Пересказ вебинара с кардиологом Тамазом Гаглошвили
- Эксперт: Тамаз Гаглошвили — врач-кардиолог, автор популярного медицинского канала @blog_kardiologa, который в 2020-м году был отмечен Минздравом РФ как «лучший блог о кардиологии глазами пациентов».
- ЧТО ТАКОЕ ФП?
- ЧЕМ ОПАСНА ФП?
- КАК УЗНАТЬ, ЧТО У МЕНЯ ФП?
- ГЛАВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
- ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВА
- КАК ВЛИЯЕТ ОБРАЗ ЖИЗНИ НА ФП?
- ВОЗРАСТ — ФАКТОР РИСКА?
Одним из самых популярных вебинаров весны стал эфир с кардиологом Тамазом Гаглошвили о фибрилляции предсердий.
Редакция Медэк Старз еще раз переслушала запись эфира и составила подробный пересказ самых главных тезисов эксперта о мерцательной аритмии — как обнаружить фибрилляцию предсердий, за какими параметрами здоровья необходимо следить, какие лекарства жизненно важны, а какие опасны.
| Важно: материал носит рекомендательный характер. Терапию при аритмии, антикоагулянты и антиаритмические препараты врач может назначать только индивидуально при личной встрече после изучения данных исследований. Снижение или увеличение дозировки, перерывы в терапии необходимо согласовывать с лечащим врачом. |
Что такое фибрилляция предсердий?
Фибрилляция предсердий — самый распространенный вид аритмии, при котором предсердия сокращаются хаотично и нерегулярно.
В правом предсердии сердца располагается синусовый узел, он вырабатывает синусовый импульс. Синусовый импульс проходит по всей проводящей системе сердца, и сердце сокращается, образуя синусовый ритм.
При фибрилляции предсердий возникает много очагов электровозбуждения в предсердиях, в результате чего предсердие очень быстро сокращается, и в этот момент синусовый узел не работает. Пароксизмы (эпизоды) ФП могут быть короткими и бессимптомными, а могут продолжаться несколько дней и месяцев.
ФП сама по себе не опасна, но в трети всех случаев приводит к развитию ишемического инсульта.
Чем опасна фибрилляция предсердий?
Среднестатистический российский пациент с фибрилляцией предсердий — это человек 72 лет с ишемической болезнью сердца. Сама по себе ФП не является угрожающим жизни состоянием, но может привести к развитию тяжелой клинической ситуации.
Ишемический инсульт75% всех инсультов — это ишемические инсульты. Каждый третий ишемический инсульт случается в результате ФП. Как это происходит? При фибрилляции предсердий кровь в сердце имеет турбулентный ход, в левом предсердии возникает тромбоз. Этот тромб забивает сосуды и вызывает инфаркт головного мозга.
Инфаркт миокарда6 из 10 пациентов с ФП обладают ишемической болезнью сердца. Если есть ФП и ИБС, то риск развития инфаркта миокарда увеличивается в 5 раз.
Инвалидность и смертьЕвропейские исследования на 4000 пациентов показали, что каждый третий пациент, который перенес ишемический инсульт на фоне ФП и не принимал антикоагулянты, умирал в течение трех месяцев. Риск развития инвалидности увеличивался на 43%. Ишемический инсульт — очень инвалидизирующий из-за длительной реабилитации.
|
Как узнать, что у меня фибрилляция предсердий?
Симптомами ФП чаще всего становятся ощущение сердцебиения, одышка и общая слабость. Не стоит доверять субъективным ощущениям — необходимо сделать кардиограмму или поставить «холтер» — суточный монитор ЭКГ.
Холтер поможет более точно определить наличие пароксизмов. Если пароксизм длится от 30 секунд — можно обращаться к врачу за антикоагулянтами. В сутки проходит 40 тысяч сердечных сокращений, из них может быть 400 экстрасистол (сердцебиений вне ритма) — это норма.
Бывает что человек не ощущает пароксизмы — к примеру. они случаются ночью — появляются и проходят сами. Это плохо. Могут образовываться мелкие тромбы, которые будут закупоривать мелкие сосуды головного мозга, потихоньку мелкие участки головного мозга отмирают и это выливается в деменцию.
