Экстрасистолия при вегето-сосудистой дистонии (ВСД), то есть при хроническом тревожном расстройстве, встречается довольно часто. Нередко именно проскочившая экстрасистола запускает первую в жизни невротика паническую атаку.
Симптомы экстрасистол на нервной почве
Признаки нервной экстрасистолии включают в себя:
- ощущение того, что сердце подпрыгивает в груди, а иногда буквально переворачивается;
- щекотание в грудной клетке, часто заставляющее покашливать;
- пропуск удара при прощупывании пульса.
Данные симптомы могут являть себя одновременно или по одиночке. Пропуски ударов при прощупывании пульса иногда бывают заметны отчетливо, а иногда практически не уловимы.
Экстрасистолия может появляться на фоне явного волнения. А может возникать вроде бы на ровном месте.
Интенсивность симптомов может меняться день ото дня и час от часу. Сбои сердечного ритма могут полностью исчезать и не напоминать о себе в течение длительного времени. А затем вновь наваливаться и не отпускать ни днем, ни ночью.
Часто нервные пропуски ударов являются не единственным симптом хронической тревоги, а дополняют собой такие физические признаки этого состояния, как головокружение, тошноту, боли в животе и т.д. и т.п.
Причины возникновения экстрасистолии при ВСД
Повышенная чувствительность
Аритмия, подобная той, что бывает при ВСД, свойственна абсолютно всем людям. У всех время от времени бывают пропуски ударов. Просто люди этого не замечают.
Невротики же замечают все, даже самые ничтожные, изменения в своем физическом состоянии. А потому весьма четко отслеживают наличие экстрасистол. Пугаются их.
Начинают постоянно о них думать, увеличивая, тем самым, и свою тревогу, и количество пропущенных ударов.
Гипервентиляция
Гипервентиляция является одним из самых распространенных физиологических проявлений тревоги.
При этом состоянии в крови наблюдается нехватка углекислого газа, которая заставляет кровь течь медленнее. Чтобы разогнать кровоток, сердце начинает сокращаться быстрее. Это может приводить не только к тахикардии, но и к увеличению нормального количество пропусков ударов.
Реакция на адреналин
ВСД – это физическое проявление хронической тревоги. А тревога – это всегда выброс дополнительного количества адреналина.
Реакция сердца на это дополнительное количество может выражаться в увеличении числа экстрасистол.
Дискинезия желчновыводящих путей
Различные неполадки в абдоминальной области, прежде всего, проблемы с желчным пузырям, могут негативно влиять на работу сердца. В частности, увеличивать количество экстрасистол.
Поскольку у людей, страдающих невротическими расстройствами, очень часто встречается дискинезия желчновыводящих путей, также имеющая нервную природу, у них могут отмечаться и дополнительные экстрасистолы.
Лечение экстрасистол при ВСД
Несмотря на то, что поводов увеличения числа экстрасистол в сутки при неврозе можно назвать несколько (и адреналин, и гипервентиляция, и т.д.), причина, по большому счету, одна – это чрезмерная чувствительность невротика и его сосредоточенность на своем состоянии.
Поэтому и лечение экстрасистол у невротиков следующее.
- Прохождение полного кардиологического обследования, чтобы медицински было подтверждено, что экстрасистолия носит нервный, а не органический характер.
- Полное игнорирование своего состояния.
Все, что необходимо сделать для того, чтобы экстрасистолы ушли, — это перестать думать о них. Да, для невротиков это не просто. Но только это и работает.
Конечно, можно выполнять дыхательную гимнастику, уменьшающую гипервентиляцию, есть только легкие диетические продукты, облегчающие работу желчновыводящих путей. И предпринимать другие аналогичные меры.
Однако мало вероятно, что все эти мероприятия будут иметь хоть какой-то положительный эффект, если не будут изгнаны прочь мысли о своем «тяжелом недуге» с постоянным отслеживанием работы сердца.
Что такое психосоматика и как это лечить?
— В 80—90-е годы прошлого века у нас в институте (Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова. — Прим. ред.) работал очень известный психолог профессор Ю. М.Орлов. Ему принадлежала теория «саногенного мышления». Её смысл сводился к тому, что если мыслить правильно, культивировать хорошие эмоции и бороться с плохими, то можно предотвратить множество заболеваний. Надо признать, что для неокрепших умов юных медиков его теория выглядела весьма убедительно…
Могут ли эмоции влиять на здоровье? Определённо да. Быть причиной — нет.
Негативные эмоции активизируют симпатическую нервную систему, что, в свою очередь, приводит к повышению артериального давления, увеличению частоты пульса и спазму сосудов.
Всем известны истории, когда на фоне, например, испуга или гнева у людей случались инфаркты и инсульты. Повторю: эмоция в этом случае не причина заболевания, а лишь провоцирующий фактор, триггер.
В отдельных случаях негативная эмоция, конечно, может стать и причиной заболевания. Например, если со злости ударить кулаком по стене, можно сломать руку. Вот вам вполне отчётливая причинно-следственная связь.
Кстати, не надо забывать и о существовании обратной взаимосвязи. Нередко причиной негативных эмоций становятся хронические телесные страдания.
Вспомните Бабу-ягу с костяной ногой — возможно, она была бы очень милой старушкой, если бы не хроническая боль в тазобедренном суставе…
«Все болезни от нервов» — это миф?
Это даже не миф, это просто старая студенческая шутка. Полная цитата звучит так: «Все болезни — от нервов, и только пять — от любви» (имеется в виду пять классических венерических болезней).
