Как на ЭКГ выглядит ишемия миокарда при ИБС

NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по определению ВОЗ представляет собой дисфункцию, связанную с уменьшением снабжения миокарда артериальной кровью. При этом возникает дисбаланс между потребностью сердца в кислороде и недостаточным поступлением кислорода из-за сниженного кровоснабжения.  Нарушение кровоснабжения миокарда при ИБС связано с патологией коронарных артерий.

В данном разделе в обзорном виде рассмотрены изменения, которые регистрируются на кардиограмме, при разных вариантах ИБС. Более подробно каждый вариант рассмотрен в других разделах.

Основными признаками ишемии на ЭКГ являются изменения сегмента ST и зубца T. При развитии инфаркта, а также постинфарктного кардиосклероза на кардиограмме может появиться патологический зубец Q.

Изменения сегмента ST

В норме сегмент ST расположен на изолинии или около нее.

Оценки допустимых отклонений ST немного расходятся в разных исследованиях. Также могут быть разными подходы к измерению отклонения ST.

Патологическим считаются следующие смещения сегмента ST.

• Снижение (депрессия) ST на 0,5 мм и больше в V2-V3 и на 1 мм и больше в остальных отведениях.
• Повышение (элевация) ST
  •  на 2 мм и больше в V2-V3 и на 1 мм и больше в остальных отведениях у мужчин (у мужчин моложе 40 лет допустимо повышение ST в V2-V3 до 2,5 мм).
  • на 1,5 мм и больше в V2-V3 и на 1 мм и больше в остальных отведениях у женщин

Если в двух или более, чем в двух, соседних отведениях сегмент ST отклоняется от изолинии больше указанных величин, то это является патологией.

Отклонение ST обычно измеряют в точке J (место перехода комплекса QRS в сегмент ST), а также в точке ST60 (на расстоянии 0,06 с от точки J) и в точке ST80 (на расстоянии 0,08 с от точки J).

При измерении отклонения ST в точке J сравнение проводят с уровнем интервала PR в точке перехода PR в комплекс QRS. Это показано на схеме 1.

Схема 1. Точка J и точка PR перехода

Источник схемы.

На ЭКГ 1 показано, как можно измерить смещение сегмента ST. В приведенном примере зарегистрирована депрессия ST на 2 мм.

ЭКГ 1. Фрагмент кардиограммы со смещением сегмента ST

Измерение смещения сегмента ST не в точке J, а на расстоянии 0,08 с, т.е. на расстоянии 2 мм от точки J может быть альтернативным подходом. Это особенно актуально, когда имеет место исходное смещение интервала PR и сегмента ST из-за волны реполяризации предсердий.

Волна реполяризации предсердий (обозначается Ta), наслаивается на комплекс QRS и, как правило, не видна на ЭКГ. Однако в некоторых случаях волна Ta становится заметной и смещает интервал PR, QRS и начальный участок ST.

Иллюстрация феномена предсердной реполяризации, которая смещает интервал PR, QRS и начальный участок ST на схеме 2. Здесь красным пунктиром показана волна Ta.

Схема 2. Волна реполяризации предсердий Ta

Источник схемы.

Считается, что волна реполяризации предсердий по длительности не превышает 0,08 с после окончания комплекса QRS.

В связи с этим измерение смещения ST в ряде случаев проводят на расстоянии 0,08 с от точки J. Точку на расстоянии 0,08 с (2 мм) от точки J называют точкой I или ST80.

Когда смещение оценивают в точке ST80, то сравнение проводят с интервалом TP (между зубцом T и зубцом P), а не с интервалом PR.

На ЭКГ 2 пример, когда волна предсердной реполяризации имитирует депрессию сегмента ST. Кардиограмма снята у пациентки 25 лет с жалобами на дискомфорт в грудной клетке. Пациентка злоупотребляет кофеином. На записи зарегистрирована тахикардия и депрессия ST в отведениях II, III, aVF и V2-V6.

Однако, если посмотреть внимательно, видно также, что сегмент PR имеет косонисходящую форму. Это связано с волной предсердной реполяризации Ta, которая также смещает вниз и ST.

Если измерить уровень ST в точке ST80 (через 2 мм после точки J) и сравнить с уровнем сегмента TP, то значимой депрессии не будет.

ЭКГ 2. Смещение ST, вызванное выраженной волной предсердной реполяризации

Источник ЭКГ.

Впрочем, в случае на ЭКГ 2 и без этой корректировки не было данных за ишемию, т.к. форма сегмента ST косовосходящая. Для ишемии характерна косонисходящая или горизонтальная депрессия ST. Морфологическая оценка изменений сегмента ST более важна, чем оценка смещения по той или иной методике.

