В норме регулярная работа нашего сердца поддерживается электрическими импульсами, которые генерируются группой специальных клеток. Эти клетки сформированы в компактное образование – синусовый узел, расположенный в верхней части правого предсердия [рис. 1].
При фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) вместо регулярного сердечного ритма в предсердиях возникают множественные электрические волны, приводящие к хаотичным сокращениям обоих предсердий с очень высокой частотой [рис. 2].
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), как правило, проявляется учащенным нерегулярным сердечным ритмом, одышкой, плохой переносимостью физических нагрузок. Нередко фибрилляции предсердий протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при регистрации ЭКГ.
Нередко у пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмии) обнаруживается еще один вид нарушений сердечного ритма – трепетание предсердий [ рис.3 ]. Симптомы трепетания предсердий мало отличаются от фибрилляции предсердий.
Точная диагностика данных нарушений ритма и определение тактики лечения должны определяется кардиологом-аритмологом.
2. Зачем и как лечить фибрилляцию предсердий?
Лечение фибрилляции предсердий ставит своей целью:
- устранение симптомов аритмии, т.е. улучшение качества жизни пациентов;
- устранение угрозы развития сердечной недостаточности;
- профилактика тромбоэмболических осложнений.
По данным мировой медицинской статистики фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – самое часто встречающаяся (1-2 % в популяции) нарушение сердечного ритма. У значительной части пациентов (до 40%) ФП носит бессимптомный характер.
У этой категории больных медикаментозное антиаритмическое или немедикаментозное лечение (катетерная аблация) ФП, как правило, не проводится.
Лечение этих пациентов заключается в контроле частоты сердечного ритма и назначении антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Пациентам, у которых фибрилляция предсердий сопровождается описанными выше симптомами назначают постоянную антиаритмическую терапию, направленную на профилактику рецидивов ФП. Приблизительно у одной трети среди всех больных ФП удается подобрать эффективный антиаритмический препарат или их комбинацию.
У 30% больных с симптомной, плохо переносимой фибрилляцией предсердий не удается подобрать эффективную антиаритмическую терапию, либо прием антиаритмических средств противопоказан, сопровождается развитием побочных эффектов или пациенты не хотят придерживаться тактики длительного консервативного медикаментозного лечения. Этой категории больных в соответствии с современными международными и российскими рекомендациями рекомендуется проведение катетерной аблации.
Следует подчеркнуть, что выбор вариантов лечения в каждом конкретном случае – задача кардиолога-аритмолога с учетом мнения пациента и объективных медицинских данных.
3. Катетерная и хирургическая аблация
В зависимости от формы фибрилляция предсердий (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), наличия другой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и сопутствующих заболеваний применяются 3 разновидности катетерной (или хирургической) аблации:
• внутрисердечная катетерная аблация – наиболее широко используемый метод немедикаментозного лечения ФП.
Катетерная аблация проводится в условиях рентгеноперационной с использованием управляемых катетеров, перемещаемых в камеры сердца через сосудистые доступы (бедренные и подключичные вены).
Цель катетерной аблации радикальное устранение «источников» аритмии в левом и (при трепетании предсердий) правом предсердии. В настоящее время широкое клиническое применение нашли 2 вида катетерной аблации: радиочастотная катетерная аблация и баллонная криоаблация.
• катетерная аблация (деструкция) АВ узла – разновидность внутрисердечной катетерной аблации, которая применяется в тех случаях, когда ФП сопровождается стойко высокой частотой сердечных сокращений при невозможности медикаментозного контроля или радикального устранения ФП. Аблация АВ узла проводится только после имплантации искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).
• операция «Лабиринт» – хирургическая аблация ФП.
Операция «лабиринт» (MAZE) применяется в тех случаях, когда пациенту с ФП показано хирургическое вмешательство на открытом сердце в связи с наличием «основного» заболевания сердца: операция аорто-коронарного шунтирования, протезирование клапанов и т.д.
В качестве самостоятельного вмешательства при ФП операция «лабиринт» применяется в виде модифицированных малоинвазивных операций с торакоскопическим доступом и только при неэффективности раннее выполненных попыток катетерной аблации.
4. Радиочастотная или баллонная криоаблация?
Согласно современным представлениям, ключевая роль в развитии ФП принадлежит так называемым «арит0могенным» легочным венам (т.н. триггеры ФП) – крупным сосудам, впадающим в левое предсердие [ рис.4 ]. Именно поэтому, большинству пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий показано выполнение катетерной аблации (изоляции) легочных вен.
Как это работает?
При радиочастотной катетерной аблации изоляция легочных вен достигается нанесением большого количества точечных воздействий с использованием тока высокой частоты. Эти воздействия должны сформировать непрерывную цепь из множества последовательных коагуляционных некрозов вокруг каждой из вен [рис.5A].