Впрочем, хронический стресс — действительно доказанный фактор риска развития как минимум сердечно-сосудистых заболеваний.
Несколько лет назад при помощи позитронно-эмиссионной томографии (высокоточного исследования, позволяющего изучать обменные процессы в различных тканях) учёные выявили механизмы, трансформирующие стресс в хроническое воспаление, которое, в свою очередь, служит ключевым механизмом развития атеросклероза.
— Однако повторяю снова и снова: стресс не причина болезней, а один из факторов риска, который работает лишь сообща с другими факторами, прежде всего генетическими.
Психосоматическое расстройства: каковы причины и механизмы их возникновения?
Психосоматические заболевания — это группа болезней, которые проявляются телесными страданиями (то есть симптомами заболеваний внутренних органов), но их основная причина всё же кроется в неполадках со стороны нервной системы.
К ним относят целый спектр желудочно-кишечных расстройств (функциональная желудочная диспепсия и синдром раздражённого кишечника), фибромиалгию (специфический болевой синдром в проекции суставов), гипервентиляционный синдром (ощущение нехватки кислорода и потребность в частом дыхании) и много чего ещё.
То, как связаны между собой психические страдания и соматические симптомы, поясню на примере самой распространённой жалобы, с которой пациенты приходят к кардиологу — ощущения учащённого сердцебиения.
Тахикардия (частый пульс) в норме возникает, когда надо отреагировать на внешний раздражитель, например убежать от опасности. В этой ситуации мышцам нужно больше крови, следовательно, сердце должно увеличить частоту сокращений. Но когда опасность проходит, пульс нормализуется.
Пациент с невротическим расстройством внешне спокоен, за ним никто не гонится, ему никого не нужно догонять, но головной мозг даёт сигнал: «Ты в опасности, убегай!» В результате активируется симпатическая нервная система, повышается давление и учащается пульс.
Пациент чувствует себя плохо… В этом случае лечить тахикардию как отдельный симптом по меньшей мере нелепо — надо лечить само невротическое заболевание, причём лечить таких пациентов должен не кардиолог, а психиатр или психотерапевт.
Что касается детской психосоматики, расскажу ещё одну историю. Недавно на приём пришла молодая женщина.
Она выглядела очень встревоженной и всё время пыталась меня расспросить о здоровье своего мужа, хотя, по моим представлениям, её муж вполне мог сам прийти на приём.
В разговоре выяснилось, что муж (много работающий и хорошо зарабатывающий человек) дома постоянно кричит на жену и ребёнка, при этом ещё успешно манипулирует своим повышенным давлением, но лечиться не хочет.
В конце нашей встречи женщина спросила, нет ли у меня на примете хорошего невролога, специалиста по детским тикам… Стоит продолжать рассказ? По-моему, не надо быть доктором Хаусом, чтобы понять простую вещь: большинство преходящих неврологических и невротических симптомов у детей — это проблема с родителями.
Что такое «чикагская семёрка» и насколько актуальна такая классификация в наши дни?
Классификации психосоматических расстройств мне не очень нужны в повседневной работе, да и про «чикагскую семёрку» я впервые узнал благодаря этому вопросу. Прочитал и ужаснулся. Неужели в XXI веке кто-то всерьёз может рассматривать их как «болезни неотреагированных эмоций»! Перечислю эти семь заболеваний с указанием их истинных причин:
- Артериальная гипертензия — заболевание, в основе которого лежит генетическая предрасположенность, реализуемая десятком дополнительных факторов (курение, избыточный вес, злоупотребление солью, гиподинамия, повышение уровня сахара и холестерина и так далее). Стресс — лишь один из факторов риска, но далеко не основной.
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — заболевание, причина которого прекрасно изучена ещё в конце XX века. Это микроорганизм по имени Helicobacter Pylori. Да, описаны острые «стрессовые» язвы, но это совсем другая история.
- Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) — группа воспалительных аутоиммунных заболеваний с генетической предрасположенностью.
- Нейродермит (атопический дерматит) — заболевание, имеющее генетическую предрасположенность. Стрессовый фактор лишь в некоторых случаях может быть причиной обострения.
- Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание с чёткой генетической предрасположенностью. Иногда стресс может способствовать обострению, а иногда и наоборот — стимуляция симпатической нервной системы приводит к расширению бронхов.
- Тиротоксикоз (гиперфункция щитовидной железы) — классическое аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит выработка антител к тканям щитовидной железы. Здесь горе-психологи вообще путают причину и следствие. Тиротоксикоз очень сильно меняет характер человека — он становится плаксивым, вспыльчивым, нервным. После излечения тиротоксикоза психические проявления полностью уходят.
- Ревматоидный артрит — болезнь с неизвестной природой (обсуждается связь генетических и инфекционный факторов). Однако стресс тут точно ни при чём.
Болезнь Паркинсона возникает из-за стремления к контролю? Аденоиды у детей появляются, когда они чувствуют, что родители их не любят?
Приведённые примеры — плод неуёмного воображения диванных психологов. У обеих болезней есть гораздо более понятные причинные факторы, хотя и не до конца изученные.
А вот психосоматические заболевания желудочно-кишечного тракта (функциональная диспепсия, синдром раздражённого кишечника) действительно характерны для людей мнительных, тревожных и неуверенных в себе.
В древности даже существовала поговорка: любой невропат — колопат (colon — лат. «толстая кишка»).
Ипохондрия — это тоже психосоматика?