Смещение сегмента ST выше или ниже обычного положения может быть при разных вариантах ИБС, а также при другой патологии сердца (например, при блокадах проводящих путей желудочков, при гипертрофии желудочков, при тахикардии и в других случаях).

Разные авторы и разные руководства предлагают различные способы измерения уровня ST, но все сходятся в том, что оценка морфологического паттерна позволяет сделать более точное заключение. Поэтому для того чтобы понять, с чем связано отклонение ST в каждом конкретном случае, надо знать морфологические варианты смещения ST.

Снижение сегмента ST при ИБС

Посмотрите на схему 3 с примерами депрессии сегмента ST. Признаком ишемии может быть горизонтальная или косонисходящая депрессия ST. Косовосходящая депрессия ST не является признаком ишемии.

Схема 3. Варианты депрессии ST

• Источник схемы.
• Депрессия сегмента ST может быть при стабильной стенокардии напряжения, при нестабильной стенокардии и при инфаркте без подъема сегмента ST.

• При субэндокардиальной ишемии косонисходящая или горизонтальная депрессия, как правило, регистрируется во многих отведениях: в  I, II, V4-V6, а также в других отведениях. Пример такой ишемии приведен на ЭКГ 3.
• Депрессия ST, связанная с субэндокардильной ишемией, как правило, сочетается с элевацией ST более 1 мм в отведении aVR. Элевация ST в aVR является реципрокной (зеркальной) по отношению к диффузной депрессии в грудных отведения. Кроме того, элевация  ST в aVR может указывать на окклюзию главного ствола левой коронарной артерии (left main coronary artery – LMCA). Пример элевации ST в aVR в сочетании с депрессией ST во многих отведениях также есть на ЭКГ 3.
• Если число отведений, в которых есть депрессия ST, ограничено одной областью (например, только в нижних отведениях), это может быть связано с реципрокными (зеркальными) изменениями, по отношению к элевации ST при инфаркте миокарда. Пример на ЭКГ 4.

ЭКГ 3. Снижение сегмента ST при субэндокардиальной ишемии миокарда

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 3 зарегистрировано снижение ST в  I, II, V4-V6. Это признак субэндокордиальной ишемии. Кроме того, на кардиограмме есть повышение сегмента ST в отведении aVR, что указывает на сужение главного ствола левой коронарной артерии (left main coronary artery – LMCA).

 

Повышение сегмента ST при ИБС

Повышение сегмента ST связано с трансмуральной или субэпикардиальной ишемией.

Посмотрите на схему 4, где приведены два типичных варианта элевации ST: вогнутая и выпуклая. Для ИБС характерна выпуклая элевация.

Схема 4. Вогнутая и выпуклая элевация ST

2. Источник схемы.
3. При ИБС элевация сегмента ST может быть при инфаркте с подъемом ST, при стенокардии Принцметала, а также при постинфарктной аневризме желудочка.

На ЭКГ 4 приведен пример элевации ST в отведениях I, aVL, V2-V6, указывающую на инфаркт миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка. Помимо элевации на кардиограмме есть депрессия ST в нижних отведениях (III, aVF). Это реципрокные (т.е.

зеркальные) изменения, отражающие тот же процесс, что и элевация ST в I, aVL, V2-V6, но в отведениях, расположенных с другой стороны по отношению к области с инфарктом.  Вообще, если на кардиограмме есть депрессия ST, характерная для ишемии, в большом числе отведений, то это указывает на субэндокардиальную ишемию.

А если такая депрессия зарегистрирована в ограниченном числе отведений, как на ЭКГ 4, то это, как правило, реципрокные изменения, связанные с инфарктом с подъемом ST.

Кроме того, на ЭКГ 4 зарегистрированы патологические зубцы Q (в данном случае комплексы QS) в отведениях V2-V4. Патологический Q – это признак некроза.

ЭКГ 4. Повышение сегмента ST при инфаркте миокарда

Источник ЭКГ.

Изменения зубца T при ИБС

При ИБС зубец T может быть изменен в двух ситуациях.

• При ишемии, связанной с приступом стенокардии, может быть зарегистрирован отрицательный T в двух (или в более двух) соседних отведениях.
• При острейшей фазе инфаркта миокарда с подъемом ST может быть зарегистрирова высокий положительный T.

Посмотрите на ЭКГ 5 с примером ишемии и инвертированными зубцами T.

ЭКГ 5. Отрицательные зубцы T при ишемии миокарда

• Источник ЭКГ.
• На ЭКГ 5 зарегистрированы инвертированные зубцы T в левых отведениях: в V5-V6, I, aVL.
• Отрицательные T указывают на ишемию, если выполняются следующие условия.

