Возникновение патологического очага возбуждения в миокарде желудочков с формированием преждевременного сокращения сердца называется желудочковой экстрасистолией. Часто они могут возникать у здоровых людей (5% случаев).
Общие сведения
- ишемическая болезнь сердца;
- миокардит;
- кардиомиопатия;
- недостаточность сердца;
- перикардит;
- гипертоническая болезнь;
- остеохондроз шейного отдела позвоночника;
- пролабирование створок митрального клапана;
- нейро-циркуляторная дистония.
Существует определенная связь между возрастом больного, временем суток и частотой возникновения экстрасистол. Так, чаще желудочкового типа присутствуют у лиц старше 45 лет. Зависимость от суточных биоритмов проявляется в регистрации внеочередных сокращений сердца больше в утренние часы.
Желудочковая экстрасистолия угрожает жизни больного. Ее формирование увеличивает риск внезапной остановки сердца или фибрилляции желудочков.
Классификации
Существует множество классификаций вентрикулярных экстрасистол. В основу каждой из них положен какой-либо критерий. Определив принадлежность патологии к тому или иному виду, врач установит уровень ее опасности и способ лечения.
На какие подгруппы принято делить желудочковые аритмии с внеочередными систолами:
- по форме нарушения ритма (моно-, полиморфные, групповые);
- по количеству источников (моно-, политопные);
- в зависимости от частоты появлений (редкие, нечастые, умеренно редкие, частые, очень частые);
- по стабильности (стабильные, нестабильные);
- от времени появления (ранние, поздние, интерполированные);
- по закономерности сокращений (неупорядоченные, упорядоченные);
- классификация желудочковых экстрасистол по Лауну и Биггеру.
Упорядоченные желудочковые экстрасистолы формируют особую закономерность развития, по которой определяется их название. Бигеменией называют внеочередное сокращение желудочков, регистрирующееся через каждый второй нормальный сердечный цикл, тригеменией – каждый третий, квадригименией – каждый четвертый.
Градация желудочковых экстрасистол по Лауну-Вольфу
В медицинском сообществе наиболее распространена классификация желудочковой экстрасистолии по Лауну.
Ее последняя модификация была в 1975 году, но она до сих пор не потеряла своей актуальности и содержит такие классы:
- 0 (аритмия отсутствует);
- 1 (экстрасистолы меньше 30/час, из одного источника и одной формы);
- 2 (один источник и форма, 30 и больше экстрасистол в час);
- 3 (многоочаговые экстрасистолы);
- 4а (парные экстрасистолы из одного очага);
- 4б (полиморфные экстрасистолы, сопровождаемые другими аритмиями – фибрилляция/трепетание желудочков, пароксизм тахикардии);
- 5 (ранние экстрасистолы «по типу R на T»).
Механизм развития экстрасистол может отличаться. Существует два основных – реципрокный и автоматический. Реципрокные аритмии возникают при формировании порочного круга внутрижелудочкового возбуждения, так называемый механизм «re-entry».
Его суть заключается в нарушении прохождения нормального сигнала, что связывают с наличием, как минимум, двух путей проведения импульса. При этом по одному из них сигнал запаздывает, что и вызывает формирование внеочередного сокращения.
Этот механизм играет роль в образовании таких аритмий как пароксизм желудочковой тахикардии и экстрасистолии, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, фибрилляция предсердий/желудочков.
Эктопический очаг возбуждения может возникать при повышенном автоматизме пейсмекеррных клеток сердца. Аритмии с таким механизмом развития называют автоматическими.
Классификация экстрасистолий по Биггеру
Она включает такое течение экстрасистолии:
- злокачественное;
- потенциально злокачественное;
- доброкачественное.
При доброкачественных экстрасистолах риск развития осложнений крайне низкий.
При этом у таких больных нет признаков патологии сердечно-сосудистой системы в анамнезе и при обследовании (нормальная фракция выброса левого желудочка, нет гипертрофии или рубцовых изменений миокарда).
Частота желудочковых экстрасистол не превышает 10 в час и отсутствует клиническая картина пароксизмальной желудочковой тахикардии.