Строго говоря, «ипохондрическое расстройство» — это не психосоматика, это чистая «психика», то есть настоящее тревожное невротическое расстройство, в рамках которого пациент бесконечно ищет у себя соматические заболевания и цепляется к самым безобидным симптомам. Моя почта переполнена письмами от ипохондриков, которые, обнаружив у себя несколько десятков экстрасистол (внеочередных сокращений сердца), тут же интересуются, какова теперь у них вероятность внезапной смерти.
Как происходит диагностика психосоматических расстройств?
Пациенты с психосоматическими расстройствами могут посещать врачей любой специальности. У кого-то болезни проявляются немотивированной одышкой и сердцебиением, у кого-то тошнотой, рвотой и поносом, а у некоторых — болевыми синдромами.
— Главный диагностический критерий — обследование, зачастую неоднократное — не позволяет обнаружить никаких признаков органического заболевания. Именно этот факт должен навести на мысль о необходимости консультации с психиатром или психотерапевтом. Основа диагностики — беседа с пациентом.
Уже только на основании того, как пациент излагает жалобы, можно задуматься о наличии психосоматических расстройств. Если врач располагает достаточным временем для выяснения обстоятельств, связанных с началом или обострением заболевания, если найдёт аккуратные слова для выяснения психотравмирующих ситуаций, то картина болезни начнёт вырисовываться.
Как я уже сказал, диссоциация между жалобами и отсутствием органической патологии — важный аргумент в пользу «психосоматики». Конечно, разумный объём дообследования всегда необходим, но он не должен быть избыточным.
Приведу в пример одно из классических психосоматических заболеваний — синдром раздражённого кишечника (СРК). В России считают, что для установки диагноза нужно обязательно сделать колоноскопию — непростое и недешёвое эндоскопическое обследование толстого кишечника. Во всём мире считают иначе.
Если длительные симптомы кишечного дискомфорта (поносы или запоры, вздутие живота и так далее) не сопровождаются наличием так называемых «красных флагов» (снижение веса, кровь в кале, воспалительные изменения в анализах крови, поздний возраст начала болезни и наличие онкологических заболеваний у близких родственников), то мучить пациента такой непростой процедурой, как колоноскопия, смысла нет — диагноз СРК весьма вероятен. Сколько лет проходит от обращения пациента с психосоматическим расстройством до постановки ему корректного диагноза? Бывает по-разному. Мне кажется, что если правильно построить общение с пациентом, то это совсем не сложно. Но мы этому хорошо обучены. Дело в том, что наш ныне покойный учитель, бывший директор клиники факультетской терапии Первого меда (ныне Сеченовский университет) профессор В. И. Маколкин большое внимание уделял изучению психосоматической патологии, в результате чего на базе клиники был фактически создан небольшой психосоматический центр. Сотрудники клиники довольно хорошо ориентируются в патологии такого рода, кроме того, нас поддерживает команда из нескольких психиатров. Иногда случается, что от начала заболевания до получения профессиональной помощи проходят годы. Сложно сказать, с чем это связано. Скорее всего, с тем, что коллеги «не видят» психосоматику или же стесняются отправить пациентов к психиатру, опасаясь, что пациенты их неправильно поймут.
Как лечить психосоматику?
Всё зависит от ситуации; понятие «психосоматические расстройства» слишком широкое. В лёгких случаях специфическое лечение вообще не требуется, достаточно детальной беседы врача с пациентом и разъяснения сути происходящего.
Дело в том, что порой пациента тревожат не столько сами симптомы, сколько неизвестность и подозрение на серьёзные органические заболевания.
Если объяснить, что за «ощущением неполного вдоха» или «покалываниями в сердце» не стоят органические болезни сердца и лёгких, многих пациентов это вполне удовлетворит.
В отдельных случаях врач-интернист (терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог и другие) самостоятельно может назначить психотропную терапию, если он умеет, конечно, это делать.
Скажем, квалифицированный гастроэнтеролог вполне может и должен сам назначать антидепрессанты пациентам с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, не прибегая к помощи психиатров.
Зачем антидепрессанты гастроэнтерологическим пациентам? Они нужны для того, чтобы разорвать патологическую связь между сигналами в головном мозге и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Кстати, антидепрессанты давно уже перестали быть специфическими препаратами для лечения депрессии. Их с успехом применяют и в терапии некоторых болевых синдромов.
Если интернист чувствует, что пациенту нужна серьёзная комбинированная терапия, то лучше подключить к лечению психиатра, так как психофармакология довольно сложна и арсенал препаратов многообразен. Желательно консультироваться не просто с психиатром из районного диспансера, а со специалистом, который имеет опыт работы именно с психосоматическими пациентами.
Психотерапия (то есть лечение в разговорном жанре) может быть весьма полезна многим пациентам с психосоматическими расстройствами. Есть только два минуса: это дорого и долго. Противопоказание к психотерапии — симптомы «большого» психического заболевания (бредовые расстройства, галлюцинации), впрочем, это уже выходит за рамки темы «психосоматика».
А вот что пациенту точно не нужно — это видимость лечения с использованием пустышек: витаминов, «общеукрепляющих», «метаболических», «сосудистых» препаратов и так далее.
Могут ли психосоматические заболевания со временем трансформироваться в соматические патологии?
Маловероятно. Вернёмся в начало. Факторами риска они могут быть, причиной — нет. То есть гипервентиляционный синдром не превратится в астму, СРК не станет язвенным колитом, фибромиалгия не трансформируется в ревматоидный артрит. Важно только понимать, что с возрастом увеличивается риск настоящих соматических заболеваний. Нужно только не пропустить их начало.