При использовании другой технологии – баллонной криоаблации [видео 1] зона некроза вокруг вен создается благодаря воздействию низкой температуры (до – 60ºС) в криобаллоне, расположенном последовательно в каждом из устьев легочных вен [рис.5Б].
В большинстве случаев полная изоляция достигается однократным криовоздействием в течение нескольких минут, что является безусловным преимуществом перед радиочастотной аблацией. Оба вида катетерных аблаций проводятся в рентгеноперационной под наркозом или в условиях глубокой седации.
Данные вмешательства являются высокотехнологичными видами медицинской помощи и должны выполняться квалифицированными специалистами с достаточным опытом интервенционных вмешательств.
- Видео 1. Баллонная криоаблация
- Эффективность и безопасность
Общепринятым определением эффективности катетерной аблации при ФП считается отсутствие любых предсердных аритмий после аблации без применения антиаритмических средств. Контроль за эффективностью осуществляется клинически (самоконтроль пациентов) или с использованием систем длительной регистрации ЭКГ (ХМ ЭКГ или специальные имплантируемые регистраторы сердечного ритма).
Одним из основных факторов, определяющих эффективность катетерных аблаций при ФП является длительность эпизодов фибрилляции. В тех случаях когда приступы аритмии не превышают нескольких часов или дней (т.н. пароксизмальная форма) и, как правило, закачиваются самостоятельно, оперативное лечение максимально эффективно.
В сравнительных исследованиях (международное исследование «Fire and Ice») рецидивов ФП в течение первого года не было у 65% больных как после радиочастотной, так и после баллонной криоаблации.
При этом, есть наблюдения, что у лиц без сопутствующей кардиальной патологии эффективность баллонной криоаблации может достигать 80-90%.
У пациентов с персистирующей формой ФП, т.е. с аритмией длительностью более 7 дней, а также требующей для восстановления синусового ритма проведения медикаментозной или электрической кардиоверсии, ожидаемая эффективность катетерных аблаций – около 50-60%.
Если после катетерной аблации ФП рецидивирует с прежней частотой и длительностью, оправданным является проведение повторного вмешательства.
Осложнения при катетерной аблации ФП могут проявляться в виде повреждения сосудов в месте пункции, перфорации стенки сердца с развитием тампонады, образование тромбов в полости сердца и тромбоэмболическими осложнениями, термическим повреждением пищевода, развитием пареза диафрагмального нерва и рядом других.
Применение современных высокотехнологичных методов контроля во время внутрисердечных вмешательств, достаточный опыт и квалификация врачей позволяет выполнять данные вмешательства эффективно и без значительного риска развития осложнений.
Вместе с тем, необходимо четко осознавать, что решение о проведении интервенционного лечения ФП должен принимать врач с достаточным опытом лечения подобной категории больных, объективно учитывая аргументы «за и против».
5. Катетерная аблация ФП в отделе клинической электрофизиологии и рентгенхирургии нарушений ритма
Интервенционная аритмология – одно из основных направлений в научной и клинической работе отдела клинической электрофизиологии с момента его основания в 1990 г. Почти 20 лет насчитывает опыт лечения различных нарушений сердечного ритма с использованием технологии катетерных аблаций.
С 2012 года в отделе был внедрен метод катетерных аблаций при ФП. Сегодня приоритетным методом, используемым в клинической практике отдела клинической электрофизиологии при немедикаментозном лечении ФП является метод баллонной криоаблации.
Этот выбор основан на том, что криоаблация при ФП не уступает по эффективности радиочастотной, являясь при этом наиболее безопасным методом интервенционного лечения ФП, что было доказано при анализе многолетнего опыта ведущих мировых центров в лечении ФП.
Специалисты отдела клинической электрофизиологии проводят полноценное предоперационное обследование пациентов, выполняют интервенционное вмешательство и обеспечивают амбулаторное наблюдение за всеми пациентами в течение не менее 1 года после катетерной криоаблации ФП.
В тех случаях, когда у пациентов имеются сложные сопутствующие нарушения сердечного ритма применяется комплексное (одномоментное) интервенционное лечение, либо т.н. «гибридная терапия», сочетающая катетерное вмешательство и последующее медикаментозное лечение.
В случае рецидива ФП может быть выполнена повторная баллонная криоаблация или радиочастотная катетерная аблация.
Кажется, у меня аритмия. Главные вопросы о фибрилляции предсердий
Пересказ вебинара с кардиологом Тамазом Гаглошвили
- Эксперт: Тамаз Гаглошвили — врач-кардиолог, автор популярного медицинского канала @blog_kardiologa, который в 2020-м году был отмечен Минздравом РФ как «лучший блог о кардиологии глазами пациентов».
- ЧТО ТАКОЕ ФП?
- ЧЕМ ОПАСНА ФП?
- КАК УЗНАТЬ, ЧТО У МЕНЯ ФП?
- ГЛАВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
- ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВА
- КАК ВЛИЯЕТ ОБРАЗ ЖИЗНИ НА ФП?
- ВОЗРАСТ — ФАКТОР РИСКА?
Одним из самых популярных вебинаров весны стал эфир с кардиологом Тамазом Гаглошвили о фибрилляции предсердий.
Редакция Медэк Старз еще раз переслушала запись эфира и составила подробный пересказ самых главных тезисов эксперта о мерцательной аритмии — как обнаружить фибрилляцию предсердий, за какими параметрами здоровья необходимо следить, какие лекарства жизненно важны, а какие опасны.
| Важно: материал носит рекомендательный характер. Терапию при аритмии, антикоагулянты и антиаритмические препараты врач может назначать только индивидуально при личной встрече после изучения данных исследований. Снижение или увеличение дозировки, перерывы в терапии необходимо согласовывать с лечащим врачом. |
Что такое фибрилляция предсердий?
Фибрилляция предсердий — самый распространенный вид аритмии, при котором предсердия сокращаются хаотично и нерегулярно.
В правом предсердии сердца располагается синусовый узел, он вырабатывает синусовый импульс. Синусовый импульс проходит по всей проводящей системе сердца, и сердце сокращается, образуя синусовый ритм.
При фибрилляции предсердий возникает много очагов электровозбуждения в предсердиях, в результате чего предсердие очень быстро сокращается, и в этот момент синусовый узел не работает. Пароксизмы (эпизоды) ФП могут быть короткими и бессимптомными, а могут продолжаться несколько дней и месяцев.
ФП сама по себе не опасна, но в трети всех случаев приводит к развитию ишемического инсульта.
Чем опасна фибрилляция предсердий?
Среднестатистический российский пациент с фибрилляцией предсердий — это человек 72 лет с ишемической болезнью сердца. Сама по себе ФП не является угрожающим жизни состоянием, но может привести к развитию тяжелой клинической ситуации.
Ишемический инсульт75% всех инсультов — это ишемические инсульты. Каждый третий ишемический инсульт случается в результате ФП. Как это происходит? При фибрилляции предсердий кровь в сердце имеет турбулентный ход, в левом предсердии возникает тромбоз. Этот тромб забивает сосуды и вызывает инфаркт головного мозга.
Инфаркт миокарда6 из 10 пациентов с ФП обладают ишемической болезнью сердца. Если есть ФП и ИБС, то риск развития инфаркта миокарда увеличивается в 5 раз.
Инвалидность и смертьЕвропейские исследования на 4000 пациентов показали, что каждый третий пациент, который перенес ишемический инсульт на фоне ФП и не принимал антикоагулянты, умирал в течение трех месяцев. Риск развития инвалидности увеличивался на 43%. Ишемический инсульт — очень инвалидизирующий из-за длительной реабилитации.
|
Как узнать, что у меня фибрилляция предсердий?
Симптомами ФП чаще всего становятся ощущение сердцебиения, одышка и общая слабость. Не стоит доверять субъективным ощущениям — необходимо сделать кардиограмму или поставить «холтер» — суточный монитор ЭКГ.
Холтер поможет более точно определить наличие пароксизмов. Если пароксизм длится от 30 секунд — можно обращаться к врачу за антикоагулянтами. В сутки проходит 40 тысяч сердечных сокращений, из них может быть 400 экстрасистол (сердцебиений вне ритма) — это норма.
Бывает что человек не ощущает пароксизмы — к примеру. они случаются ночью — появляются и проходят сами. Это плохо. Могут образовываться мелкие тромбы, которые будут закупоривать мелкие сосуды головного мозга, потихоньку мелкие участки головного мозга отмирают и это выливается в деменцию.
У молодых людей экстрасистолы могут иметь внесердечные причины — необходимо проверить ферритин, гемоглобин, гормоны щитовидной железы, проверить желудочно-кишечный тракт с целью исключения рефлюкса-эзофагита, который также вызывает срывы ритма, в том числе и фибрилляцию предсердий. Людям с ФП раз в 6 месяцев — показатели печени, почек, общий анализ крови.
|
Главные препараты для профилактики инсульта при ФП — это антикоагулянты
Главные препараты для пациентов с ФП, профилактирующие инсульт, — антикоагулянты, воздействие которых снижает свертываемость крови.
Они предотвращают образование тромбов и следовательно, снижают риск развития инсульта. Свертываемость является нормальной защитной реакцией организма на повреждение сосудистой стенки.
При фибрилляции предсердий антикоагулянты принимать абсолютно необходимо практически всем.
Самые известные в России антикоагулянты — «Эликвис», «Ксарелто» и «Прадакса».
Также некоторым пациентам можно принимать «Варфарин» (с контролем МНО). «Варфарин» назначают при низкой скорости клубочковой фильтрации (или клиренса креатинина — показателя работы почек) или при протезированных клапанах.