Потенциально злокачественное течение заболевания характеризуется умеренным или низким риском развития внезапной смерти. При обследовании обнаруживаются структурные изменения в сердце в стадии компенсации.
На УЗИ сердца определяется снижение фракции выброса ЛЖ (30-55%) и наличие рубца или гипертрофии миокарда.
Больные жалуются на ощущение перебоев в работе сердца, сопровождаемые кратковременными эпизодами желудочковой тахикардии (до 30 сек).
Злокачественными экстрасистолами являются те, проявление которых вызывает нарушение общего самочувствия больного (сердцебиение, обмороки, признаки остановки сердца). У пациентов выявляется критическое снижение фракции выброса – меньше 30%. Также отмечается стойкая желудочковая тахикардия.
К самым опасным желудочковым экстасистолиям относят 3 градации в классификации по Лауну – 4а, 4б и 5 классы.
Клинические проявления
У большинства пациентов, при отсутствии поражений сердечно-сосудистой и нервной систем, экстрасистолия протекает скрыто. Нет специфических жалоб, присущих заболеванию. Его выраженная клиническая картина обычно представлена следующими симптомами:
- слабость;
- раздражительность
- головокружение/головные боли;
- ощущение дискомфорта в грудной клетке (боль, покалывание, тяжесть);
- чувство замирания сердца
- толчок в грудной клетке при частых экстрасистолах;
- аритмичность пульса;
- чувство пульсации вен шеи;
- одышка.
Наличие сопутствующей сердечной патологии усугубляет протекание заболевания.
Диагностика
Для получения точной формулировки диагноза обязательным критерием является результат ЭКГ и суточного Холтер-мониторинга. С помощью этих методов можно точно установить источник патологического очага, частоту экстрасистол, количество и связь с нагрузкой. Эхо-КГ проводится для выявления фракции выброса левого желудочка и наличия/отсутствия структурного изменения сердца. При трудностях диагностики заболевания возможно назначение МРТ, КТ, ангиографии.
Лечение
Если отсутствуют жалобы больного, при доброкачественном течении экстрасистолии показано только наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы.
Таким пациентам рекомендуется проходить обследование 2 раза в год с обязательной регистрацией ЭКГ. Тактика ведения больного зависит от количества экстрасистол в сутки, течения болезни, наличия сопутствующей патологии.
Дозировка препаратов подбирается индивидуально лечащим врачом.
Антиаритмические лекарственные средства делят на 5 классов:
- 1а – блокаторы Na+-каналов («Прокаинамид», «Дизопирамид»);
- 1в – активаторы К+-каналов («Дифенин», «Лидокаин»);
- 1с – блокаторы Na+-каналов («Флекаинид», «Пропафенон»);
- 2 – бета-адреноблокаторы («Метапролол», «Пропранолол»);
- 3 – блокаторы К+-каналов («Амиодарон», «Ибутилид»);
- 4 – блокаторы Ca2+-каналов («Дилтиазем», «Верапамил»);
- 5 – Другие средства, обладающие антиаритмическим действием (сердечные гликозиды, препараты кальция, магния).
При желудочковой экстрасистолии широко применяются препараты 2 класса. Они способствуют уменьшению симптомов аритмии, а также оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов.
Научными исследованиями доказано, что блокаторы бета-адренорецепторов улучшают прогноз относительно риска развития сердечной смерти у больных с сердечно-сосудистой патологией.
Стойкая желудочковая экстрасистолия по Лауну, не поддающаяся медикаментозному лечению, требует проведения хирургического вмешательства. Для успешности операции необходимо точно знать очаг патологической активности. При его определении пациентам проводится имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов или радиочастотная катетерная абляция.
Желудочковая экстрасистолия: причины, симптомы, локализация источника экстрасистол
При определенных обстоятельствах желудочковая экстрасистолия вызывает тяжелую форму аритмии — желудочковую тахикардию, переходящую в фибрилляцию. А это состояние — наиболее частая причина внезапной коронарной смерти.