Что такое психогигиена и чем она может помочь?
Пожалуй, психогигиена может быть способом профилактики подобных расстройств, хотя это не так-то просто. Здесь снова уместно вспомнить теорию «саногенного мышления» Ю. М. Орлова. От себя добавлю четыре позиции, которым стараюсь следовать сам (подробнее об этом — в моей книге «Здоровье сердца и сосудов»):
- ограничивайте негативный информационный поток. Не позволяйте телевизору работать в фоновом режиме. Лучше включайте музыку или любимые фильмы в записи;
- отделяйте рабочее от домашнего. Заведите два телефонных номера — для домашних и для служебных разговоров, отключайте рабочий мобильник дома, в выходные и в отпуске;
- вспомните о самом тяжёлом событии в вашей жизни. Может, всё остальное не стоит того, чтобы сходить с ума?
- лучший способ избавиться от накопившейся усталости и раздражения — физическая активность.
И последнее. Если чувствуете, что что-то в жизни идёт совсем не так и самостоятельно выкарабкаться не получается, не стесняйтесь обращаться к специалистам в области психиатрии и психотерапии.
Современная психиатрия ушла далеко вперёд по сравнению с классическим представлением о ней в фильме «Полёт над гнездом кукушки».
Если вы хотите грамотно использовать все возможности современной медицины, а также не стать жертвой сомнительного лечения и избыточной диагностики, книги из курса «Академии доктора Родионова» — вам в помощь. Все авторы серии не только практикующие врачи и специалисты, но и наши постоянные эксперты (за что им огромное спасибо).
shutterstock.com
Ссылка на публикацию: the-challenger.ru
Экстрасистолия при вегетососудистой дистонии (ВСД), панических атаках и неврозе
Экстрасистолия – нарушение сердечного ритма, характеризующееся внеочередными сокращениями всего сердца или его отдельных частей – один из самых неприятных и пугающих симптомов при неврозе и вегетативных расстройствах, с которым связано множество легенд и мифов. В этой статье мы расскажем, какие проблемы возникают у людей, испытывающих этот симптом, как решается эта проблема и почему экстрасистолию не нужно бояться.
Экстрасистолия при вегетососудистой дистонии
Экстрасистолия проявляется в виде ощущения сильного сердечного толчка, чувства замирания сердца, нехватки воздуха и сопровождается тревогой и страхом. Неудивительно, что человек пугается этого неприятного симптома, и нередко именно на основании экстрасистолии у человека возникают панические атаки, появляется страх внезапно умереть.
Экстрасистолия: почему нельзя доверять информации в интернете, касающейся ее симптомов
Часто люди, почувствовавшие симптомы экстрасистолии, совершают серьезную ошибку: вместо того чтобы немедленно обратиться к специалисту (кардиологу, психологу, психотерапевту), они начинают искать информацию в интернете, пытаясь выяснить, что такое экстрасистолия, что с ними происходит и насколько это опасно. Они просматривают огромное количество медицинских сайтов и форумов, получая шквал совершенно ненужной, а зачастую и вовсе вредной информации – и тем самым только ухудшают свое состояние. Так что чтение медицинских статей, общение на форумах и в сообществах чаще приносят вред, чем пользу. Почему?
Во-первых, симптомы экстрасистолии обсуждают неизвестные люди, ссылаясь на недостоверные источники, многие из которых либо написаны дилетантами, либо давно устарели.
Во-вторых, на сайтах и форумах часто пишут неграмотные люди, которые хоть и не специально, но дезинформируют читателей.
В-третьих, туда приходят люди, которые действительно имеют проблемы с сердцем: органические поражения, другие формы аритмии и т.д.
Они общаются с людьми, у которых экстрасистолия носит чисто функциональный характер, то есть это всего лишь психологическая проблема, а никаких патологических изменений в сердце нет.
В результате такого общения у человека с симптомами экстрасистолии повышается тревожность и возникает страх умереть от болезни сердца, тогда как на самом деле его сердце абсолютно здорово.
Скажите «нет» форумам и медицинским сайтам
Получая кучу ненужной и бесполезной информации, человек начинает ограничивать себя физически, у него возникает страх перед экстрасистолией и развивается кардиофобия. Но если человек действительно хочет избавиться от страха перед экстрасистолией, которая в действительности безопасна, ему необходимо исключить посещения любых медицинских сайтов.
Всех. Даже тех, где есть хорошие кардиологи, которые подтверждают, что экстрасистолия, в принципе, безопасна. Достаточно скачать пару статей, где хорошие кардиологи, говорят, что это безопасно, и все. А постоянное посещение медицинских сайтов приведет к тому, что человек будет неправильно интерпретировать ту информацию, которая там изложена, потому что он не кардиолог.
То же самое касается форумов, посвященных ВСД. Если зайти на любой из них и найти тему про экстрасистолию, то можно прочитать массу историй, написанных разными людьми, далекими от медицины.
Причем все эти истории наполнены жалобами и не содержат никакой ценной информации.
Порой люди на таких форумах пишут сущую ерунду, и человек, вместо того чтобы найти пути решения своей проблемы, начинает запутываться и пугаться.
Проблема не в самих экстрасистолии, а в отношении к ней
Специалисты приводят случаи, когда у человека, страдающего неврозом, в течение суток было порядка 20 тысяч приступов экстрасистолии. Разумеется, это его пугало. Тут главное – понять, что если у человека нет органического поражения сердечной мышцы, а есть невроз, или какое-то истощение, то проблема не в экстрасистолах.