Принимая «Варфарин», необходимо контролировать МНО в крови (Международное Нормализованное Отношение) — показатель должен быть от 2.0 до 3.0.
| Главные препараты для пациентов с ФП, профилактирующие инсульт — антикоагулянты, воздействие которых снижает свертываемость крови. При фибрилляции предсердий антикоагулянты принимать абсолютно необходимо практически всем. |
Принимать антикоагулянты можно только по назначению врача
- Стандартная дозировка:«Ксарелто» 20 мг / 1 раз в день«Эликвис» 5 мг / 2 раза в день
- «Прадакса» 150 мг / 2 раза в день
- Исследования показывают, что пациентам удобнее принимать «Ксарелто» — прием 1 раз в день легче запомнить, особенно пожилым людям.
«Вафарин»: пить по одной таблетке вечером, через 3–4 дня сдать МНО. Если МНО не достигло 2.0, то доктор должен увеличить дозировку. МНО следует сдавать раз в 3–4 дня, пока нужный уровень не будет достигнут. Затем нужно сдавать МНО раз в 3 недели.
Важно: все препараты и их дозировка назначаются строго на очном приеме у врача! Данная информация носит ознакомительный характер и не может быть руководством к действию. «Самолечение» при аритмии недопустимо и может иметь серьезные последствия для здоровья.
|
Снижение дозировки антикоагулянтов в основном зависит только от трех параметров: — Показатель клиренс-креатинина меньше 50.— Вес пациента меньше 65 кг.
|
Антикоагулянты разжижают кровь — это опасно?
Как и любые кроворазжижающие препараты, антикоагулянты могут вызвать кровотечение. Но в отличие от риска инсульта риск кровотечения всегда в 10 раз ниже.
Если у человека спонтанные синяки, кровь из носа, обильные менструации, кровь в моче — это не показатель того, что нужно снижать дозировку. От мелких кровотечений не умирают, от инсульта — умирают.
При вышеуказанных симптомах кровотечений нужно прийти на осмотр к лечащему врачу — гинекологу, урологу и обязательно к кардиологу.
| Если человек принимает антикоагулянты, он должен раз в 6 месяцев сдавать общий анализ крови, креатинин, скорость клубочка фильтрации (клиренс–креатинин), калий, натрий, АЛТ, АСТ. |
Другие типы лекарств: бета-блокаторы
При постоянной форме ФП частота сокращений не должна превышать 110 ударов в минуту на фоне препаратов. Тогда дополнительных назначений не требуется. Частоту сокращений контролируют с помощью бета-блокаторов — их назначение возможно только по рецепту врача.
Другие типы лекарств: антиаритимические препараты
Если у человека не постоянная, а периодическая ФП, ему назначают антиаритмические препараты. Существует много АА-препаратов — врач подбирает их индивидуально на основе данных «холтера» и «биохимии». Ни в коем случае не стоит назначать себе антиаритмические препараты самостоятельно — они могут обладать проаритмогенным действием — то есть, вызывать аритмию.
Опасные или бесполезные препараты
● 50% инсультов при ФП связано с тем, что человек принимает аспирин. Ни аспирин, ни «Клопидогрел», ни их комбинация, не защищают человека от развития ишемического инсульта.
● Многие пьют кровь-разжижающие препараты, когда к этому нет причин, другие готовы заменять антикоагулянты «Кардиомагнилом», «Милдронатом», «Рибоксином» — так делать нельзя.● «Предуктал» может вызвать экстрасистолию и усилить аритмию, его применяют только при ишемической болезни сердца.
● Сердце ничем нельзя «попитать», не существует «витаминов для сердца». Сердце это отражение вашего образа жизни — питание, движение, сон.
Почему нужно контролировать образ жизни?
Потому что он отражается на размере левого предсердия. Чем выраженнее ожирение, тем размер левого предсердия выше. Если у человека есть лишний вес, давление в сердце увеличивается, увеличивается объем циркулирующей крови, растягивается левое предсердие. Чем больше левое предсердие от нормы (400 мм), тем выше риск развития фибрилляции предсердий.
Ситуации
При нормальном размере левого предсердия эффективность радиочастотной абляции может достигать 70%. Чем больше размер левого предсердия, тем эффективность РЧА ниже.
● Если пациент проходит радиочастотную абляцию, то чем дальше левое предсердие от нормы, тем риск повторного срыва мерцательной аритмии выше.
● Когда у человека срывается ритм, при УЗИ сердца смотрят на размер левого предсердия — если оно незначительно расширено, имеет смысл попытаться восстановить этот ритм, с помощью медикаментозных методов или электроимпульсной терапии.
Но если левое предсердие значительно расширено, особого толка восстанавливать ритм нет — рано или поздно он опять сорвется.
Что делать?
