГ-картины, идентичной типичному ТП/CWW, с незначительным уменьшением амплитуды положительной фазы волны трепетания в нижних отведениях и зубца Р в отведении V1, отражающим столкновение встречных фронтов деполяризации в области свода ПП (при прорыве волны ТП в области каудальной части ТК) до ЭКГ- картины, характерной для типичного ТП/CW, что будет являться отражением активации МПП в краниокаудальном направлении (при прорыве в области краниальной части ТК). Эти разновидности ТП так же, как и типичные формы ТП, поддаются радиочастотной абляции в области нижнего перешейка.

К истмуснезависимым ТП относятся верхнепетлевое, множественноцикловое и левопредсердные трепетание предсердий.

При верхнепетлевом ТП волна деполяризации, прорываясь через ТК, формирует круг ре-ентри в области свода ПП по периметру верхней полой вены с циркуляцией импульса по ходу часовой стрелки, при этом нижние отделы ПП не вовлечены в цикл ТП. Геометрия предсердной активации на поверхностной ЭКГ аналогична типичному ТП/CW.

Множественноцикловое ТП характеризуется наличием одновременно нескольких циклов активации предсердий вследствие возможности множественных прорывов волн возбуждения через ТК.

В более редких случаях круги макроре-ентри могут формироваться в левом предсердии и чаще возникают у пациентов, перенесших хирургические операции на левом предсердии. Электрокардиографическая картина при данных вариантах ТП будет весьма вариабельна.

Лечение трепетания предсердий

Неотложная терапия

Неотложная помощь при ТП зависит от клинических проявлений. Пациентам с острым сосудистым коллапсом, ишемией мозга, стенокардией или при нарастании проявлений сердечной недостаточности показана экстренная синхронизированная кардиоверсия.

Успешного восстановления синусового ритма можно добиться разрядом менее 50 Дж при использовании однофазных токов, а при бифазных токах – даже еще меньшей энергией.

Применение препаратов Iа, Iс и III классов повышает шансы на использование электроимпульсной терапии.

Частая предсердная стимуляция, как трансэзофагеальная, так и внутрипредсердная, является методом выбора при восстановлении синусового ритма. По данным медицинской литературы, ее эффективность в среднем составляет 82% (от 55 до 100%).

Сверхчастая стимуляция особенно оправдана при ТП после хирургических операций на сердце, так как этим пациентам в послеоперационном периоде часто оставляют эпикардиальные предсердные электроды. Электрокардиостимуляцию (ЭКС) предсердий следует начинать с частоты, на 10 импульсов превышающей спонтанную электрическую активность предсердий при ТП.

Прирост частоты ЭКС для верификации эффективного вхождения в цикл тахикардии рекомендуется осуществлять с инкременцией в 10 экстрастимулов. Резкое изменение морфологии волн ТП по поверхностной ЭКГ в стандартных нижних и усиленных отведениях указывает на переключение (resetting) ТП. Прекращение ЭКС в этот момент может сопровождаться восстановлением синусового ритма.

Критическая частота, требуемая для прекращения ТП первого типа, превышает обычно частоту трепетания на 15-25%. Применение хинидина, дизопирамида, новокаинамида, пропафенона, ибутилида повышает шансы на эффективность сверхчастой стимуляции для восстановления синусового ритма.

Попытки прекратить ТП методом сверхчастой стимуляции нередко могут привести к индукции фибрилляции предсердий, которая часто предшествует спонтанному восстановлению синусового ритма. Индукция мерцательной аритмии вероятнее при использовании более «скоростного» режима сверхчастой стимуляции (длина цикла при стимуляции превосходит цикл ТП на 50% и более).

Ряд препаратов (ибутилид, флекаинид) эффективно восстанавливают синусовый ритм при ТП, однако значительно повышают риск развития веретенообразной желудочковой тахикардии. Ни препараты, замедляющие АВ-проведение, ни кордарон не оказались эффективными при восстановлении синусового ритма, хотя они могут эффективно контролировать частоту сердечных сокращений.