Потому что есть люди, у которых бывает и по 30 тысяч экстрасистол в сутки, но они их не ощущают и живут при этом нормально. Более того, экстрасистолы есть практически у всех людей, их можно обнаружить с помощью холдера – аппарата для электрокардиограммы, который считывает информацию в течении суток.
Так что проблема не в самой экстрасистолии, а в отношении к ней.
Что пишут об экстрасистолии кардиологи
Кардиолог Эдуард Романович Гуглин:
«Экстрасистолия представляет собой самую частую и самую безвредную форму нарушения сердечного ритма. Экстрасистолия – это проявление повышенной возбудимости сердечной мышцы. Чаще всего это функциональные изменения, а органических изменений при этом мы не находим.
И сердце, несмотря на подчас многолетнюю экстрасистолию, остается здоровым. Этот вид аритмии не укорачивает жизнь, не повышает риск других болезней или смерти. Она достаточно безвредна.
А лекарства, которыми мы с большим или меньшим успехом пытаемся ее подавить, уменьшить частоту, сами относятся к довольно токсичным соединениям.
В результате крупных исследований было неоднократно установлено, что подавление экстрасистолии антиаритмическими препаратами ухудшает, а не улучшает здоровье, и поэтому мы обычно стараемся уговорить больных не лечить экстрасистолию.
Вся проблема заключается в том, что при нормальном состоянии центральной нервной системы они не доходят до сознания, не поднимаются выше подкорки и не воспринимаются мозгом. А при повышенной возбудимости, при различных неврозах эти сигналы прорывают барьер фильтра подкорки, и воспринимаются уже на уровне сознания как что-то лишнее беспокоящее.
При повышенной нервной чувствительности, они воспринимаются как нарушение, патология, и пугают, настораживают, мешают жить.
Продолжение
Надо просто поверить, что экстрасистолия не является предвестником какого-либо органического заболевания сердца, не укорачивает жизнь и, как правило, не требует лечения.
Однако если она портит жизнь, снижает ее качество, можно провести лечение седативными успокаивающими препаратами. Они повышают порог чувствительности, переводят эту реакцию обратно на уровень подкорки, уменьшая степень их восприятия сознанием.
Они улучшают переносимость перебоев, делают их менее заметными, менее тревожащими.
Приведу пример: спортсмен с желудочковыми экстрасистолиями, который не имеет органических заболеваний сердца, не имеет риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
В одной из недавних публикаций у 70 спортсменов определяли желудочковые экстрасистолии в количестве 2000 и более за сутки. Их отстранили от физических нагрузок на 3 месяца. У 16 из них ЖЭ исчезли полностью, у 34 ЖЭ уменьшилось до 500 и меньше, у 20 не было изменений.
Все были допущены к соревнованиям, и за 8 лет наблюдений ни у кого не было отмечено никаких сердечно-сосудистых заболеваний.
Раньше предполагалось, что высокие градации экстрасистол, (класса 3-5), являются наиболее опасными.
Однако в дальнейших исследованиях было установлено, что клиническое и прогностическое значение экстрасистолии (и парасистолии) практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда.
У лиц без признаков поражения миокарда, с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса), более 50 экстрасистолий, включая неустойчивые эпизоды неустойчивого желудочка тахикардии, даже непрерывно редуцирующей тахикардии, не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни.»
А вот что говорит по поводу экстрасистолии антиаритмолог александр иванович корзун:
«Экстрасистолия есть у всех, и лечения не требует. Кто-то на свою беду эти экстрасистолы ощущает. Оптимально в таких случаях отвлечься на жизнь: друзья, семья, дети, работа, хобби и т.д. Если отвлечься не получается, то нужна помощь психотерапевта».
По словам этих опытных докторов получается, что не имеет никакого значения, какие у человека экстрасистолы: желудочковые, наджелудочковые, или преджелудочковые. Важно, что если у него нет органического заболевания сердца, то проблема экстрасистолии успешно решается с помощью психотерапевта.
Еще есть хорошие специалисты, которые говорят: раньше не было холдера, и все люди жили спокойно. Сейчас же проблема возникает из-за того, что человек начинает чувствовать экстрасистолы, а холдер их фиксирует, создавая, таким образом, проблему. Здесь помогает психотерапия, то есть повышение стрессоустойчивости.
Правда, тот же Корзун говорит и о том, что часто экстрасистолия является следствием проблем желудочно-кишечного тракта.
А болезни ЖКТ, в первую очередь, возникают у людей, страдающих нервными расстройствами.
Поэтому если у человека действительно есть проблемы с ЖКТ (гастрит, язва, рефлюкс эзофагит), то ему действительно нужно сначала пролечить желудок, чтобы снизить степень выраженности и проявлений экстрасистол.
О препаратах
Часто если человек попадает к кардиологу, то ему назначают антиаритмические препараты: Циталекс, Пропанорм, и т.д. Здесь уже каждый сам принимает на себя ответственность, будет он пить эти лекарства или нет, но достоверные источники говорят, что эти препараты ухудшают состояние человека.
Поэтому надо просто иметь в виду, что при здоровом сердце экстрасистолия никаких проблем не вызывает.
Проблемы начинаются тогда, когда человек начинает на них зацикливаться, когда он начинает с ними бороться, когда начинает читать то, что ему не нужно читать, и неверно это интерпретировать.