● Контролировать вес.● Отказаться от алкоголя — алкоголь увеличивает риск кровотечения и утяжеляет течение аритмии либо увеличивает частоту срывов этой аритмии.● Отказаться от курения.● Отказаться от приема БАДов — большинство из них может усилить действие антикоагулянтов.● Увеличить физические нагрузки.
● Контролировать состояние щитовидной железы у эндокринолога.
Возраст — фактор риска?
Возраст — огромный фактор риска
Чем старше человек, тем риск инсульта больше. Каждый четвертый пациент с ФП старше 88 лет в течение полугода получает ишемический инсульт, если не принимает антикоагулянты.
В пожилом возрасте очень важно контролировать давление. С возрастом сосуды у человека становятся жесткими, регидными, в них откладывается кальций и развивается атеросклероз.
Большая разница между систолическим («верхним») и диастолическим («нижним») давлением может привести к инсульту, как и резкий перепад. Если у пожилого человека возникает гипертонический криз, не нужно резко снижать давление — показатель 200, нужно максимум снижать до 160 в сутки.
(Систолическое давление — кровь проталкивается в камерах сердца и артериях; диастолическое давление — сердце расслабляется, наполняется кровью, расслабляются стенки сосудов).
Анализы: высокая разница между «верхним» и «нижним» давлением — сдать липидограмму, сделать УЗИ сосудов верхних конечностей. Маленькая разница — немедикаментозное лечение.
| «Сердце ничем нельзя «попитать», не существует «витаминов для сердца». Сердце это отражение вашего образа жизни — питание, движение, сон. Всем желаю крепкого здоровья и синусового ритма», —Тамаз Гаглошвили. |
Электроимпульсная терапия в лечении аритмии
Донецкая О.П., Дзвониская В.Н.
Дефибрилляция и кардиоверсия являются видами электроимпульсной терапии. При всей своей схожести они имеют некоторые различия. Дефибрилляция – это процесс купирования фибрилляции желудочков с помощью нанесения электрического разряда, она является важнейшим реанимационным мероприятием.
Кардиоверсия – способ лечения тахиаритмий, который основан на прекращении циркуляции возбуждения в миокарде путем нанесения электрического разряда в определенную фазу сердечного цикла.
Кардиоверсия требует синхронизации – нанесения импульса в момент регистрации зубца R, так как в противном случае нанесение разряда в другую фазу сердечного цикла может привести к неэффективности процедуры и даже к развитию фибрилляции желудочков.
Кардиоверсия бывает плановой, когда ритм восстанавливают при стабильных гемодинамических показателях при неэффективности других способов лечения, и экстренной – при пароксизмах с нестабильной гемодинамикой, при желудочковой тахикардии без пульса (в последнем случае она проводится без синхронизации и приравнивается к дефибрилляции).
Об электрических методах лечения аритмий известно еще с начала второй половины 18 века.
Первый официально документированный случай применения электрических импульсов для оказания помощи при внезапной смерти относится к 1774 году, когда мистер Сквайерс (Squires), житель Лондона, попытался помочь упавшей с первого этажа трехлетней девочке, используя разряды электричества лейденских банок. На протяжении последующих нескольких дней у девочки наблюдался ступор, но приблизительно через неделю она уже была абсолютно здорова.
В последующем дефибрилляцию изучали Луиджи Гальвани, Чарльз Кайт, Джон Сноу, Жан-Луи Прево и Фредерик Бателли и другие ученые. В 1947 г.
американский хирург Клод Бек провел успешную дефибрилляцию во время оперативного вмешательства на сердце у четырнадцатилетнего мальчика.
Разработанный Клодом Беком дефибриллятор работал от переменного тока и позволял проводить только открытую дефибрилляцию.
Заложение научных основ для понимания ЭИТ, а также первые серьезные эксперименты в этой области были произведены Полом Золлом.
Изучая кардиостимуляцию, он предположил, что применение сильного наружного электрического разряда может прерывать фибрилляцию желудочков, и уже в 1956 г. Золл совместно со своими коллегами провел первую клиническую демонстрацию успешной трансторакальной дефибрилляции.
В своих исследованиях он использовал собственноручно сконструированный дефибриллятор, который генерировал переменный ток. В 1960 г. Бернард Лаун разработал свой первый дефибриллятор постоянного тока.
Этот дефибриллятор стал первым в линии современных приборов подобного типа. Лауном же был предложен и метод кардиоверсии – использование синхронизированных с сердечным циклом электрических разрядов для лечения тахиаритмий.
Подготовка к плановой ЭИТ
- При длительности ФП более 48 часов и отсутствии адекватной антикоагулянтной терапии в течение последних 3 недель, перед восстановление синусового ритма с помощью ЭКВ, для исключения внутрипредсердного тромбоза необходимо предварительное проведение чреспищеводной эхокардиографии.
- Всем больным воздержаться от приема пищи в течение 6-8 ч.