У молодых людей экстрасистолы могут иметь внесердечные причины — необходимо проверить ферритин, гемоглобин, гормоны щитовидной железы, проверить желудочно-кишечный тракт с целью исключения рефлюкса-эзофагита, который также вызывает срывы ритма, в том числе и фибрилляцию предсердий. Людям с ФП раз в 6 месяцев — показатели печени, почек, общий анализ крови.
|
Главные препараты для профилактики инсульта при ФП — это антикоагулянты
Главные препараты для пациентов с ФП, профилактирующие инсульт, — антикоагулянты, воздействие которых снижает свертываемость крови.
Они предотвращают образование тромбов и следовательно, снижают риск развития инсульта. Свертываемость является нормальной защитной реакцией организма на повреждение сосудистой стенки.
При фибрилляции предсердий антикоагулянты принимать абсолютно необходимо практически всем.
Самые известные в России антикоагулянты — «Эликвис», «Ксарелто» и «Прадакса».
Также некоторым пациентам можно принимать «Варфарин» (с контролем МНО). «Варфарин» назначают при низкой скорости клубочковой фильтрации (или клиренса креатинина — показателя работы почек) или при протезированных клапанах.
Принимая «Варфарин», необходимо контролировать МНО в крови (Международное Нормализованное Отношение) — показатель должен быть от 2.0 до 3.0.
| Главные препараты для пациентов с ФП, профилактирующие инсульт — антикоагулянты, воздействие которых снижает свертываемость крови. При фибрилляции предсердий антикоагулянты принимать абсолютно необходимо практически всем. |
Принимать антикоагулянты можно только по назначению врача
- Стандартная дозировка:«Ксарелто» 20 мг / 1 раз в день«Эликвис» 5 мг / 2 раза в день
- «Прадакса» 150 мг / 2 раза в день
- Исследования показывают, что пациентам удобнее принимать «Ксарелто» — прием 1 раз в день легче запомнить, особенно пожилым людям.
«Вафарин»: пить по одной таблетке вечером, через 3–4 дня сдать МНО. Если МНО не достигло 2.0, то доктор должен увеличить дозировку. МНО следует сдавать раз в 3–4 дня, пока нужный уровень не будет достигнут. Затем нужно сдавать МНО раз в 3 недели.
Важно: все препараты и их дозировка назначаются строго на очном приеме у врача! Данная информация носит ознакомительный характер и не может быть руководством к действию. «Самолечение» при аритмии недопустимо и может иметь серьезные последствия для здоровья.
|
Снижение дозировки антикоагулянтов в основном зависит только от трех параметров: — Показатель клиренс-креатинина меньше 50.— Вес пациента меньше 65 кг.
|
Антикоагулянты разжижают кровь — это опасно?
Как и любые кроворазжижающие препараты, антикоагулянты могут вызвать кровотечение. Но в отличие от риска инсульта риск кровотечения всегда в 10 раз ниже.
Если у человека спонтанные синяки, кровь из носа, обильные менструации, кровь в моче — это не показатель того, что нужно снижать дозировку. От мелких кровотечений не умирают, от инсульта — умирают.
При вышеуказанных симптомах кровотечений нужно прийти на осмотр к лечащему врачу — гинекологу, урологу и обязательно к кардиологу.
| Если человек принимает антикоагулянты, он должен раз в 6 месяцев сдавать общий анализ крови, креатинин, скорость клубочка фильтрации (клиренс–креатинин), калий, натрий, АЛТ, АСТ. |
Другие типы лекарств: бета-блокаторы
При постоянной форме ФП частота сокращений не должна превышать 110 ударов в минуту на фоне препаратов. Тогда дополнительных назначений не требуется. Частоту сокращений контролируют с помощью бета-блокаторов — их назначение возможно только по рецепту врача.
Другие типы лекарств: антиаритимические препараты
Если у человека не постоянная, а периодическая ФП, ему назначают антиаритмические препараты. Существует много АА-препаратов — врач подбирает их индивидуально на основе данных «холтера» и «биохимии». Ни в коем случае не стоит назначать себе антиаритмические препараты самостоятельно — они могут обладать проаритмогенным действием — то есть, вызывать аритмию.
Опасные или бесполезные препараты
● 50% инсультов при ФП связано с тем, что человек принимает аспирин. Ни аспирин, ни «Клопидогрел», ни их комбинация, не защищают человека от развития ишемического инсульта.
● Многие пьют кровь-разжижающие препараты, когда к этому нет причин, другие готовы заменять антикоагулянты «Кардиомагнилом», «Милдронатом», «Рибоксином» — так делать нельзя.● «Предуктал» может вызвать экстрасистолию и усилить аритмию, его применяют только при ишемической болезни сердца.