При всем доверии и уважении к Эдуарду Гуглину или Александру Корзуну, постоянно посещая их сайты, человек только вредит себе, потому что наталкивается на какие-то сообщения, которые ему не нужны. Он начинает читать о других видах аритмии, о других проблемах, не понимая связи между ними и вырывая из контекста отдельные фразы.
Просто потому что обычный человек, имеющий проблемы и ищущий их решения, – не квалифицированный кардиолог
Поэтому, если у человека имеется такой симптом вегетососудистой дистонии, как экстрасистолия, и он действительно хочет избавиться от этой проблемы, то, в первую очередь, необходимо исключить общение на эту тему, прекратить посещение медицинских сайтов и начать двигаться по пути избавления от невроза, от тревожного расстройства, от своего внутреннего напряжения, которое приводит к этим проблемам. И тогда экстрасистолия будет постепенно уходить.
Конечно, эта статья предназначена для достаточно узкой аудитории: у кого-то есть экстрасистолия, у кого-то ее нет. Если у вас ее нет, вам повезло: вам даже не надо думать, что она может появиться. Но если она и появится, вам дважды повезло, потому что вы будете знать, что это совершенно безобидная форма аритмии.
Современный подход к диагностике и лечению желудочковой экстрасистолии
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) – одно из часто встречающихся нарушений ритма, связанное с повышенной электрической активностью миокарда желудочков, проявляющееся внеочередным, не связанным с синусовым, возбуждением (сокращением) сердца.
Этиология ЖЭ многофакторная, идиопатическая (не связана с какой либо органической патологией), ЖЭ на фоне органических, диспластических, склеротических, рубцовых изменений, дилатации, гипертрофии, миокарда желудочков.
Пациенты с ЖЭ жалуются на перебои в работе сердца, иногда связанную с этим общую слабость головокружение и даже обмороки (синкопы).
В сочетании со сниженной фракцией выброса сердца и перенесенным инфарктом миокарда, ЖЭ является предиктором внезапной смерти пациентов.
Основным методом диагностики ЖЭ является электрокардиография (ЭКГ), которая позволяет не только установить диагноз, но и с достаточно большой долей вероятности, определить локализацию эктопии, а при суточной её записи – абсолютное количество экстрасистол. Существует ряд классификаций ЖЭ, наиболее употребляемая из них, классификация B.Lown и M.
Wolf (1971), по которой желудочковая экстрасистолия делится на пять градаций: 0 – отсутствие ЖЭ, 1 – редкая монотопная до 30 в час, 2 – частая монотопная более 30 в час, 3 – полиморфная ЖЭ, 4 – А спаренные ЖЭ, Б – залповые ЖЭ, пробежки желудочковой тахикардии (3 и более комплексов), 5 – ранние ЖЭ R на Т.
Однако, позднее по данным некоторых исследований было установлено, что ранние экстрасистолы не несут такой большой прогностической нагрузки, и была принята исправленная классификация (B.Lown и M.Wolf (1971), в модификации M.Ryan и сотр.
(1975)): отсутствие ЖЭ за 24 часа мониторного наблюдения – 0; не более 30 ЖЭ за любой час мониторирования – I; более 30 эктопических желудочковых комплексов за любой час мониторирования – II; полиморфные ЖЭ – III; мономорфные парные ЖЭ – IV-А; полиморфные парные ЖЭ – IV-Б; желудочковая тахикардия (ЖТ)- три или более подряд ЖЭ с частотой более 100 в 1 мин) – V. 3-5 функциональные классы авторами отнесены к экстрасистолии высоких градаций. Пациенты с редкой бессимптомной ЖЭ не нуждаются в антиаритмической терапии (ААТ). Частая монотопная ЖЭ (4, 5 градаций) без органической природы (идиопатическая) подлежит ААТ, при этом чаще всего используются препараты I класса по классификации Vaughan Williams E.M. 1984 (Этацизин, Пропафенон), при неэффективности III класса (d-Соталол, Амиодарон). При отсутствии эффекта от адекватной медикаментозной терапии и количестве экстрасистол 10 тысяч в сутки и более, либо при возврате ЖЭ после отмены антиаритмиков, показано оперативное лечение, катетерная радиочастотная деструкция экстрасистолического очага (рис. 1 – 3), эффективность которой составляет более 90%. ЖЭ, связанная с электролитными нарушениями (гипокалиемия), требует коррекции этих нарушений.
ЖЭ, чаще всего политопная, на фоне органических изменений в миокарде желудочков, стенозирующего атеросклероза венечных артерий, при наличии постинфарктных рубцов, хронической аневризмы сердца, выраженной гипертрофии или дилятации миокарда, требует, кроме рутинной эхокардиографии, исследования степени и характера поражения коронарного русла (коронарография), с целью определения показаний к реваскуляризации миокарда (ангиопластика и стентирование, аортокоронарное шунтирование (АКШ)), к выполнению пластических операций (аневримэктомия). Этим пациентам противопоказано назначение антиаритмических препаратов I класса, т. к. по данных многоцентровых исследований (CAST-I и CAST-II) они значительно повышают риск внезапной смерти, из-за возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма сердца. Таким больным назначается ААТ с использованием β-адреноблокаторов (снижение смертности на 35%, Cannon D.S., Prystowsky E.N., 1999) и препаратов III класса (Амиодарон, снижение смертности более чем на 30%, исследования CAMIAT, EMIAT; или d-Соталол) с ЭКГ контролем длительности интервала QT, удлинение которого более 500 мс может привести к развитию веретенообразной желудочковой тахикардии (ЖТ) “torsades de pointes”, способную трансформироваться в фибрилляцию желудочков (ФЖ). При этом должный интервал QT определяется по формуле Базета: QTд = k х √RR, где индекс “k” у женщин равен 0.40, а у мужчин 0.37. Кроме того, пациентам, перенёсшим инфаркт миокарда, спустя 4 недели, либо через 3 месяца после АКШ, с низкой (менее 35%) фракцией выброса левого желудочка показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора для профилактики фатальных нарушений ритма (ЖТ, ФЖ).