- Отмена сердечных гликозидов за 3–4 дня до процедуры
- Нормализация электролитного баланса (проведение ЭИТ при гипокалиемии менее эффективно и чаще осложняется фибрилляцией желудочков)
Методы ЭИТ
Наружная ЭИТ – основной метод. Оба электрода накладывают на грудную клетку таким образом, чтобы сердце было охвачено электрическим полем разряда конденсатора. Рекомендациями ERC и AHA установлены рекомендуемые величины энергии для первого разряда при проведении дефибрилляции.
Они составляют (для взрослых): при использовании монополярного импульса – 360 Дж, при использовании биполярного импульса – 120-150 Дж., у детей применяют разряды из расчёта 2 Дж/кг массы тела.
При проведении дефибрилляции сейчас используется преимущественно переднее или стандартное расположение электродов, электроды обязательно смазывают специальным токопроводящим гелем, причем следует следить, чтобы он не растекался по поверхности грудной клетки между электродами. Допускается использование салфеток, смоченных физиологическим раствором.
При проведении процедуры один электрод с маркировкой «Apex», или красного цвета (положительный заряд), располагают точно над верхушкой сердца или ниже левого соска; другой электрод с маркировкой «Sternum», или черного цвета (отрицательный заряд), располагают сразу под правой ключицей.
Используют также переднезаднее расположение электродов – одна пластина электрода находится в правой подлопаточной области, другая спереди над левым предсердием. Существует еще и задне-правое подлопаточное расположение электродов. Выбор расположения электродов производят в зависимости от конкретной ситуации; не доказана польза или вред какого-либо из описанных расположений.
Перед проведением разряда убеждаются, что никто не прикасается к больному или к кровати, на которой он лежит. Современная контрольно-диагностическая аппаратура защищена от импульсов дефибриллятора.
В момент нанесения разряда изменяются показания монитора и отмечается реакция пациента – сокращение мышц, вздрагивание, иногда вскрик. Категорически запрещается прикасаться к больному или к контактирующим с ним предметам в момент нанесения разряда, так как это опасно для персонала.
После произведенного разряда оценивают показания монитора и при необходимости решают вопрос о повторном разряде.
Если пациент находится в сознании, то обязательно проведение общей анестезии.
Задачи общей анестезии при кардиоверсии: обеспечить выключение сознания на короткий промежуток времени и обеспечить амнезию на период проведения манипуляции.
Как правило, ограничиваются использованием короткодействующих гипнотиков в небольших дозах, вводимых внутривенно быстро (тиопентал 100-250 мг либо пропофол 50-100 мг).
Внутренняя ЭИТ – электроды прикладывают непосредственно к сердцу. При этом требуется значительно меньшая величина разряда (для взрослого пациента около 500 В или 12,5–25 Дж).
Чреспищеводная ЭИТ – один из электродов вводят в пищевод до уровня предсердий, другой располагают в прекардиальной области. Энергия разряда 12–25 Дж. Чреспищеводная ЭИТ показана при тяжело протекающих наджелудочковых тахиаритмиях, устойчивых к трансторакальным разрядам, а также для подавления тяжёлых желудочковых тахиаритмий разрядами малой энергии.
Трансвенозная внутрисердечная ЭИТ с помощью многополюсного электрода, который устанавливают в правый желудочек, применяется в палатах интенсивной терапии при рецидивирующих желудочковых тахикардиях. Энергия разряда при эндокардиальной ЭИТ варьирует от 2,5 до 40 Дж.
Для купирования фибрилляции предсердий также может применять внутрисердечную ЭИТ, которая может быть двух видов: высокой и низкой энергией. При использовании высокой энергии (200–400 Дж) один электрод располагают в правом предсердии, другой на поверхности тела. Эффективность до 100%.
При применении низкой энергии 2–4,5Дж один электрод располагают в правом предсердии, другой в коронарном синусе.
Осложнения кардиоверсии
ЭКВ может осложниться тромбоэмболиями и аритмиями, кроме того, могут наблюдаться осложнения общей анестезии. Частота тромбоэмболий после дефибрилляции составляет 1-2%.
Ее можно снизить с помощью адекватной антикоагуляции перед плановой кардиоверсией или путем исключения тромбоза левого предсердия. Частым осложнением являются ожоги кожи.
У больных с дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых людей с органическим заболеванием сердца, может развиться длительная остановка синусового узла.
Опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут наблюдаться при наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами или неадекватной синхронизации. Применение наркоза может сопровождаться гипоксией или гиповентиляцией, однако артериальная гипотония и отек легких встречаются редко.
Электрическая кардиоверсия у больных с имплантированными водителями ритма сердца и дефибриллятором
Понятно, что наличие подобного устройства у больного несколько изменяет технику процедуры, но отнюдь не является противопоказанием к проведению наружной дефибрилляции. Если у пациента имплантирован кардиостимулятор-кардиовертер, то следует немного изменить положение электродов.