● Сердце ничем нельзя «попитать», не существует «витаминов для сердца». Сердце это отражение вашего образа жизни — питание, движение, сон.
Почему нужно контролировать образ жизни?
Потому что он отражается на размере левого предсердия. Чем выраженнее ожирение, тем размер левого предсердия выше. Если у человека есть лишний вес, давление в сердце увеличивается, увеличивается объем циркулирующей крови, растягивается левое предсердие. Чем больше левое предсердие от нормы (400 мм), тем выше риск развития фибрилляции предсердий.
Ситуации
При нормальном размере левого предсердия эффективность радиочастотной абляции может достигать 70%. Чем больше размер левого предсердия, тем эффективность РЧА ниже.
● Если пациент проходит радиочастотную абляцию, то чем дальше левое предсердие от нормы, тем риск повторного срыва мерцательной аритмии выше.
● Когда у человека срывается ритм, при УЗИ сердца смотрят на размер левого предсердия — если оно незначительно расширено, имеет смысл попытаться восстановить этот ритм, с помощью медикаментозных методов или электроимпульсной терапии.
Но если левое предсердие значительно расширено, особого толка восстанавливать ритм нет — рано или поздно он опять сорвется.
Что делать?
● Контролировать вес.● Отказаться от алкоголя — алкоголь увеличивает риск кровотечения и утяжеляет течение аритмии либо увеличивает частоту срывов этой аритмии.● Отказаться от курения.● Отказаться от приема БАДов — большинство из них может усилить действие антикоагулянтов.● Увеличить физические нагрузки.
● Контролировать состояние щитовидной железы у эндокринолога.
Возраст — фактор риска?
Возраст — огромный фактор риска
Чем старше человек, тем риск инсульта больше. Каждый четвертый пациент с ФП старше 88 лет в течение полугода получает ишемический инсульт, если не принимает антикоагулянты.
В пожилом возрасте очень важно контролировать давление. С возрастом сосуды у человека становятся жесткими, регидными, в них откладывается кальций и развивается атеросклероз.
Большая разница между систолическим («верхним») и диастолическим («нижним») давлением может привести к инсульту, как и резкий перепад. Если у пожилого человека возникает гипертонический криз, не нужно резко снижать давление — показатель 200, нужно максимум снижать до 160 в сутки.
(Систолическое давление — кровь проталкивается в камерах сердца и артериях; диастолическое давление — сердце расслабляется, наполняется кровью, расслабляются стенки сосудов).
Анализы: высокая разница между «верхним» и «нижним» давлением — сдать липидограмму, сделать УЗИ сосудов верхних конечностей. Маленькая разница — немедикаментозное лечение.
| «Сердце ничем нельзя «попитать», не существует «витаминов для сердца». Сердце это отражение вашего образа жизни — питание, движение, сон. Всем желаю крепкого здоровья и синусового ритма», —Тамаз Гаглошвили. |
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Больше 75-80% всех аритмий, которые выявляются у населения, составляет такая патология как фибрилляция предсердий. На территориях постсоветского пространства этот термин часто заменяют синонимом – мерцательная аритмия.
Актуальность данного заболевания сердца высока, ведь эта аритмия в трети случаев развивается не у пациентов пожилого возраста с букетом сопутствующей патологии, а у молодых, трудоспособных людей. Особенно важен тот факт, что часто, развиваясь на структурно нормальном сердце, фибрилляция предсердий приводит к изменению морфологии органа и запускает порочный круг осложнений.
Описание болезни
Суть мерцательной аритмии заключается в том, что вместо слаженного сокращения обоих предсердий в ответ на импульс из синусового узла, атриальные мышечные волокна сокращаются хаотически. Это связано с нарушением проведения электросигнала по проводящим путям к мышечным клеткам предсердий.
По ряду причин при фибрилляции предсердий возбуждения волокон происходит не волнообразно, как в норме, а сравнимо со вспышками. При этом импульс не просто проходит сквозь ткани предсердий, он в них «застревает» и разбивается на части. Блуждая по миокарду, эти волны блокируют работу основного водителя ритма.
Сокращения желудочков в результате этих процессов так же становятся хаотичными, так как прийти к предсердно-желудочковому узлу могут и несколько стимулов один за другим, а может наблюдаться пауза, пока электроимпульсы блуждают по другим отделам предсердий.