Классификация по Лауну
Классификация ЖЭС менялась несколько раз следуя диагностическим и прогностическим потребностям. Экстрасистолы в них распределялись по количественным значениям, по месту и частоте возникновения.
Около 15 лет в кардиологии пользовались классификацией желудочковых экстрасистол по Лауну и Вольфу (B. Lown и M. Wolf). Они предложили ее для градации желудочных экстрасистол у постинфарктных больных.
Через несколько лет она была адаптирована для пациентов без инфаркта в анамнезе.
Эта классификация отражает количественные и морфологические признаки ЖЭС (по результатам суточной ЭКГ):
| Внеочередные сокращения не регистрируются | |
| 1 | Менее 30 одиночных экстрасистол за любые 60 минут в течение суток |
| 2 | Более 30 одиночных экстрасистол в течение любого часа мониторинга |
| 3 | Присутствуют возникающие в разных очагах возбуждения (полиморфные) внеочередные сокращения |
| 4А | Присутствует две подряд экстрасистолы, исходящие из одного очага возбуждения (мономорфные) |
| 4Б | Присутствуют парные полиморфные экстрасистолы |
| 5 | Присутствуют проходящие залпом по 3–5 полиморфные ЖЭС, возможна регистрация пароксизмальной желудочковой тахикардии |
По классификации Лауна 1 класс — это неопасное состояние, скорее рассматриваемое как функциональное расстройство без нарушения кровообращения и клинических признаков. Начиная со 2 класса, желудочковая экстрасистолия имеет плохой прогноз, будучи сопряженной с повышенным риском развития фибрилляции и остановки сердца.
Градация экстрасистол по месту, времени и частоте возникновения
Существует классификация желудочковой экстрасистолии по месту зарождения импульсов и количеству очагов возбуждения:
- экстрасистолы, исходящие из одного очага называют монотопными;
- ЖЭС, зарождающиеся в нескольких очагах, – политопными;
- экстрасистолия правожелудочковая;
- экстрасистолия левожелудочковая.
По времени возникновения вентрикулярные экстрасистолы делятся на ранние (регистрирующиеся в начале диастолы), интерполированные, появляющиеся посередине между двумя ударами и поздние, возникающие в самом конце диастолы.
Ранние внеочередные сокращения по ЭКГ признаку называют «R на Т» (наслоение двух зубцов друг на друга). Они обусловлены органическими изменениями миокарда. По Лауну этот вид желудочковой экстрасистолии относят к 5 классу.
В кардиологии существует понятие статистической суточной «нормы» ЖЭС при их хорошей переносимости. Такая норма отсутствует для ранней экстрасистолы — ее не должно быть вообще. Средняя или интерполированная — это большая часть ЖЭС (до 80%).
Ее усредненным нормальным показателем считается до 200 внеочередных сокращений в сутки. Поздние экстрасистолы почти наслаиваются на последующее нормальное сокращение. Их допустимое суточное количество — до 700. Сегодня медицинское сообщество пользуется классификацией R.J.
Myerburg, отражающей форму и частоту желудочковых экстрасистол:
| 1 | менее 1 за 60 минут — редкие; | A | Единичные из одного очага |
| 2 | 1–9 в час — нечастые; | B | Единичные из разных очагов |
| 3 | 10–30 в час — умеренно частые; | C | Парные |
| 4 | 31–60 в час — частые; | D | Неустойчивая желудочковая тахикардия |
| 5 | более 60 в час — очень частые. | E | Устойчивая желудочковая тахикардия |
Примеры формулировки диагноза:
WPW-синдром, частые пароксизмы суправентрикулярной тахикардии (до 2-3 раз в месяц).
ДКМП, полная блокада левой ножки пучка Гиса, частые политопные желудочковые экстрасистолы, ХСН II Б, ФК III. Сердечная астма.
3. ИБС: стенокардия напряжения, ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (с зубцом Q, инфаркт, дата, локализация). СССУ корригированный кардиостимулятором (дата). ХСН II А, сердечная астма.
Фоновое: Гипертоническая болезнь III стадия, АГ 2 степени, риск 4.