Электрод для проведения наружной кардиоверсии должен находиться на расстоянии более 6-8 см от места имплантации водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора. Рекомендуется передне-заднее наложение электродов.
Предпочтительно использование двухфазного дефибриллятора, так как в этом случае для купирования ФП требуется разряд меньшей энергии. У пейсмейкер-зависимых пациентов необходимо учитывать возможное возрастание порога стимуляции. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением.
После кардиоверсии следует проверить имплантированное устройство с помощью наружного программатора.
Рецидив аритмии после электрической кардиоверсии
Факторы, предрасполагающие к рецидивированию ФП, включают в себя возраст, длительность ФП перед кардиоверсией, число предыдущих рецидивов, увеличение размеров левого предсердия или снижение его функции, наличие ишемической болезни сердца, заболевания легких или митрального порока сердца.
Предсердная экстрасистолия с изменяющимися интервалами сцепления и так называемые ранние экстрасистолы “Р” на “Т”, синусовая тахикардия, нарушения внутрипредсердной и межпредсердной проводимости, также повышают риск рецидива ФП.
Антиаритмики, назначенные перед кардиоверсией, увеличивают вероятность восстановления синусового ритма и снижают риск немедленных и ранних рецидивов. Для профилактики поздних рецидивов необходим постоянный длительный прием антиаритмических препаратов.
Наиболее действенным средством такой профилактики является амиодарон, превосходящий по своей эффективности все другие средства антиаритмической терапии. 69% больных сохраняют синусовый ритм в течение года применения амиодарона. Для соталола и пропафенона этот показатель составляет 39%.
Некоторые пациенты, у которых эпизоды ФП, протекают с выраженной клинической симптоматикой, но возобновляются не часто (1-2 раза в год), предпочитают повторные кардиоверсии длительной противорецидивной антиаритмической терапии или лечению, направленному на снижение ЧСС в условиях сохраняющейся аритмии.
Автоматические наружные дефибрилляторы и концепция ранней дефибрилляции
В связи с этим в последнее время среди специалистов все большую популярность приобретает концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора».
Согласно этой концепции, должны стать общедоступными автоматические дефибрилляторы, позволяющие даже неквалифицированному пользователю оказать первую помощь больному с остановкой сердца до приезда бригады медиков. Уже опубликовано несколько сообщений о случаях успешной дефибрилляции в аэропортах.
В двух аэропортах Чикаго автоматические дефибрилляторы размещены вдоль всего терминала и в отделе розыска багажа. Весь персонал аэропорта, в том числе и охрана, обучены пользоваться дефибрилляторами и имеют соответствующие сертификаты.
В результате такой организации помощи выжили 69% пассажиров, у которых в аэропорту произошла остановка сердца в результате фибрилляции желудочков. Таким образом, только ранняя дефибрилляция является в этих ситуациях единственным шансом восстановить гемодинамически эффективные сердечные сокращения и спасти пациента.
Статья добавлена 4 июля 2016 г.
Расстаньтесь с фибрилляцией предсердий
Что такое фибрилляция предсердий?
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия, устар.) – наиболее часто встречающееся нарушение ритма сердца.
Симптомами фибрилляции предсердий являются ощущение учащённого сердцебиения, ощущение нарушения ритма сердца, чувство тревоги, возникающее во время приступа аритмии.
Фибрилляция предсердий:
- может являться симптомом заболевания сердца, требующего хирургического лечения – патологии клапанов сердца, ишемической болезни сердца (атеросклеротическое поражение артерий сердца);
- может возникать на фоне существования заболеваний, не являющихся показанием к хирургическому вмешательству на сердце: гипертонической болезни, заболеваний щитовидной железы и др.
Фибрилляция предсердий – это потенциально инвалидизирующее заболевание, что связано с:
- высоким риском тромбоэмболических осложнений – инфаркта головного мозга (инсульт), инфаркта миокарда, инфаркта почек, гангрены конечностей и др. Причиной осложнений такого рода является образование тромбов в камерах сердца по причине замедления и нарушения потока крови в них;
- развитием сердечно-сосудистой недостаточности по причине прогрессирования структурных и функциональных изменений сердца при длительном существовании фибрилляции предсердий. Следствием является ограничение переносимости физических нагрузок, снижение функции органов и систем органов.
- Таким образом, становится очевидно, что периодическое возникновение ощущения нарушения ритма сердечных сокращений или ощущения учащённого сердцебиения является очень важной причиной обращения к врачу.
- Какое обследование необходимо пройти для определения вида аритмии, выявления причин её возникновения и определения способа дальнейшего лечения?
- 1) Электрокардиография;
- 2) Холтеровское (суточное) мониторирование электрокардиограммы. При выполнении данного обследования необходимо «вызвать» у себя нарушение ритма сердца – другими словами, воспроизвести ту ситуацию, когда возникает ощущение нарушения ритма сердца, учащённого сердцебиения;
- 3) Обращение к кардиохирургу и/или аритмологу.