8 (495) 320-21-03
Круглосуточно без выходных
Из-за такого асинхронизма сокращений мышечных волокон уменьшается скорость кровотока в предсердиях, что приводит к образованию в них тромботических масс. Также это ведет к нарушению активной фазы наполнения желудочков, ведь 25-30% объема крови в них нагнетается за счет слаженного сокращения предсердий. Отсутствие этого этапа наполнения резко снижает эффективность работы сердца.
Классификация
Основной принцип классификации мерцательной аритмии заключается в учете временного фактора:
- Впервые выявленная.
- Приступообразная (пароксизмальная).
- Персистирующая.
- Длительно персистирующая.
- Постоянная форма.
Итак, впервые выявленной фибрилляцией предсердий следует считать любой ее вид, не зависимо от длительности или тяжести симптоматики, который ранее не был зарегистрирован у данного пациента.
Пароксизмальная форма мерцательной аритмии ставится при длительности симптомов не более 7 суток. Чаще всего в пределах первых двух суток от момента ее развития возможно спонтанное восстановление ритма, однако с течением времени эти шансы падают, а взамен возрастает риск тромбообразования и осложнений, которые с ним связаны.
Персистирующая форма ставится лечащим врачом в случае, когда приступ мерцательной аритмии сохраняется более недели, но восстановление ритма все еще возможно и планируется любым из доступных методов (медикаментозным или при помощи электроимпульсной терапии). При этой форме особое место занимает лекарственная антикоагулянтная подготовка к кардиоверсии.
Если же сроки мерцательной аритмии даже перешагнули за 7 дней, но восстановление нормального ритма все еще в планах, в графе «Диагноз» указывается длительно персистирующая форма. Этот вариант используют в тех случаях, когда в предсердии пациента успели сформироваться тромбы и необходимо время для их рассасывания, чтобы избежать фатальных осложнений.
В случаях, когда по каким-либо причинам восстанавливать синусовый ритм пациенту не показано, то используется термин «постоянная форма». Такое возможно, например, у пациентов с значительными структурными изменениями сердца, в этом случае гораздо безопаснее назначить специфическое лечение, чем пытаться восстановить ритм.
Классифицируется мерцательная аритмия еще и по частоте сокращений желудочков:
- тахисистолическая (с учащенным сердцебиением);
- нормосистолическая (ЧСС в минуту в пределах 60-90 ударов);
- брадисистолическая (замедление ритма, менее 59 сокращений в минуту).
Кроме этого так же существует несколько отдельных форм фибрилляции предсердий:
- мерцательная аритмия при синдроме WPW;
- мерцание предсердий на фоне полной блокады атриовентрикулярного соединения;
- аритмия при синдроме тахи-бради;
- бессимптомная фибрилляция предсердий.
8 (495) 320-21-03
Круглосуточно без выходных
Факторы риска
В первую очередь факторами риска развития мерцания предсердий являются различные нарушения морфологической структуры сердца: врожденные и приобретенные пороки, кардиомиопатии, перикардиты и миокардиты, возрастное ремоделирование сердца. Также увеличивать вероятность возникновения этого нарушения ритма могут и такие заболевания как:
- гипертоническая болезнь;
- атеросклеротические поражения сердца при ИБС;
- нарушение функции эндокринных желез (болезни щитовидной железы, сахарный диабет);
- ожирение;
- хронические болезни легких и почек;
- сердечная недостаточность.
Интересным фактом является и то, что хроническая сердечная недостаточность может развиваться как следствие фибрилляции предсердий, а может быть провоцирующим фактором ее возникновения.
Достаточно редко причиной развития мерцательной аритмии может быть наличие опухоли сердца.
Патогенез
Запуск порочного круга фибрилляции предсердий обычно связан либо с появлением участков патологической импульсации в предсердиях, либо с наличием фиброзированных очагов в мышечной ткани, которые не проводят возбуждение и тем самым вызывают рассинхронизацию активности миокардиоцитов. Иногда в патогенезе данного заболевания могут в равной степени играть оба фактора.
Клиническая картина
Мерцательная аритмия специфических симптомов практически не имеет, все ее признаки с той или иной долей вероятности встречаются при других кардиологических и даже неврологических болезнях.
Обычно пациенты жалуются на резкую общую слабость, чувство дискомфорта в загрудинной области, головокружение, тошноту, приступы учащенного сердцебиения или неритмичности работы сердца. В зависимости от тяжести сопутствующей патологии и формы аритмии могут появляться и симптомы сердечной недостаточности (одышка, слабость, периферические отеки).