4. ИБС: прогрессирующая стенокардия. ПИКС (дата, локализация), аневризма передней стенки левого желудочка. Неполная АВ-блокада II степени (Мобитц II), ХСН III, ФК IV.
Общие сведения
- ишемическая болезнь сердца;
- миокардит;
- кардиомиопатия;
- недостаточность сердца;
- перикардит;
- гипертоническая болезнь;
- остеохондроз шейного отдела позвоночника;
- пролабирование створок митрального клапана;
- нейро-циркуляторная дистония.
Существует определенная связь между возрастом больного, временем суток и частотой возникновения экстрасистол. Так, чаще желудочкового типа присутствуют у лиц старше 45 лет. Зависимость от суточных биоритмов проявляется в регистрации внеочередных сокращений сердца больше в утренние часы.
Желудочковая экстрасистолия угрожает жизни больного. Ее формирование увеличивает риск внезапной остановки сердца или фибрилляции желудочков.
Причины развития
Нарушение работы и заболевания сердца – основные причины, по которым развивается ЖЭС. Также желудочковую аритмию может спровоцировать тяжелая физическая работа, хронические стрессы и прочие негативные воздействия на организм.
Со стороны кардиологических патологий:
| Сердечная недостаточность | Негативные изменения в мышечной ткани сердечной мышцы, приводящие к нарушению притока и оттока крови. Это чревато недостаточным кровоснабжением органов и тканей, что впоследствии вызывает кислородное голодание, ацидоз и прочие изменения метаболизма. |
| Ишемическая болезнь сердца (ИБС) | Это поражение сердечной мышцы вследствие нарушения коронарного кровообращения. ИБС может протекать по острому (инфаркт миокарда) и хроническому типу (с периодическими приступами стенокардии). |
| Кардиомиопатия | Первичное поражение миокарда, приводящее к сердечной недостаточности, атипичным ударам и увеличению сердца. |
| Порок сердца | Дефект в структуре сердца и/или крупных отходящих сосудов. Порок сердца может быть врожденного и приобретенного характера. |
| Миокардит | Воспалительный процесс в сердечной мышце, нарушающий проводимость импульса, возбудимость и сократимость миокарда. |
Прием некоторых лекарственных средств (неверно подобранная дозировка, самолечение) также может повлиять на работу сердца:
| Диуретики | Лекарственные препараты этой группы повышают скорость выработки и выделения мочи. Это может спровоцировать чрезмерное выведение «сердечного» элемента – калия, который участвует в формировании импульса. |
| Сердечные гликозиды | Средства широко применяются в кардиологии (приводят к снижению частоты сердцебиения и повышению силы сокращения миокарда), но в некоторых случаях они вызывают побочный эффект в виде аритмии, тахикардии, мерцания предсердий и фибрилляции желудочков. |
| Средства, применяющиеся при блокадах сердца (М-холиноблокаторы, симпатомиметики) | Побочное действие препаратов проявляется в виде возбуждения ЦНС, повышения артериального давления, что напрямую воздействует на сердечную ритмичность. |
Также на развитие ЖЭС могут повлиять другие патологии, не связанные с нарушением работы сердечно-сосудистой системы:
- Сахарный диабет 2 типа. Одним серьезных из осложнений заболевания, связанного с нарушением углеводного баланса является диабетическая автономная нейропатия, поражающая нервные волокна. В дальнейшем это приводит к изменению работы сердца, что «автоматически» вызывает аритмию.
- Гиперфункция щитовидной железы (средняя и тяжелая степень тиреотоксикоза). В медицине существует такое понятие, как «тиреотоксическое сердце», характеризующееся как комплекс сердечных нарушений – гиперфункция, кардиосклероз, сердечная недостаточность, экстрасистолия.
- При заболеваниях надпочечников происходит повышенная выработка альдостерона, который в свою очередь приводит к гипертензии и нарушению обмена веществ, что взаимосвязано с работой миокарда.