• Глубина отрицательных T должна быть не менее 1 мм.
• Отрицательные T должны быть зарегистрированы не менее, чем в двух соседних отведениях.
• Комплекс QRS перед отрицательным T имеет высокий положительный зубец R.
• Динамичность изменений. Это должны быть “новые” инвертированные T (на старых кардиограммах их не должно быть). В течение некотрого времени (часов или дней) должно быть возвращение зубца T к изолинии.

Кроме того, следует помнить, что инвертированный T в отведениях III, aVR, V1 является вариантом нормы.

На ЭКГ 6 приведен другой  пример изменения зубца T при ИБС: высокий коронарный T в острейшую фазу инфаркт миокарда с подъемом ST. Это начальный и очень короткий период инфаркта, поэтому далеко не всегда удается зарегистрировать его на ЭКГ.

ЭКГ 6. Высокий положительный T в острейшую фазу инфаркта миокарда

Источник ЭКГ.

Патологический зубец Q при ИБС

Патологический зубец Q при ИБС указывает на появление зоны некроза при остром инфаркте миокарда или на постинфарктный кардиосклероз при ранее перенесенном инфаркте.

Признаки нормального зубца Q:

• В норме зубец Q отсутствует в отведениях V1-V3.
• В отведениях III и aVR может быть зубец Q с глубиной более 2 мм.
• В остальных отведениях может быть зарегистрирован маленький и неширокий зубец Q.

Признаки патологического зубца Q:

• Зубец Q, имеющий ширину более 1 мм, считается патологическим.
• Зубец Q, имеющий глубину более 2 мм (кроме отведений III и aVR), считается патологическим.
• Зубец Q, имеющий амплитуду более 25% от амплитуды следующего за ним комплекса QRS, считается патологическим.
• Любой зубец Q в отведениях V1-V3 считается патологическим.

Посмотрите на пример патологического Q на ЭКГ 7.

ЭКГ 7. Патологический зубец Q в грудных отведениях

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 7 зарегистрированы патологические зубцы Q в отведениях V1-V3. Кроме того, комплекс rsr в отведении V4 указывает на аневризму желудочка.

На следующей кардиограмме зарегистрирована постинфарктная аневризма передней стенки левого желудочка.

ЭКГ 8. Аневризма передней стенки

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 8 в отведениях V1-V3 зарегистрированы глубокие патологические Q, а также остаточная элевация ST и инвертированные зубцы T. Такая картина указывает на наличие аневризмы левого желудочка в результате перенесенного инфаркта передне-перегородочной области.

Основные изменения на ЭКГ, связанные с ИБС:

• Нисходящая или горизонтальная депрессия сегмента ST в двух и более соседних отведениях указывает на субэндокардиальную ишемию.
• Отрицательный зубец T в двух и более соседних отведениях (кроме отведений III, aVR, V1) указывает на ишемию.
• Выпуклая элевация сегмента ST в двух и более соседних отведениях указывает на трансмуральную ишемию или на инфаркт.
• Патологический зубец Q указывает на наличие зоны некроза при развитии инфаркта или на кардиосклероз после ранее перенесенного инфаркта.
• Патологический Q в сочетании с остаточной элевацией сегмента ST, сохраняющиеся длительное время, указывают на наличие постинфарктной аневризмы.
• Элевация сегмента ST в отведении aVR более 1 мм в сочетании с депрессией ST в грудных отведениях указывает на сужение главного ствола левой коронарной артерии.

Перейти к упражнениям

Возможности холтеровского мониторирования в выявлении ишемии миокарда

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики

Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

На сегодняшний день скрининговым методом выявления ишемии миокарда по-прежнему является нагрузочный ЭКГ-тест.

Тем не менее, можно встретить противоречивые публикации о возможностях холтеровского мониторирования в диагностике ИБС, при этом большинство авторов указывает на невысокую (от 10 до 50%) чувствительность этого метода.

Поэтому обсуждение места холтеровского мониторирования в алгоритме верификации ИБС представляется актуальнойтемой практической кардиологии.

Преимущества и недостатки холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием.

В публикациях,о которых говорилось выше,большинство авторов использует двух- и трехканальные суточные регистраторы ЭКГ. Разумеется,чувствительность метода будет гораздо выше при использовании двенадцатиканального регистратора, хотя, конечно, ни один из холтеровских регистраторов не сможет заменить нагрузочный тест в качестве скринингового метода.

У этих двух методов исследования есть общее: динамика ЭКГ во времени. Во всем остальном они принципиально различаются. При этом у холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием имеются три принципиальных недостатка:

1. во время холтеровского мониторирования пациент сам выбирает нагрузочный режим, поэтому часто не достигается субмаксимальная ЧСС;
2. нагрузка не носит непрерывно-нарастающего характера;
3. нагрузочный режим не поддается немедленному контролю врача (возможен только ретроспективный анализ).