Однако в части случаев фибрилляция предсердий протекает практически бессимптомно, вплоть до того, что первым ее проявлением может стать развитие ишемического инсульта.
Диагностика
Наиболее доступный и простой способ диагностики мерцания предсердий – это электрокардиографическое исследование, более известное под короткой аббревиатурой «ЭКГ».
Этот метод широко распространен и позволяет оценить вид аритмии у пациента, подсчитать частоту желудочковых сокращений и оценить сопутствующие изменения.
Так, благодаря ЭКГ, можно обнаружить не только саму мерцательную аритмию, но и обнаружить признаки ишемии, синдромов предэкзитации желудочков, наличие блокад проведения по АВ-узлу и ножкам Гиса. Все эти нюансы в дальнейшем будут влиять на подбор индивидуальной схемы лечения для больного.
В случае если мерцательная аритмия имеет преходящий характер и зафиксировать на приеме у врача ее не удалось, то рекомендуется провести Холтеровское мониторирование ЭКГ.
Это исследование проводится при помощи портативного аппарата, который считывает со специальных электродов и сохраняет кардиограмму в течении целых суток, а при необходимости и дольше. При этом пациент должен вести свой обычный образ жизни и документировать в специальном дневнике свою активность и самоощущение при этом.
Такая процедура дает возможность оценить относительную переносимость физических нагрузок, виды, длительность и частоту приступов аритмий, которые возникают в течении дня.
Следующим обязательным этапом обследования больного с фибрилляцией предсердий является ультразвуковое исследование сердца. Этот метод позволяет оценить наличие структурных изменений, которые могут влиять на прогноз и принципы лечения.
Когда планируется восстановление синусового ритма у пациента с персистирующей или длительно персистирующей формой, обязательно проводится чреспищеводное эхо-исследование сердца (вариант УЗИ), которое позволяет оценить наличие тромбов в полости предсердий, определяя этим агрессивность антикоагулянтной терапии.
8 (495) 320-21-03
Круглосуточно без выходных
Последним, но отнюдь немаловажным методом диагностики мерцательной аритмии является опрос больного и сбор анамнеза. Благодаря этому можно не только установить жалобы пациента, но и определить длительность и частоту приступов, а также предположить провоцирующие факторы.
Осложнения
Фибрилляция предсердий, не смотря на всю кажущуюся безобидность отдельных проявлений или даже вообще бессимптомность течения, грозна своими осложнениями.
Наиболее тяжелые из них связаны с быстрым тромбообразованием в полостях предсердий.
Отрыв даже крошечного кусочка загустевших кровяных масс может привести к закупорке сосуда в головном мозге, в результате чего развивается острое нарушение кровообращения – инсульт.
- Согласно статистическим данным около 20% людей, которые в своей жизни переносили инсульт, имели в анамнезе указания на мерцательную аритмию.
- Следует отметить, что иногда встречается закупорка и других артерий периферического кровеносного русла.
- Длительный анамнез фибрилляции предсердий приводит к расширению атриальных полостей, отсутствию систолы предсердий, что выливается в снижение сердечного выброса и развитие симптомов сердечной недостаточности.
Кроме осложнений самой мерцательной аритмии, могут наблюдаться также осложнения ее лечения. Обычно это повышение риска кровотечений на фоне антикоагулянтов, но не стоит забывать, что риск инсульта обычно несоизмеримо выше.
Лечение
— Антикоагулянтная терапия является ключевым фактором профилактики тромбоэмболических осложнений.
При этом идеальные препараты для расплавления тромба и профилактики его появления будут существенно отличаться при разных формах мерцательной аритмии.
Так с этими целями могут применяться хорошо известные препараты гепариновой группы и варфарин, иногда предпочтение отдается сравнительно новым антикоагулянтам: дабигатрану или ривароксабану.
Для выбора оптимальной схемы лечащий врач руководствуется не только инструкцией к применению того или иного средства, но и особенностями клинической ситуации, поэтому не стоит назначать подобные средства себе самостоятельно.
— Стратегия контроля ритма (Электрическая кардиоверсия, Фармакологическая кардиоверсия, Длительный контроль ритма).
Если размеры предсердий не превышают нормальных размеров, то чаще всего применяется метод восстановления ритма из синусового узла в качестве основного.