Желудочковая экстрасистолия не органического характера (когда нет сопутствующих сердечных заболеваний), вызвавшаяся провоцирующим фактором, зачастую носит функциональную форму. Если убрать негативный аспект, то во многих случаях ритм приходит в норму.
Функциональные факторы желудочковой экстрасистолии:
- Нарушение электролитного баланса (снижение или превышение калия, кальция и натрия в крови). Основными причинами развития состояния является изменение мочеиспускания (быстрая выработка или наоборот, задержка мочи), нарушение питания, посттравматические и послеоперационные состояния, поражение печени, хирургическое вмешательство на тонкий кишечник.
- Злоупотребление токсическими веществами (курение, алкогольная и наркотическая зависимость). Это приводит к тахикардии, изменению вещественного обмена и нарушению питания миокарда.
- Расстройства вегетативной нервной системы вследствие соматотрофного изменения (неврозы, психозы, панические атаки) и поражения подкорковых структур (возникает при травмах головного мозга и патологий центральной нервной системы). Это напрямую влияет на работу сердца, также провоцирует скачки артериального давления.
Желудочковые экстрасистолии нарушают весь сердечный ритм. Патологические импульсы со временем оказывают отрицательное воздействие на миокард и организм в целом.
Причины
Главной причиной развития лево- и правожелудочковой экстрасистолии становятся сердечные заболевания, но большие физические нагрузки и стрессовые ситуации также могут вызывать эту болезнь.
К кардиальным причинам относят следующие виды факторов:
- Сердечная недостаточность. Патологии в сердечных тканях приводят к недостаточной циркуляции крови. Из-за этого выявляется кислородное голодание органов и тканей и другие отклонения в метаболизме.
- Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Данный недуг является последствием нарушенного коронарного кровообращения. Может проявиться приступом инфаркта миокарда или периодическими приступами стенокардии.
- Кардиомиопатия. Патологии миокарда, которые приводят к недостатку кровотока, внеочередным сокращениям и увеличению сердца.
- Порок сердца. Он может быть врожденным или приобретенным. Суть заключается в физиологических отклонениях в отведении.
- Миокардит. Протекание воспалительных процессов может вызвать аритмию, возбуждать и сокращать миокард.
Также патология может развиться на фоне приема лекарственных средств, повышенная дозировка которых приводит к отклонениям сердечной деятельности:
- Диуретики. Мочегонные препараты могут снизить количество калия в организме, а он необходим для формирования сердечных импульсов.
- Гликозиды. Используются для увеличения силы миокарда и снижения ритма, но могут иметь побочные эффекты, такие как аритмия или фибрилляция желудочков.
Бывают и внесердечные причины развития желудочковой экстрасистолии.
- Сахарный диабет. При протекании заболевания, связанного с нарушением регулирования баланса углеводов в организме, возникают пораженные нервные волокна, которые сказываются и на работе сердца, вызывая нарушения ритма.
- Тиреотоксикоз.
- Заболевания надпочечников.
Если желудочковая экстрасистолия вызвана несердечными заболеваниями, то она не органическая, а функциональная. При этом устранив негативный фактор, можно привести ритм сердца к норме.
Вот возможные факторы функционального характера:
- Нарушенный электролитный баланс. Как уже отмечалось, количество калия в организме при изменении мочеиспускания может уменьшиться, также может нарушиться баланс других электролитов – кальция и натрия – после хирургических вмешательств на печени или тонком кишечнике.
- Вредные привычки. Обильное содержание в организме алкоголя или наркотических веществ приводит к тахикардии. Вызывается это нарушением обмена веществ, из-за чего происходит плохая подпитка кислородом миокарда.
- Стрессы. Из-за панических и стрессовых ситуаций может развиться расстройство вегетативной нервной системы, а это влияет и на сердечную деятельность, провоцируя скачки артериального давления.
Внимание! Желудочковая экстрасистолия влияет на весь организм очень негативно. Нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии может вызвать серьезные нарушения в миокарде.
Желудочковая экстрасистолия: причины, симптомы, локализация источника экстрасистол Ссылка на основную публикацию 
Градация экстрасистол по Лауну
Желудочковые экстрасистолы — это разновидность аритмий, которая развивается вследствие возникновения дополнительных очагов возбуждения в миокарде.