Тем не менее, у холтеровского мониторирования имеется ряд преимуществ в выявлении ишемии миокарда как по сравнению со стандартной ЭКГ покоя, так и по сравнению с нагрузочными тестами. К таким преимуществам относятся:

• возможность  естественного  моделирования  (собирая анамнез,  можно  смоделировать практически любую типичную для пациента ситуацию,которая провоцирует ишемический приступ);
•     возможность установления четкой причинно-следственной связи приступа и условий его возникновения (по дневнику сопоставляется активность пациента с   временем начала и окончания эпизода ишемии);
• выявление немой ишемии миокарда, особенно в ночные часы;
• оценка эффективности антиангинальной терапии в зависимости от  времени суток и возможность более четкой терапевтической коррекции с учетом других изменений (например, нарушений ритма и проводимости сердца).

Ишемией миокарда является ситуация недостаточности кровоснабжения миокарда с двумя различными исходами: последующим восстановлением обмена веществ в кардиомиоцитах (возникает нарушение процесса реполяризации и регистрируется динамика зубца Т) или прогрессирующим развитием повреждения мышечных волокон (проявляется определенными формами смещения сегмента ST выше или ниже изолинии). При дальнейшем ухудшении кровоснабжения сердца происходит необратимое повреждение большего количества миокардиоцитов, развитие воспаления и некроза. При этом отмечается выраженная динамика ST сегмента и изменение комплекса QRS.

Во время холтеровского мониторирования можно отчетливо увидеть первые два исхода коронарной недостаточности, о которых и пойдет разговор в этой лекции.

Варианты ишемической и неишемической динамики ST-T.

Не всякая динамика ST-T (конечной части желудочкового комплекса) должна расцениваться как ишемическая. Существуют наиболее типичные варианты ишемических изменений зубца Т и сегмента ST в мониторных отведениях, а также стереотипные состояния состояния, с которыми приходится дифференцировать эпизоды ишемии миокарда.

Динамика зубца Т

При ишемии миокарда в зависимости от зоны поражения (субэндокардиальная или субэпикардиальная) регистрируются различные зубцы Т: высокий заостренный, уплощенный или инвертированный (отрицательный).

Ведущее значение в диагностике ишемии имеет не фоновый характер этих изменений, а их динамика за все время регистрации.

При этом самым сложным обстоятельством является то, что все три описанные формы зубца Т могут быть позиционными. Особенно часто такая динамика зубца Т регистрируется в ночное время.

В сомнительных случаях имеет смысл сделать тестовые регистрации в разных положениях тела: стоя, лежа на правом и левом боку, лежа на спине, лежа на животе.

В отрыве от клинической картины, изменения зубца Т при регистрации ЭКГ покоя не специфичны для ишемической болезни сердца. Так, например, высокий заостренный  зубец Т (рис.1)следует дифференцировать с синдромом ранней реполяризации желудочков, гиперкалиемией, провлениями алкогольной кардиомиопатии, ваготонией.

Рис.  1.     Пациент  К.,  54  лет: на  момент проведения  холтеровского  мониторирования уровень K+ в крови составил 5.35 мэкв/л (в норме до 4.7 мэкв/л).

При выявлении отрицательных или сглаженных Т зубцов необходимо дифференцировать ишемию миокарда с другими ситуациями, например:

• вариантами нормальной ЭКГ у детей и подростков;
• «спортивное сердце» (изменения ЭКГ на фоне интенсивных физических нагрузок в настоящее время или в прошлом);
• гипервентиляцией;
• проявлениями перикардита, миокардита (отрицательные Т зубцы в большинстве или во всех отведениях);
• аритмогенной дисплазией правого желудочка  (чаще регистрируется отрицательный Т зубец в отведениях V1-V2);
• нарушением мозгового кровообращения (глубокие отрицательные зубцы Т с широким основанием);
• интоксикацией окисью углерода;
• типокалиемией.

Именно соответствие по времени инверсии зубца Т типичному болевому приступу по дневнику (давящая боль в области сердца) делает наиболее вероятным ишемический характер инверсии зубца Т (рис.2).

Рис.2.Больной Г., 63 лет: появление инверсии зубца Т при  подъеме  по  лестнице (соответствует пометке в дневнике «давящая боль в груди»).

А – ЭКГ в покое (чтение книги)	Б – ЭКГ при подъеме по лестнице

Динамика сегмента ST

При   проведении   автоматического   анализа    данных   суточного    мониторирования   ЭКГ формируется кривая временной дисперсии сегмента ST по отношению к изолинии. Эта кривая называется трендом ST.