- Если обнаружена аритмия, то перед тем, как определить вид лечения, который вам показан, врач в обязательном порядке назначит следующие виды обследования:
- 1) Эхокардиография – для исключения наличия тромбов в полостях сердца и для исключения поражения клапанов сердца;
- 2) Ангиография коронарных артерий – для исключения их поражения как первопричины возникновения нарушения ритма сердца;
3) Ультразвуковое исследование щитовидной железы и анализ крови на уровень гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ). При необходимости – консультация эндокринолога.
- Какие существуют способы лечения фибрилляции предсердий?
- 1) Терапевтический (консервативный)
- Данный способ лечения применяется как изолированно, так и в сочетании с хирургическими методами лечения.
Вид антиаритмического препарата и его дозировку определяет врач-кардиолог. Основанием для назначения того или иного препарата является результат проведённого обследования.
- В изолированном виде терапевтический метод лечения является паллиативным, то есть не устраняющим причину заболевания.
- В изолированном виде метод применяется либо при невозможности выполнения хирургического вмешательства, либо по причине отказа пациента от хирургического вмешательства.
- В связи с тем, что консервативный метод лечения не приводит к устранению причины фибрилляции предсердий, заболевание постоянно прогрессирует.
- 2) Рентген-хирургический
Радиочастотное (РЧА) разрушение участков предсердия, приводящих к возникновению фибрилляции предсердий. Данный способ хирургического лечения является наименее травматичным. Воздействие на сердце осуществляется с помощью специальных инструментов, доставка которых к сердцу осуществляется через прокол бедренной либо лучевой артерии.
По различным оценкам эффективность данного метода лечения в сочетании с терапевтическим лечением составляет 50-86%. Другими словами, у 50-86% пациентов в течение первого года после операции вновь развивается фибрилляция предсердий, в связи с чем возникает необходимость повторного выполнения оперативного лечения.
- 3) Хирургический
- a. Торакоскопическое лечение фибрилляции предсердий с помощью радиочастотного (РЧА) воздействия (малотравматичный (мини-инвазивный) метод)
- Данный способ хирургического вмешательства относится к категории «открытых» операций, поскольку для лечения аритмии осуществляется непосредственное воздействие на сердце под контролем зрения.
Доступ к сердцу обеспечивается путём выполнения шести-восьми «проколов» боковой стенки грудной клетки (по 3-4 «прокола» справа и слева). После операции остаются швы длиной 1 см.
- По различным оценкам эффективность данного способа лечения составляет 75-96%, что напрямую зависит от длительности наличия у пациента фибрилляции предсердий и от того, какие изменения произошли в сердце за время существования заболевания.
- Помимо прямого агрессивного воздействия на участки стенки предсердия, приводящие к возникновению аритмии во время торакоскопической операции, производится удаление ушка левого предсердия – той его части, в которой наиболее часто формируются тромбы, ответственные за развитие инсультов и других тромбоэмболических осложнений.
- Ограничением метода торакоскопического лечения фибрилляции предсердий является наличие патологии сердца, требующей хирургического лечения (ишемическая болезнь сердца, заболевания клапанов сердца).
- b. «Большое» хирургическое вмешательство, осуществляемое через стернотомию (продольный разрез грудной клетки) – операция Лабиринт
- Данное оперативное вмешательство является наиболее агрессивным и, вместе с тем, наиболее эффективным.
- Может выполняться как изолированно при наличии у пациента показаний к такому виду операции, так и в комплексе с другими видами операций на сердце для лечения ишемической болезни сердца и устранения патологии клапанов.
- Очень важным преимуществом хирургического и рентген-хирургического методов лечения является:
- 1) восстановление правильного ритма сердца;
- 2) исчезновение неприятных ощущений, связанных с нарушением ритма сердца;
- 3) избавление от необходимости постоянного приёма антиаритмических и антикоагулянтных («разжижающих» кровь) препаратов.
- Наши возможности
- В Федеральном научно-клиническом центре ФМБА России выполняются все необходимые виды обследования для выявления аритмии, определения её вида и способа лечения.
- Специалисты Центра с успехом применяют все современные способы лечения фибрилляции предсердий.
- Наши специалисты готовы осуществить подробную консультацию, касающуюся выявленного у вас вида аритмии, способов обследования и лечения заболевания.
- Мы занимаемся обследованием и лечением пациентов, которые:
- впервые в жизни отметили появление у себя нарушения ритма сердца;
- ранее перенесли рентген-хирургическое лечение фибрилляции предсердий (РЧА), и у них вновь возник этот вид аритмии;
- имеют диагноз «хроническая фибрилляция предсердий», получают консервативную терапию;
- имеют диагноз «хроническая фибрилляция предсердий», и в качестве единственного метода лечения им предлагается выполнение атриовентрикулярной блокады и установка электрокардиостимулятора.
Загрузка...