В результате появляются нерегулярные сердечные сокращения, нарушающие нормальную работу органа и приводящие к ухудшению кровотока.
Для клинических целей наблюдения за пациентом, лечения и дальнейшего прогнозирования лучше всего подходит классификация желудочковой экстрасистолии по Лауну 1975 года.
Существует множество факторов, которые характеризуют то или иное заболевание. Что касается экстрасистол, то выделяют следующие их признаки:
- количество эктопических участков (моно-, политопные);
- форма аритмии (моно-, полиморфные);
- частота возникновения (редкие, умеренно частые, частые);
- локализация (право-, левожелудочковые);
- закономерность сокращений (упорядоченные, неупорядоченные);
- периодичность (спонтанные, регулярные).
В соответствии с этими параметрами было предложено немало вариантов: по Биггеру, Майербургу. Однако наиболее практичной и востребованной оказалась классификация по Лауну-Вольфу. Желудочковая экстрасистолия по Лауну определяется с помощью так называемых градаций, каждой из которых присвоена одна цифра:
- 0 — аритмии отсутствуют за последние 24 часа наблюдения;
- I — фиксируется не более 30 аритмий в течение часа мониторинга, монотопные и мономорфные;
- II — больше 30 в час того же типа;
- III — появляются полиморфные экстрасистолы;
- IVа — спаренные мономорфные;
- IVб — парные полиморфные;
- V — характерно наличие вентрикулярной тахикардии (экстрасистолы, которые возникают более 3 раз подряд).
Применение градаций для лечения экстрасистолии
Указание степени аритмии в формулировке диагноза имеет очень важное значение. Именно от этого будет зависеть тактика лечения, которую выберет доктор.
Так, присутствие у пациента экстрасистол первой градации говорит о функциональном характере возникающих неправильных сокращений. У около 60—70 % людей наблюдается подобное явление, и это считается абсолютной нормой. Единственное, что требуется, — проводить периодическую проверку ЭКГ. Тем не менее при наличии каких-либо симптомов сердечно-сосудистых патологий следует пройти дополнительное обследование, так как это может быть одним из первых признаков заболевания.
При обнаружении второй градации без нарушения гемодинамики показано немедикаментозное лечение: аутотренинг, психотерапия, избегание факторов риска. Если же есть сопутствующие симптомы или замечено появление полиморфных очагов (третья градация), требуется назначение соответствующего курса противоаритмических препаратов.
Наконец, четвертая, пятая, а также рефрактерная к консервативной терапии третья степень, особенно при гемодинамических нарушениях, требуют проведения хирургического лечения. В данном случае могут быть показаны такие оперативные вмешательства, как катетерная радиочастотная абляция или имплантация кардиостимулятора.
Данная классификация также используется для построения прогноза. Угрожающей считается желудочковая экстрасистолия 3—5-й градации по Лауну. Это так называемые злокачественные аритмии. Они характеризуются высоким риском внезапной смерти. В этом случае следует перевести пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Имеет значение и локализация очагов. Прогноз менее благоприятный при наличии левожелудочковых аритмий.
Экстрасистолия на фоне других болезней сердца: роль классификации
Стоит отметить, что вышеуказанные прогностические признаки корректны лишь в случае отсутствия сопутствующих заболеваний, таких как миокардит, пороки клапанов или ишемическая болезнь сердца. Нередко они сами являются причинами появления неправильных сердечных сокращений.
Экстрасистолы 3-й, 4-й, 5-й градаций могут приводить к значительным гемодинамическим нарушениям. Снижается сердечный выброс, ухудшается кровоснабжение коронарных сосудов и мозга. Все это формирует замкнутый круг, что способствует дальнейшему прогрессированию ИБС. Также присутствие данной патологии является показанием к существенному изменению лечебной тактики.
В целом наличие ишемической болезни (особенно перенесенный инфаркт миокарда) в значительной степени ухудшает прогноз для пациента даже с аритмиями 2—3-й градации по Лауну.