При этом идеальным для врача является возможность расположения рядом тренда STс таблицей абсолютных значений динамики, тренда ЧСС и соответствующего фрагмента ЭКГ.

  Выбирая  фрагмент  тренда,  подозрительный  на  ишемическую  депрессию сегмента ST, врач «блуждает» курсором по тренду и сопоставляет различные фрагменты ЭКГ между собой.

Необходимо обязательно просмотреть все эпизоды элевации и депрессии сегмента ST  не  менее  1  мм  (мы, со  своей  стороны,  настоятельно  советуем  проверять все  фрагменты тренда, близкие по абсолютному значению к 1 мм). Именно такой вариант работы программного обеспечения является, без сомнения, наиболее удобным для работы (рис.3).

Рис.3. Рабочее окно программы: тренд ST с таблицей абсолютных значений, тренд ЧСС и соответствующий курсору фрагмента ЭКГ.

Все «подозрительные» фрагменты в обязательном порядке сопоставляются с записями дневника пациента в графе «Самочувствие», а также выводятся в окне «Обзор ЭКГ» (рис.4).

Именно анализ полной регистрации ЭКГ дает возможность увидеть начало и окончание ишемических изменений.

При этом программное обеспечение обязательно должно давать возможность выведения на экран любого из каналов или всех (по Вашему желанию) каналов, в которых производилось мониторирование.

Рис.4. Окно «обзор ЭКГ» – выведение подозрительного на ишемическую динамику фрагмента ЭКГ.

Диагностически значимой и наиболее специфичной является устойчивая горизонтальная (рис.5А) или косонисходящая (рис.5Б) депрессия сегмента ST в пределах одного и того же отведения.

Рис.5. Наиболее специфичная динамика сегмента ST: А-устойчивая горизонтальная депрессия, Б-косонисходящая депрессия.

А

Б

Быстрая косовосходящая депрессии сегмента ST на фоне синусовой тахикардии также не является высокоспецифичной и носит физиологичный характер. Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в сочетании с типичной клиникой является крайне подозрительной на ишемию миокарда (рис.6).

Рис.6. Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST.

При этом особенно важным является сравнение характера сегмента ST в покое и при нагрузке в течение суток: именно динамика сегмента от изолинии является наиболее показательной. Поэтому в распечатке значимых фрагментов ЭКГ в итоговом заключении свое место обязательно должен найти фрагмент, где сегмент ST находится на изолинии (рис.7).

Рис. 7. Тот же пациент: фрагмент регистрации в ночное время (сегмента ST находится на изолинии).

Нередко у одного и того же пациента можно увидеть разные морфологические варианты депрессии сегмента ST в течение суток, при этом клинические проявления ишемии могут быть абсолютно одинаковыми или отсутствовать.

Стоит также помнить, что при наличии во время мониторирования фоновой депрессии специфичность динамики сегмента ST снижается.

Сложность анализа всегда создают артефакты, «наводка» и «дрейф» изолинии при естественных движениях пациента. При этом снижение качества записи выявляется при наибольшей физической активности больного, т.е. как раз в то время, когда наиболее вероятна регистрация ишемических эпизодов.

Большое внимание при использовании холтеровского мониторирования уделяется диагностике немой (безболевой) ишемии миокарда, а также эпизодов ночной стенокардии.

Именно жалобы пациента на боли в области сердца (дискомфорт, чувство нехватки воздуха) в ночные часы являются показанием к проведению суточного мониторирования ЭКГ с целью исключения ишемии миокарда.

Необходимо помнить, что, имея возможность анализировать ЭКГ лишь в 2-3 отведениях (большинство регистраторов), практически не представляется возможным определять  топику выявленных изменений.

Поэтому для этих категорий пациентов предпочтительным будет использование двенадцатиканальных суточных регистраторов ЭКГ, особенно в тех случаях, когда речь идет о необходимости проведения коронароангиографии в ближайшие сроки. Именно в такой ситуации холтеровское мониторирование позволяет высказаться в пользу экстренной коронароангиографии без проведения нагрузочного теста.

При работе с программным обеспечением большое значение имеет возможность выбора вольтажа ЭКГ-сигнала. На рисунке 8 представлен один и тот же фрагмент регистрации с разным вольтажом, что создает разные впечатления при просмотре.

Рис. 8.  Выбор вольтажа и абсолютное значение депрессии сегмента ST в одном и том же фрагменте холтеровской регистрации: А-максимальный вольтаж, Б-минимальный вольтаж.

А

Б

Так же как и при анализе стандартной ЭКГ покоя, анализ ишемических изменений значительно затрудняется    при блокаде внутрижелудочковой проводимости, выраженной гипертрофии миокарда и т.п.