В большинстве случаев при АВ-проведении 2:1 и выше пациенты не имеют гемодинамических нарушений. В такой ситуации клиницист может остановить свой выбор на препаратах, замедляющих АВ-проводимость.

Препаратами выбора следует считать антагонисты кальция (недигидроперидинового ряда) и адреноблокаторы.

Адекватный, хотя и труднодостижимый, контроль частоты ритма особенно важен, если восстановление синусового ритма отсрочено (например, при необходимости проведения антикоагулянтной терапии).

Более того, если планируется медикаментозная кардиоверсия, то необходим контроль тахисистолии, поскольку антиаритмические препараты, такие как препараты класса Ic, могут уменьшать частоту сокращения предсердий и вызывать парадоксальное увеличение частоты сокращения желудочков вследствие замедления скрытой АВ-проводимости, что ухудшит клинический статус больного.

Если ТП длится более 48 ч, пациентам показано проведение антикоагулянтной терапии перед электрической или медикаментозной кардиоверсией.

Постоянная медикаментозная терапия

Хроническая фармакологическая профилактическая терапия при ТП обычно является имперической, эффективность ее определяется методом проб и ошибок.

Традиционно рекомендуется двойная терапия с применением как препарата, эффективно блокирующего проведение в атриовентрикулярном соединении, так и мембранно-активного средства.

Исключение составляют препараты III класса (соталол, кордарон), сочетающие в себе черты всех классов антиаритмической терапии.

Катетерная абляция кавотрикуспидального перешейка при истмусзависимом трепетании предсердий

В настоящее время признано, что создание полной двунаправленной блокады в перешейке между нижней полой веной и периметром трикуспидального клапана методом радиочастотной катетерной абляции (РЧА) является высокоэффективной и безопасной процедурой для устранения ТП и постепенно занимает лидирующее место в структуре различных способов лечения этих аритмий. Радиочастотная абляция может быть выполнена или в период ТП, или во время синусового ритма. Ранее считалось, что критерием эффективности операции является купирование ТП. В дальнейшем были разработаны строгие критерии достижения двунаправленного блока проведения в области нижнего перешейка, что значительно повысило отдаленную эффективность РЧА.

В рентгенохирургическом центре ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко в период с 1999г. по 2004г. выполнено более ста вмешательств по поводу типичного трепетания предсердий.

Верификация блока проведения в области нижнего истмуса осуществлялась на основании локальных критериев достижения блокады проведения в зоне интереса и на основании традиционной техники верификации блока проведения (косвенным способом).

Эффективность процедуры без поддерживающей ААТ по результатам проспективного наблюдения составила 88%. Комбинированное ведение пациентов включало в себя: имплантацию системы для постоянной ЭКС, повторные вмешательства в области легочных вен, возобновление ААТ.

В этих условиях эффективный контроль синусового ритма в течение календарного года был достижим в 96% всех клинических наблюдений. Нами было доказано значительное улучшение насосной функции предсердий, что в конечном итоге может объяснить значительную положительную клиническую динамику. Качество жизни было достоверно выше у пациентов после РЧА.

В другом проспективном рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность постоянной пероральной ААТ (61 пациент с ТП) и радиочастотной абляции.

При динамическом наблюдении, составившем 21±11 мес, синусовый ритм сохранялся только у 36% пациентов, получавших ААТ, тогда как после РЧА – у 80% пациентов.

Кроме того, 63% пациентов, получавших постоянную лекарственную терапию, потребовалась одна или несколько госпитализаций, по сравнению с 22% пациентов после РЧА.

Абсолютным показанием к РЧА ТП являются случаи, когда развивается резистентность к множественной ААТ или ее непереносимость либо когда пациент не желает получать длительную ААТ.

Однако развитие резистентности – результат во многих случаях длительного применения ААТ, что нецелесообразно уже по финансовым соображениям и в связи с риском развития проаритмогенного действия ААТ.