Выводы
Желудочковая экстрасистолия является распространенным сердечным заболеванием, при котором нарушается автоматизм миокарда. Если отдельные внеочередные сокращения обладают функциональным характером и могут присутствовать у здоровых людей, увеличение частоты и появление нескольких очагов указывает на органический тип поражения.
Для целей дифференциальной диагностики, прогноза и выбора способа лечения и была предложена простая и эффективная классификация Лауна, которая с 1975 года успешно используется до сегодняшнего дня.
Экстрасистолия
Экстрасистолами называют внеочередные сокращения сердца. Субъективно это может ощущаться как перебои в работе сердца. Поскольку сокращению предшествует электрическое возбуждение миокарда, то экстрасистолы можно зарегистрировать на электрокардиограмме. По месту возникновения различают экстрасистолы предсердные, АВ-узловые (из атриовентрикулярного узла) и желудочковые.
Клиническое значение экстрасистол определяется тем, где они возникают (их топикой), их частотой (одиночные или более частые) и тем, на фоне какого заболевания они регистрируются.
В настоящее время кардиологи сходятся во мнении, что предсердные и АВ-узловые экстрасистолы лечения не требуют. Они часто регистрируются у здоровых людей. Правда, эти экстрасистолы имеют диагностическое значение как маркеры вероятных механизмов пароксизмов суправентрикулярных тахикардии и мерцательной аритмии.
Но и в этих случаях при необходимости проводят профилактику именно пароксизмов, а не лечение экстрасистолии, и то, что экстрасистолы продолжают регистрироваться, не ухудшает прогноза.
Если перебои в работе сердца субъективно плохо переносятся, то возможна терапия бета-адреноблокаторами, особенно при сопутствующих стенокардии и артериальной гипертензии.
Любопытно, что желудочковые экстрасистолы также нередко регистрируются у здоровых (по американским данным — примерно у 1/3 здоровых мужчин) ц, если они одиночные, то это, естественно, тоже не требует лечения.
Прогностическое значение имеют парные, групповые и полиморфные желудочковые экстрасистолы, которые могут «завести» такие опасные нарушения ритма, как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
Особенно неблагоприятно, если парные и групповые желудочковые экстрасистолы регистрируются при нормальных уровнях калия и магния в крови и при хронической, а не острой, патологии сердца. В этих случаях показан профилактический прием антиаритмических препаратов, например, кордарона или соталола.
Замечу также, что выдвинутая в 70-х годах теория известного американского кардиолога Б. Лауна о неблагоприятном значении именно «ранних» желудочковых экстрасистол в дальнейшем подтверждения не получила.
Таким образом, современное отношение к экстрасистолии в целом сводится к следующему. Суправентрикулярные (предсердные и АВ-узловые) экстрасистолы лечения не требуют.
При регистрации желудочковых экстрасистол прежде всего уточняют, нет ли фонового снижения уровней калия и магния в крови, и если оно выявляется, то проводят соответствующую коррекцию.
Если желудочковая экстрасистолия регистрируется на фоне выраженной органической патологии миокарда (например, после обширного инфаркта миокарда, при снижении сердечного выброса), по виду парная или групповая, то помимо обязательной адекватной терапии самого заболевания, назначаются антиаритмические препараты для профилактики жизнеугрожающих аритмий. «Такая осторожная тактика оправдана еще и результатами этапного для кардиологов клинического испытания CAST, проведенного в 1991 году, которые стали холодным душем для любителей «полечить на всякий случай». В испытании оценивалось влияние антиаритмической терапии у больных с желудочковой экстрасистолией на выживаемость после инфаркта миокарда. По результатам испытания у больных, получавших популярные в то время мощные антиаритмические средства (флекаинид, морацизин и др.) летальность была достоверно выше.