Такой метод лечения наиболее физиологичен для пациента и позволяет избежать некоторых негативных последствий фибрилляции предсердий.
В зависимости от условий стационара, в который поступил пациент, ему может быть произведена медикаментозная или электрическая кардиоверсия.
Фармакологическое восстановление ритма заключается в введении антиаритмических препаратов, чаще всего это амиодарон.
В результате инфузии лекарства нарушается механизм «порочного круга» мерцательной аритмии и восстанавливается активность синусового узла.
Этот метод широкодоступен, так как не требует специального оборудования, достаточно аппарата ЭКГ и системы для внутривенных вливаний, однако ограниченно эффективен.
Электрическая кардиоверсия – наиболее современный вариант восстановления ритма при фибрилляции и является процедурой выбора при наличии соответствующего оборудования в больнице.
После восстановления ритма каким-либо из указанных способов, пациенту назначаются пероральные формы лекарств, которые необходимы для профилактики аритмий и/или для более быстрого купирования приступа.
8 (495) 320-21-03
Круглосуточно без выходных
— Стратегия контроля частоты сердечных сокращений. Этот подход предусматривает отказ от восстановления синусового ритма, но в то же время не отказ от лечения вовсе. Усилия медиков направляются на нормализацию частоты, с которой сокращаются желудочки при помощи лекарств. Рекомендованная ЧСС в спокойном состоянии – 60-80 в одну минуту, но при нагрузке допускается прирост до 115 ударов.
— Катетерная абляция у пациентов с фибрилляцией предсердий направлена на изоляцию очагов аритмогенеза и имеет хорошие результаты: около 80% удачных результатов. Абляция успешно используется также для лечения мерцательной аритмии, которая не поддается адекватному контролю с помощью медикаментов.
— Фибрилляция предсердий после операций на сердце, к сожалению, нередкое осложнение подобных вмешательств. Хотя картина этой патологии будет идентичной другим видам мерцательной аритмии, но природа ее несколько иная: интраоперационная травма предсердий, нарушение электролитного баланса, отек тканей сердца и др.
В зависимости от длительности и сложности кардиохирургии, а так же от применения искусственного кровообращения, риск послеоперационного мерцания предсердий может колебаться в широких пределах.
Однако правильная предоперационная подготовка, прием лекарственных средств-антиаритмиков и точное выполнение инструкций врача позволяют снизить риск подобных осложнений в несколько раз.
Прогноз
Мерцательная аритмия – заболевание, которое требует тщательного контроля, так как может быстро приводить к серьезным и часто необратимым осложнениям: инсульты, сердечная недостаточность, смерть. Нелеченная фибрилляция предсердий – увеличивает риск инсульта в течение текущего года не менее чем в пять раз.
Помните, что препараты и их дозировки для терапии мерцания предсердий должны подбираться только врачом.
Трепетание предсердий. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Трепетание предсердий (ТП) – это одно из наиболее часто встречающихся нарушений сердечного ритма, на его долю приходится около 10% от всех пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. Оно является частым осложнением острого инфаркта миокарда и хирургических вмешательств на открытом сердце.
К другим причинам возникновения трепетания предсердий относятся хронические заболевания легких, перикардиты, тиреотоксикоз, ревматизм (в особенности у лиц с митральным стенозом), дисфункция синусового узла (синдром тахи-бради), а также другие заболевания, способствующие дилатации предсердий. Трепетание предсердий может наблюдаться у пациентов практически любого возраста.
Однако у тех, кто имеет заболевания сердца, оно встречается гораздо чаще.
- Фибрилляция предсердий (ФП) — это суправентрикулярная тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной электрической активацией предсердий с частотой 350-700 в минуту, которая обуславливает ухудшение сократительной способности предсердий и фактическую потерю фазы предсерного наполнения желудочков.
- Фибрилляция предсердий одна из наиболее распространенная и часто встречаемая в клинической практике аритмий.
- Клинические проявления
Обычно пациенты с трепетанием предсердий предъявляют жалобы на внезапно возникшие сердцебиение, одышку, общую слабость, непереносимость физических нагрузок или боли в грудной клетке.
Однако возможны и более тяжелые клинические проявления — синкопе, головокружение на фоне гипотензии и даже остановка сердца, обусловленные более высокой частотой сокращения желудочков.