Таким образом, желудочковая экстрасистолия – весьма серьёзная проблема, больные, страдающие ей, нуждаются в тщательном обследовании, постоянном наблюдении, адекватной антиаритмической терапии и коррекции патологии, лежащей в основе возникновения эктопии. Все эти пациенты должны быть консультированы врачом-аритмологом.
В настоящее время в Клинической больнице №1 Управления делами Президента РФ, г.
Москва, на базе отделения рентгенхиругических методов диагностики и лечении успешно работает аритмологическая служба, в арсенале которой имеется самое современное оборудование и расходные материалы лучших мировых фирм-производителей. В отделении выполняется весь спектр высокотехнологических исследований и операций при любых нарушениях ритма.
Мезенцев П. В., к.м.н. Закарян Н. В.
Статья добавлена 9 января 2013 г.
Ответы на вопросы
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Спасибо, Алексей Николаевич. У нас появляются вопросы. И у меня возникло несколько вопросов по вашему докладу. Да действительно, мы, кардиологи, знаем, что 50% сердечно-сосудистых смертей – это убийца номер один, это все понятно – и 50% из этих пациентов умирает внезапно.
Вы показали слайд, который демонстрирует факт, что средства, например, в Соединенных Штатах Америки, которые выделены на закупку и лечение больных с имплантируемыми устройствами, составляет 3,8 миллионов долларов, по сравнению – там было, по-моему, больше 15% – со статинами.
Мне кажется, это еще обусловлено тем, что даже при наличии дефибриллятора все равно мы пациента продолжаем лечить и теми же статинами, и бета-блокаторами, и антиагрегантами. Поэтому, наверное, этим можно объяснить такое распределение. Если вы согласны, то прокомментируйте это.
То есть лечение статинами показано практически все время.
Ну и вот такой факт, что в исследовании Mustt, о котором вы рассказывали, это исследование, которое не только ответило на вопрос, но и поставило какие-то вопросы. Все-таки как вы сами объясняете, увеличение смертности – по-моему, там практически 55% было – на фоне антиаритмиков? То есть их проаритмогенным действием? Или что там происходило, как вы думаете?
Алексей Николаевич Туров, доцент, доктор медицинских наук:
– Спасибо за ваш вопрос. Действительно, очень важная тема в плане базовой медикаментозной терапии. Мы должны обязательно понимать, что кардиовертеры-дефибрилляторы – это не замена кардиологической терапии.
Обязательно пациенты, которым имплантируется это устройство, они принимали и продолжают принимать, естественно, все препараты, которые показаны в их тяжелой ситуации.
Это ни в коем случае не замена медикаментов, а лишь дополнение к этому.
Ну и в плане второго вопроса. Действительно, до этого исследования считалось, что пациенты с низкой фракцией выброса должны подвергаться внутрисердечному электрофизиологическому исследованию.
Различными способами аритмолог пытается индуцировать фибрилляцию желудочков, и если ему это удается, то этот пациент является кандидатом на дефибриллятор.
Если не удается, то как будто бы не имеет высокого риска.
Это исследование впервые показало, что такое тестирование неоправданно, оно не соответствует действительности. То есть пациент, имеющий низкую фракцию выброса – ниже 40%, имеет риск внезапной смерти. Это главный фактор. И таких пациентов не требуется тестировать дополнительно. Само наличие низкой фракции выброса – уже важнейшие предиктор внезапной смерти.
Ну а почему тестирование показало такой неблагоприятный выход в плане антиаритмической терапии? Это вызвано все-таки тем, что механизм индуцированной фибрилляции очень сильно отличается от механизма естественной фибрилляции.
То есть между ними нельзя поставить знак равенства. И когда электрофизиолог запускает жизнеугрожающую аритмию во время исследования, это не значит, что такая же аритмия через какое-то время у пациента будет.
Она может развиться совсем по другому механизму.
Драпкина О.М.:
– Нам поступил такой вопрос в чат. Пациент оперирован у вас по поводу Тетрада Фалло. Видимо, у вас, Алексей Николаевич. Проведена в том числе радикальная коррекция порока, радиочастотная модификация, операции «лабиринт».
После физической нагрузки у больного ухудшение по типу умеренной декомпенсации. При Холтеровском мониторировании – частые наджелудочковые экстрасистолы. Их число – 6826 и желудочковая экстрасистолия – 578.
Просят вашего совета: что делать, чем лечить.
Туров А.Н.:
– Ну, вопрос, получается, в отношении лечение предсердных экстрасистолов. Это, конечно, отдельная тема. Мы обязательно о ней поговорим. Но в качестве тезисов. Все-таки предсердные систолии не являются жизнеопасными, жизнеугрожающими.
Максимум, что нужно от нее ожидать – это при своем дальнейшем прогрессировании она может привести к развитию фибрилляции предсердий. Но это процесс все-таки очень длительный и легко предсказуемый на основании наблюдения у врача.
Поэтому тактика строится, прежде всего, в отношении: симптомы это аритмии или нет.