Градация желудочковых экстрасистол по Лауну
-
Используется
для прогностической оценки желудочковых
экстрасистол в палатах интенсивного
наблюдения у больных ИБС. -
– желудочковые экстрасистолы отсутствуют; -
1
–
30 или менее желудочковых экстрасистол
в час; -
2
–
> 30 желудочковых экстрасистол в час; -
3
–
полиморфные (политопные) желудочковые
экстрасистолы; -
4А
–
спаренные экстрасистолы; -
4Б
–
3 подряд и > желудочковых экстрасистол
(короткие эпизоды пароксизмов желудочковой
тахикардии); -
5
– желудочковые экстрасистолы типа “R на T”; -
Угрожающими
экстрасистолами считают 3 – 5 градации,
так как вероятность возникновения
фибрилляции желудочков и желудочковой
тахикардии высока.
Классификация суправентрикулярных аритмий
-
Автоматические
аритмии -
Некоторые
предсердные тахикардии, связанные с
острыми медицинскими состояниями. -
Некоторые
мультифокальные предсердные тахикардии. -
Реципрокные
аритмии -
СА-узловая
реципрокная тахикардия -
Внутрипредсердная
реципрокная тахикардия -
Трепетание
и фибрилляция предсердий -
АВ-узловая
реципрокная тахикардия -
Реципрокная
тахикардия, связанная с дополнительным
проводящим путем (макрориентри) -
Триггерные
аритмии (возможный механизм) -
Предсердная
тахикардия, вызванная дигиталисной
интоксикацией. -
Некоторые
мультифокальные предсердные тахикардии. -
Классификация
желудочковых тахиаритмий -
Автоматические
аритмии -
Некоторые
желудочковые тахикардии, связанные с
острыми медицинскими состояниями. -
Инфаркт
миокарда или ишемия. -
Электролитный
или кислотно-основной дисбаланс или
гипоксия. -
Высокий
симпатический тонус. -
Реципрокные
аритмии -
Желудочковая
тахикардия и фибрилляция, связанные с
некоторыми хроническими заболеваниями
сердца. -
Предшествующий
инфаркт миокарда. -
Дилатационная
кардиомиопатия. -
Гипертрофическая
кардиомиопатия. -
Триггерные
аритмии (возможный механизм) -
Зависящая
от паузы тахиаритмия типа torsades de pointes
(РСД), связанная с препаратами, удлиняющими
интервал QT. -
Катехолзависимая тахиаритмия типа torsades de pointes (ПСД),
связанная с дигиталисной интоксикацией
или идиопатическая. -
РСД
– ранние следовые деполяризации. -
ПСД
– поздние следовые деполяризации.
Примеры формулировки диагноза:
-
WPW-синдром, частые пароксизмы суправентрикулярной тахикардии (до 2-3 раз в месяц).
-
ДКМП, полная блокада левой ножки пучка Гиса, частые политопные желудочковые экстрасистолы, ХСН II Б, ФК III. Сердечная астма.
3.
ИБС: стенокардия напряжения, ФК III.
Постинфарктный кардиосклероз (с зубцом
Q, инфаркт, дата, локализация). СССУ
корригированный кардиостимулятором
(дата).
ХСН
II А, сердечная астма.
Фоновое:
Гипертоническая болезнь III стадия, АГ
2 степени, риск 4.
4.
ИБС: прогрессирующая стенокардия. ПИКС
(дата, локализация), аневризма передней
стенки левого желудочка. Неполная
АВ-блокада II степени (Мобитц II), ХСН III,
ФК IV.
Инфекционный эндокардит (иэ) Классификация иэ (Европейское кардиологическое общество, 2007 г.)
-
Активность (активный, перенесенный)
-
Впервые возникший или рецидивирующий
-
Определенный или возможный (учитывать степень доказанности)
-
Специфика состояния (эндокардит наркомана, ранний или
поздний
эндокардит искусственного клапана)
-
Локализация (митральный, аортальный, трикуспидальный клапан)
-
Микробиология (стафилококковый или другие)
Примеры
формулировки диагноза:
-
Активный энтерококковый эндокардит митрального клапана.
-
Перенесенный, рецидивирующий стафилококковый эндокардит искусственного аортального клапана.
-
Поздний эндокардит искусственного митрального клапана неясной этиологии.
Загрузка...