Патофизиологической основой данной симптоматики является снижение системного выброса, системного артериального давления и уменьшение коронарного кровотока. По некоторым данным снижение коронарного кровотока может достигать 60% при возрастающей потребности миокарда в кислороде.
Вследствие серьезных гемодинамических расстройств развивается систолическая дисфункция сердца с последующей дилатацией его полостей, приводящая в конечном итоге к сердечной недостаточности.
Классификация трепетания предсердий
Трепетание предсердий – это быстрая, регулярная предсердная тахиаритмия с частотой возбуждения и сокращения предсердий более 200 в минуту. В настоящее время общепризнано, что в основе данной аритмии лежит механизм повторного входа возбуждения.
Типичное ТП обусловлено правопредсердным кругом макроре-ентри, ограниченного спереди кольцом трехстворчатого клапана, а сзади анатомическими препятствиями (отверстия верхней и нижней полой вены, евстахиев гребень) и функциональным барьером в виде терминальной кристы.
При этом волна возбуждения проходит через нижний перешеек (зону замедленного проведения), расположенный между нижней полой веной и периметром трикуспидального клапана. Это так называемое истмусзависимое ТП: оно может быть курировано при РЧ-воздействии в этой зоне.
В зависимости от направления волны деполяризации в предсердиях различают две разновидности типичного ТП:
— ТП с активацией межпредсердной перегородки (МПП) в каудокраниальном направлении, а латеральных отделов правого предсердия (ПП) – в краниокаудальном, т. е.
с циркуляцией волны возбуждения вокруг трехстворчатого клапана против хода часовой стрелки (counterclockwise – CCW) при рассмотрении со стороны верхушки сердца.
На ЭКГ оно характеризуется отрицательными волнами F в отведениях II, III, aVF, отражающими синхронную активацию МПП снизу вверх, и положительными волнами трепетания в отведении V1.
Нисходящее колено F-волн в нижних стандартных и усиленных отведениях имеет большую длину (более пологое) по сравнению с восходящим (более крутым). Важным моментом является заметно меньшая амплитуда комплексов предсердной электрической активности в отведении V1, проецирующихся на восходящую фазу волн ТП в отведении aVF;
— ТП с противоположной активацией структур правого предсердия, т. е. с циркуляцией волны возбуждения по ходу часовой стрелки (clockwise – CW), электорокардиографически характеризующееся положительной направленностью волн трепетания в нижних стандартных и усиленных отведениях и сопоставимых по амплитуде с F-волнами в отведении V1.
Однако характерные ЭКГ признаки у пациентов могут быть не всегда, поэтому только во время эндоЭФИ можно доказать заинтересованность каватрикуспидального перешейка.
Истмусзависимыми тахикардиями помимо типичного ТП являются двухволновое и нижнепетлевое трепетание предсердий. Для двухволнового ТП характерно формирование двух волн деполяризации в ПП, циркулирующих друг за другом вокруг кольца трехстворчатого клапана в одном направлении, в результате чего происходит ускорение ТП.
При этом геометрия предсердной активации на поверхностной ЭКГ не претерпевает существенных изменений. Данный вид аритмии, вероятно, имеет незначительное клиническое значение, так как сохраняется непродолжительный период времени (до 11 комплексов), переходя в последующем в типичное ТП, реже в фибрилляцию предсердий.
Нижнепетлевое ТП характеризуется прорывом волны возбуждения через терминальную кристу (ТК) на разных ее участках с формированием круга ре-ентри вокруг устья нижней полой вены с циркуляцией импульса против хода часовой стрелки (CWW).
При этом электрокардиографическая характеристика ТП будет зависеть от уровня проведения через пограничную борозду.
Она будет варьировать от ЭКГ-картины, идентичной типичному ТП/CWW, с незначительным уменьшением амплитуды положительной фазы волны трепетания в нижних отведениях и зубца Р в отведении V1, отражающим столкновение встречных фронтов деполяризации в области свода ПП (при прорыве волны ТП в области каудальной части ТК) до ЭКГ- картины, характерной для типичного ТП/CW, что будет являться отражением активации МПП в краниокаудальном направлении (при прорыве в области краниальной части ТК). Эти разновидности ТП так же, как и типичные формы ТП, поддаются радиочастотной абляции в области нижнего перешейка.
К истмуснезависимым ТП относятся верхнепетлевое, множественноцикловое и левопредсердные трепетание предсердий.