Кроме того, хотелось бы также напомнить о достаточно частых случаях ложноположительной диагностики ИБС у пациентов с тяжелой анемией, а также у женщин на фоне приема эстрогенов или в пременопаузе с фоновой депрессией сегмента ST.

С такими пациентами нередко сталкивается каждый практикующий врач.

Выявление динамики сегмента ST у таких больных требует обязательного полного дообследования (проведение нагрузочного тредмил-теста или велоэргометрии, перфузионной сцинтиграфии миокарда, стресс-эхокардиографии).

В заключении хотелось бы еще раз подчеркнуть место холтеровского мониторирования в алгоритме диагностики ИБС. Этот метод, конечно, не является скрининговым методом диагностики ИБС. Тем не менее, ценность суточной регистрации ЭКГ в выявлении ишемии миокарда неоспорима у некоторых категорий больных.

Именно холтеровское мониторирование является методом выбора для тех пациентов, которым противопоказан нагрузочный тест (первые трое суток после обширного инфаркта миокарда для исключения ранней постинфарктной стенокардии) или для больных, где требуются особые условия воспроизведения коронарной недостаточности (ночная немая ишемия миокарда,вазоспастическая стенокардия).

Нередко именно использование этого метода позволяет выработать правильную стратегию дальнейшего ведения тяжелых пациентов.

Москва, 19.05.2009

ЭКГ-признаки ишемии миокарда

Подробности Опубликовано: 24.04.2016 , Max Romanchenko

Выраженность ишемии миокарда и ее проявлений на ЭКГ прогрессирует вместе с объемом патологического процесса в сердечной мышце. Условно можно построить такую “иерархию” ишемии по времени возникновения и тяжести поражения:

• Стабильная стенокардия (преходящая ишемия).
• Нестабильная стенокардия (преходящая ишемия и “оглушение” миокарда, может сопровождаться микроскопическими участками некроза).
• Не-Q инфаркт миокарда (инфаркт без элевации ST, NSTEMI, “мелкоочаговый” инфаркт – небольшие очаги некроза).
• Q-инфаркт миокарда (инфаркт с элевацией ST, STEMI, “крупноочаговый” или “трансмуральный” инфаркт – некроз значительного участка миокарда, обычно – трансмуральный.

Ишемия, сопровождающаяся элевацией ST (STEMI и стенокардия Принцметала) разбираются в соответствующих статьях, здесь же мы сосредоточимся на выявлении стабильной стенокардии и NSTEMI.

Вы помните, что понятие NSTEMI включает в себя не-Q инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию: достоверно различить эти два диагноза можно только по наличию или отсутствию положительных маркеров некроза миокарда через 3-10 часов после начала симптомов. В первые часы ЭКГ-картина у них идентична.

• Сегмент ST – это основной показатель нарушения кровотока. Менее массивная субэндокардиальная ишемия проявляется депрессией ST, а более значимая трансмуральная или субэпикардиальная ишемия – элевацией ST. Депрессия и элевация ST может развиваться за несколько минут, и так же быстро приходить в норму, – поэтому не всегда удается зарегистрировать изменение сегмента ST у больного с ишемией при рутинной ЭКГ. 
• Зубец Т скорее отображает функциональное состояние миокарда, которое быстро изменяется при нарушении кровотока. По обратимости изменения зубца Т можно судить о степени повреждения сердечной мышцы вследствие ишемического эпизода: если некроза миокарда не произошло, то зубец Т нормализуется быстро, от 20 минут до нескольких дней. Если некроз произошел – то отрицательный Т сохраняется недели, а иногда – годы. Очень часто у пациентов после эпизода ишемии с уже нормализовавшимся сегментом ST можно обнаружить только изменения зубца Т, так как они более стойкие.
• Коротко: сегмент ST указывает на ишемию, а зубец Т – на изменения миокарда в следствие ишемии.

Итак, к основным ЭКГ-признакам обратимой ишемии относятся:

• горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST
• уплощение или негативизация зубца Т
• динамика этих изменений во времени (!)

Дополнительные признаки –  это появление на ЭКГ блокад и аритмий, ранее отсутствоваших у данного больного (см. пример 3).

Депрессия сегмента ST

Депрессия сегмента ST может быть трех видов: 

Косовосходящая депрессия ST часто возникает на фоне тахикардии (например, при физической нагрузке) и исчезает при урежении ЧСС. Такая депрессия является вариантом нормы. Косовосходящая депрессия, переходящая в высокоамплитудные “коронарные” зубцы Т может означать острейшую стадию обширного инфаркта миокарда (так называемые De Winter's T-waves, см. статью про STEMI).

Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST, глубиной ≥0,5 мм в двух и более соседних отведениях является признаком ишемии миокарда (все четыре примера выше). 

Пример 1: ишемия во время велоэргометрии

Во время проведения велоэргометрии у больного развился классический приступ стенокардии напряжения, прекратившийся самостоятельно после остановки пробы. Снято используя ЭКГ-отведения по Нэбу. 

Обратите внимание, что на этой ЭКГ есть все три ЭКГ-признака ишемии: изменение ST, изменение Т и динамика показателей во времени:

• На исходной ЭКГ виден зубец Q, депрессия ST до 0,05 мВ и отрицательный Т в отведении D (задняя стенка ЛЖ) – вероятно, больной ранее перенёс Q-инфаркт миокарда и сейчас у него сохраняются эпизоды ишемии в околоинфарктной зоне (ишемические изменения ST и Т). 
• Во время нагрузки (3 мин.) на фоне частоты 120 уд./мин. возник болевой приступ, при этом в отведении D появилась значимая, до -0,2 мВ, депрессия ST (достоверная ишемия!), а в отведениях A и I – увеличилась амплитуда Т (ничего конкретно не означает, – неспецифические изменения реполяризации)
• После остановки пробы, на 10 минуте отдыха, в отведении D по прежнему отмечается депрессия ST до -0,1 мВ (до пробы было -0,5 мВ) и углубился зубец Т. Это указывает на сохраняющуюся гипоксию миокарда ЗСЛЖ – высокий риск реинфаркта в той же области. В этой ситуации необходима коронароангиография для точного выявления поражения коронарных артерий.

Пример 2: ишемия во время ходьбы

Больному, который жаловался на эпизоды давящей боли в области сердца во время нагрузки, сняли ЭКГ покоя. Затем попросили быстро походить до появления загрудинного дискомфорта и сняли ЭКГ после нагрузки.

У больного зафиксированы типичные для стабильной стенокардии ЭКГ-изменения:

• В сравнении с ЭКГ покоя после нагрузки в отведениях V4-V6 появилась значимая косонисходящая депрессия ST до -0,2 мВ.
• Также отмечается негативизация Т в трех показанных отведениях.
• Важно, что все эти изменения развились быстро – в течении нескольких минут.

Пример 3: нестабильная стенокардия

Больной Т., 50 лет госпитализирован с жалобами на боль в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, нижнюю челюсть, имеющую “волнообразный” характер и продолжающуюся более часа.

 У больного присутствуют признаки нарушения коронарного кровотока в передне-боковой стенке ЛЖ: 

• косонисходящая депрессия ST в I, aVL, V2-V6
• инверсия T в I, aVL, V2-V6
• частые одиночные и парные полиморфные, политопные желудочковые экстрасистолы, суправентрикулярные экстрасистолы, ранее отсутствовашие у данного больного.

На догоспитальном этапе такая ЭКГ позволяет поставить диагноз “острый коронарный синдром без элевации ST” – NSTE-ACS, однако учитывая отрицательный тропониновый тест мы можем поставить диагноз “нестабильная стенокардия”. Через 6 часов необходимо повторно проверить тропонины – если результат будет положительным, диагноз изменится на NSTEMI (не-Q инфаркт миокарда), что и произошло позже у данного больного.

Пример 4: не-Q инфаркт миокарда

Больной обратился за помощью после повторяющихся эпизодов загрудинной боли, последний из которых был особо сильным. Тропониновый тест – слабоположительный. Семейный врач диагностировал Синдром Велленса, тип Б.

• Заметна минимальная (до -0,05 мВ) депрессия ST в V4-V5
• Отмечаются отрицательные Т в V2-V6 с максимумом в V4  (в отведениях V4-V5 зубцы Т можно описать как “глубоко отрицательные” – характерный признак ишемического повреждения миокарда).

Такая комбинация изменений говорит нам о перенесенной ишемии передне-распространенной области ЛЖ и о возникшем вследствие этого повреждении миокарда. Положительные маркеры некроза миокарда позволяют нам достоверно говорить не просто о нестабильной стенокардии, а о не-Q инфаркте миокарда.

Дополнительные материалы по теме:

Бессимптомная ишемия миокарда (I25.6)

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов выделены основные приоритетные группы профилактики ИБС  1.         Пациенты с выраженной ИБС или другими формами атеросклеротических заболеваний. 2.