Поэтому, мы считаем, что РЧА показана уже тогда, когда больной согласен с ее проведением, а первый затяжной пароксизм ТП является абсолютным показанием к РЧА.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий (ФП) – одна из самых распространенных форм нарушения сердечного ритма. Отличается быстрыми и нерегулярными сокращениями сердца. Пульс возрастает до 300 уд/мин и больше. Частые приступы грозят образованием тромбозов и приводят к инсультам. В зону риска попадают люди преклонного возраста, в большей степени женщины.

Причины возникновения

Патология возникает на фоне кардиальных (сердечных) или экстракардиальных (внесердечных) заболеваний, вследствие ранее проводимых хирургических операций.

К фибрилляции предсердий могут привести:

• артериальная гипертония;
• ишемия;
• митральный стеноз;
• недостаточность митрального клапана;
• кардиомиопатия;
• перикардит;
• новообразования в сердце;
• пороки сердца;

Экстракардиальные факторы, которые влияют на развитие мерцательной аритмии:

• заболевания легких (пневмония, злокачественные опухоли, легочная эмболия, саркоидоз);
• обструктивное ночное апноэ (сопровождается храпами и частичной остановкой дыхания);
• ожирение;
• заболевания щитовидной железы.

Симптомы мерцательной аритмии

Основной симптом мерцательной аритмии – учащенное сердцебиение. Частые и нерегулярные сердечные сокращения возникают при физических нагрузках или эмоциональном стрессе. Может протекать бессимптомно, если патология появляется на фоне другого заболевания.

При обращении к врачу пациенты отмечают:

• учащенное сердцебиение;
• боли в груди;
• одышка при физических нагрузках;
• нехватка воздуха, удушье;
• головокружение и потеря сознания;

В зоне риска находятся пациенты с перенесенным инсультом или ишемической атакой головного мозга. Вместе с высокими показателями артериального давления (АД), сахарным диабетом, сердечной недостаточностью и ревматизмом риск возникновения аритмии повышается.

Люди, страдающие постоянными приступами учащенного сердцебиения, могут перестать замечать симптомы. Поэтому важно своевременно распознать заболевание и купировать его. Чтобы не упустить развитие патологии, необходимо наблюдаться у кардиолога и следить за работой сердца. В центре ФНКЦ ФМБА вы можете пройти комплексную проверку сердца, получить консультацию и рекомендации врача.

Диагностика

Диагностировать мерцательную аритмию возможно уже при физикальном осмотре. На патологию указывают упорядоченный пульс, неритмичность сердечных тонов, существенное колебание их громкости. Обнаружив данные отклонения, врач направляет пациента на инструментальные исследования. В кардиологическом центре ФНКЦ ФМБА диагностику проводят с помощью:

• снятие ЭКГ во время приступа аритмии;
• суточного ХМ-ЭКГ с зафиксированной аритмией (ЭКГ по методу Холтера);
• данных электрофизиологического исследования сердца;
• МРТ или МСКТ сердца.

Профилактика мерцательной аритмии

Основная цель профилактики заболевания – лечение аритмии с целью предотвращения ее развития и прогрессирования. Людям с подтвержденным диагнозом необходимо своевременно посещать врача, следовать его назначениям и рекомендациям. Дополнительные меры заключаются в корректировках привычного образа жизни:

• правильное и сбалансированное питание;
• подвижный образ жизни и умеренные физические нагрузки;
• снятие эмоционального напряжения;
• отказ от вредных привычек (курение, употребление спиртных и тонизирующих напитков, переедание).

Для поддержания хорошего самочувствие также рекомендуем ежегодно посещать врача и кардиолога. С программами по обследованию сердца в нашем центре вы можете ознакомиться тут.

Своевременное диагностирование проблемы поможет оперативно принять меры по лечению недуга и предотвратить его появление.

Специалисты ФНКЦ ФМБА обязательно дадут свои рекомендации, помогут подобрать кардиологическую диету и выбрать тактику лечения.

Лечение мерцательной аритмии

Лечение направлено на восстановление синусового ритма и профилактику рецидива. В зависимости от состояния пациента и формы заболевания врач определяет метод лечения.

После проведенных исследований и взятия анализов, вам может быть предложена консервативная терапия или катетерная аблация.