Если пациент не чувствует частую предсердную систолию, не предъявляет никаких жалоб, то в принципе можно ограничиться пока у этого больного наблюдением и назначить какие-нибудь мягкие препараты, например, бета-блокаторы.
Драпкина О.М.:
– Спасибо большое. И вот такой вопрос. Все-таки четвертый функциональный класс по Нью-Йоркской классификации – это показания для того, чтобы не рассматривать вопрос об имплантации дефибриллятора.
Но с другой стороны мы понимаем, что чем ниже фракция выброса, тем лучше результат, потому что несколько раз это устройство будет срабатывать, и много раз оно спасет от внезапной сердечной смерти, как было показано на вашем очень наглядном примере молодого человека с дилатационной кардиомиопатией.
И все-таки функциональный класс по Нью-Йоркской классификации – это достаточно субъективный показатель. Мы ориентируемся на то, что есть одышка, усталость в покое.
Если, например, одышки в покое нет, а фракция выброса 23%, как у вашего пациента, где вы находите эту грань: кому ставить дефибриллятор, а кому нет? По возрасту? Как? Или, например, мышечная слабость приводит к тому, что есть явление слабости и одышки в покое.
Вот это, мне кажется, такое какое-то показание, которое можно очень по-разному трактовать. И, может быть, отказываться в случаях, когда, наоборот, нужен дефибриллятор? Как бы его объективизировать, что ли, этот показатель?
Туров А.Н.:
– Вы правы. Действительно, у этой категории пациентов, которым мы пишем в диагнозе «функциональный класс четыре», конечно же, необходимо коллегиальное решение, необходимо, что называется, индивидуальное решение в каждом случае.
Нередко, когда пациент поступает к нам в декомпенсированном состоянии, с одышкой в покое, мы этому пациенту изменяем медикаментозную терапию, и он поступает к нам повторно уже через несколько месяцев в функциональном классе три.
Нередко такая тактика применяется.
Но если у этого пациента упорная сердечная недостаточность, что называется, декомпенсированная, терминальная – то, что мы называем стадия D – то в современных рекомендациях даже есть такая фраза, что если пациент с уже имеющимся даже дефибриллятором перешел в стадию D, то возможно коллегиальное заключение врачей об отключении у него функций дефибриллятора. То есть считается, что если пациент достиг терминальной сердечной недостаточности, и все врачи коллегиально понимают, что он погибнет, если даже не от сердечных катастроф, то от полиорганной недостаточности, то наличие кардиовертера, то есть многократных шоков, лишь продлевает, что называется, вот этот мучительный период.
Драпкина О.М.:
– Понятно. Вопрос из Владикавказа от Эммы Акимовны Шавлоховой. Как часто синдром Бругада является причиной внезапной смерти?
Туров А.Н.:
– Спасибо за ваш вопрос, он несколько не по этой теме. Но очень редко. Все-таки очень редкое заболевание, я могу сказать по нашему опыту.
Из большого числа больных, которые к нам направляются на прием аритмолога с предварительным диагнозом «синдром Бругада», действительно этот синдром подтверждается не более чем у одного из 40 или 50-ти.
То есть у 49-ти из 50-ти пациентов оказывается, что называется, имитация синдрома Бругада по кардиограмме. Это очень редкая ситуация.
Драпкина О.М.:
– Алексей Николаевич, недавно к нам поступила пациентка, вернее, к нашим соседям – хирургам челюстно-лицевой хирургии. И она потом была переведена ко мне в отделение, в кардиологию. И разговорившись, мы поняли, что она очень хорошо знает вас: она из Новосибирска.
Лечилась и обследовалась, или просто обследовалась в вашем отделении. У нее есть проблема: опухоль лица, которая растет. И, собственно говоря, это показание к немедленному, незамедлительному хирургическому лечению. Но хирургов испугали ее частые желудочковые экстрасистолы.
Их было на момент знакомства меня с ней 22 тысячи. Но они были мономорфные, одинаковые, иногда по типу бигеминии. И они уходили на фоне нормального ритма.
То есть когда применяли антиоритмики, урежали, то этих экстарсистолов становилось больше, по типу как замещающих, что ли, экстрасистол.
На самом деле, потом эта пациентка была прооперирована, но ее экстрасистолы мы не решились лечить какими-либо антиаритмическими препаратами или их комбинацией.
И они уменьшились, не ушли, но уменьшились на фоне – скажу, как есть – некой метаболической терапии.
Как вы к этому относитесь? То есть любая ли желудочковая экстрасистолия в количестве 22 тысячи – это противопоказания для длительного оперативного лечения?
Туров А.Н.:
– Конечно, нет. Здесь, опять же, нужно исходить из тяжести сердечной патологии. Если у пациента нет тяжелой сердечной патологии, что называется, идиопатическая аритмия, то никакой тяжести эта ситуация не представляет.
Если пациент, например, гипертоник или имеет умеренную сердечную патологию, иногда мы назначаем Кордарон на период, что называется, периоперационный.
Но применительно к частой желудочковой экстрасистолии – конечно, мы отдельно об этом поговорим. В настоящее время это совершенно излечимая проблема. Есть медикаменты, которые прекрасно с этим справляются – это препараты первого класса.
И в настоящее время есть катетерные технологии, которые позволяют обнаружить источник аритмии и устранить его с очень высокой вероятностью успеха. То есть частая желудочковая систолия – это в настоящее время не хроническое заболевание, которое нужно долго лечить, наблюдать.
Это совершенно разрешимая проблема сейчас.
Загрузка...