         Здоровые люди с высоким риском развития ИБС или другими формами атеросклеротических заболеваний вследствие наличия у них ряда факторов риска (ФР): курения; повышенного АД; липидов (повышенный общий уровень холестерина – ХС и ХС липопротеидов низкой плотности – ХС-ЛПНП, ХС липопротеидов высокой плотности – ХС ЛПВП); повышенного уровня триглицеридов; повышенного содержания сахара в крови; случаев заболеваний ИБС среди родственников; тяжелой гиперхолестеринемии; других форм дислипидемии; гипертонии; сахарного диабета. 3.         Близкие родственники пациентов с начальной стадией развития ИБС или другими формами атеросклеротических заболеваний и родственники здоровых людей, особенно с высоким риском заболеваемости.

4.                 Другие люди в рамках обычной медицинской практики.

Медикаментозная составляющая вторичной профилактики ИБС  включает применение: ацетилсалициловой кислоты (АСК) – аспирин кардио, тромбо АСС); β-блокаторов – атенолол, метопролол, небиволол, соталол, тимолол; ингибиторов АПФ – каптоприл, эналаприл, квинаприл, лизиноприл, моэксиприл, периндоприл, рамиприл, цилазаприл, фозиноприл и др.); гиполипидемических препаратов – статинов – ловастатин, симвастатин, аторвастатин кальций, правастатин, флувастатин, церивастатин натрия.

Немедикаментозная часть вторичной профилактики предполагает: здоровое питание, прекращение курения, повышение физической активности (применение тренирующих физических упражнений), нормализацию веса, снижение артериального давления, снижение уровня общего холестерина (ХС), снижение холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП), оптимизацию сахара в крови. 

АСК и другие антиагреганты. АСК – аспирин кардио, тромбо АСС – на сегодняшний день является практически единственным антитромботическим препаратом, клиническая эффективность которого при вторичной профилактике подтверждена многочисленными контролируемыми исследованиями и метаанализами.

Все больные ИБС при отсутствии противопоказаний должны принимать аспирин в дозе 75–325 мг/сут, независимо от наличия кардиальных симптомов.

  Противопоказана АСК при язвенной болезни, геморрагических диатезах, индивидуальной непереносимости, почечно-печеночной недостаточности, в некоторых случаях при бронхиальной астме.

β-блокаторы. Надежных рандомизированных испытаний β-блокаторов (атенолол, метопролол, небиволол, соталол, тимолол) при стабильной стенокардии не проводилось, поэтому препараты считаются обязательным компонентом терапии всех форм ИБС, если исходить из их эффективности у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Гиполипидемические средства не относятся в прямом смысле к антиангинальным препаратам, однако они должны входить в комбинированную терапию больных со стенокардией у большинства лиц с гиперлипидемией (ГЛП), в том числе и у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Доказано, что прием гиполипидемических препаратов улучшает отдаленный прогноз жизни больного ИБС. К препаратам, преимущественно снижающим уровень ХС ЛНП и общего ХС, относятся статины (ловастатин, симвастатин, аторвастатин кальций, правастатин, флувастатин, церивастатин натрия) и секвестранты желчных кислот (колестипол, холестирамин).

Эти средства используются в основном для коррекции ГЛП IIa типа, особенно при семейной гиперхолестеринемии, нередко в комбинации с препаратами других классов.

К препаратам, снижающим преимущественно уровень липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП) и триглицеридов, относятся никотиновая кислота (эндурацин), фибраты (безафибрат, фенофибрат, ципрофибрат) и компоненты рыбьего жира. Они применяются в лечении ГЛП IIb, III, IV типов.

В связи с благоприятным влиянием на уровень липопротеинов высокой плотности (ЛВП) их часто сочетают с препаратами, основное воздействие которых заключается в снижении уровня ЛНП и общего ХС. Показанием к приему статинов у больных ИБС является наличие гиперлипидемии при недостаточном эффекте диетотерапии.

Диета является обязательной составляющей комплексной терапии гиперлипидемий. Рекомендуется следующий состав пищи: белки – 15%, углеводы – 55%, жиры – 30% суточной калорийности. Обязательно следует ограничить потребление насыщенных жирных кислот (до 7–10 %), входящих в состав жиров животного происхождения.

Взамен необходимо есть больше продуктов, содержащих растительные масла, рыбий жир и морепродукты, богатые мононенасыщенными и полиненасыщенными жирными кислотами. Такие изменения в диете должны обеспечить потребление ХС с пищей не более 200–300 мг/сут.

Диета должна быть богата овощами и фруктами, содержащими витамины, естественные антиоксиданты, клетчатку и растворимые пищевые волокна.

Ингибиторы АПФ.

 Ингибиторы АПФ способны улучшать функциональное состояние эндотелия, что может сказаться на течении заболевания не только при сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ показаны при лечении больных ИБС, страдающих артериальной гипертонией, сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда или имеющих признаки сердечной недостаточности различной этиологии.