При верхнепетлевом ТП волна деполяризации, прорываясь через ТК, формирует круг ре-ентри в области свода ПП по периметру верхней полой вены с циркуляцией импульса по ходу часовой стрелки, при этом нижние отделы ПП не вовлечены в цикл ТП. Геометрия предсердной активации на поверхностной ЭКГ аналогична типичному ТП/CW.
Множественноцикловое ТП характеризуется наличием одновременно нескольких циклов активации предсердий вследствие возможности множественных прорывов волн возбуждения через ТК.
В более редких случаях круги макроре-ентри могут формироваться в левом предсердии и чаще возникают у пациентов, перенесших хирургические операции на левом предсердии. Электрокардиографическая картина при данных вариантах ТП будет весьма вариабельна.
Лечение трепетания предсердий
Неотложная терапия
Неотложная помощь при ТП зависит от клинических проявлений. Пациентам с острым сосудистым коллапсом, ишемией мозга, стенокардией или при нарастании проявлений сердечной недостаточности показана экстренная синхронизированная кардиоверсия.
Успешного восстановления синусового ритма можно добиться разрядом менее 50 Дж при использовании однофазных токов, а при бифазных токах – даже еще меньшей энергией.
Применение препаратов Iа, Iс и III классов повышает шансы на использование электроимпульсной терапии.
Частая предсердная стимуляция, как трансэзофагеальная, так и внутрипредсердная, является методом выбора при восстановлении синусового ритма. По данным медицинской литературы, ее эффективность в среднем составляет 82% (от 55 до 100%).
Сверхчастая стимуляция особенно оправдана при ТП после хирургических операций на сердце, так как этим пациентам в послеоперационном периоде часто оставляют эпикардиальные предсердные электроды. Электрокардиостимуляцию (ЭКС) предсердий следует начинать с частоты, на 10 импульсов превышающей спонтанную электрическую активность предсердий при ТП.
Прирост частоты ЭКС для верификации эффективного вхождения в цикл тахикардии рекомендуется осуществлять с инкременцией в 10 экстрастимулов. Резкое изменение морфологии волн ТП по поверхностной ЭКГ в стандартных нижних и усиленных отведениях указывает на переключение (resetting) ТП. Прекращение ЭКС в этот момент может сопровождаться восстановлением синусового ритма.
Критическая частота, требуемая для прекращения ТП первого типа, превышает обычно частоту трепетания на 15-25%. Применение хинидина, дизопирамида, новокаинамида, пропафенона, ибутилида повышает шансы на эффективность сверхчастой стимуляции для восстановления синусового ритма.
Попытки прекратить ТП методом сверхчастой стимуляции нередко могут привести к индукции фибрилляции предсердий, которая часто предшествует спонтанному восстановлению синусового ритма. Индукция мерцательной аритмии вероятнее при использовании более «скоростного» режима сверхчастой стимуляции (длина цикла при стимуляции превосходит цикл ТП на 50% и более).
Ряд препаратов (ибутилид, флекаинид) эффективно восстанавливают синусовый ритм при ТП, однако значительно повышают риск развития веретенообразной желудочковой тахикардии. Ни препараты, замедляющие АВ-проведение, ни кордарон не оказались эффективными при восстановлении синусового ритма, хотя они могут эффективно контролировать частоту сердечных сокращений.
В большинстве случаев при АВ-проведении 2:1 и выше пациенты не имеют гемодинамических нарушений. В такой ситуации клиницист может остановить свой выбор на препаратах, замедляющих АВ-проводимость.
Препаратами выбора следует считать антагонисты кальция (недигидроперидинового ряда) и адреноблокаторы.
Адекватный, хотя и труднодостижимый, контроль частоты ритма особенно важен, если восстановление синусового ритма отсрочено (например, при необходимости проведения антикоагулянтной терапии).
Более того, если планируется медикаментозная кардиоверсия, то необходим контроль тахисистолии, поскольку антиаритмические препараты, такие как препараты класса Ic, могут уменьшать частоту сокращения предсердий и вызывать парадоксальное увеличение частоты сокращения желудочков вследствие замедления скрытой АВ-проводимости, что ухудшит клинический статус больного.
Если ТП длится более 48 ч, пациентам показано проведение антикоагулянтной терапии перед электрической или медикаментозной кардиоверсией.
Постоянная медикаментозная терапия
Хроническая фармакологическая профилактическая терапия при ТП обычно является имперической, эффективность ее определяется методом проб и ошибок.
Традиционно рекомендуется двойная терапия с применением как препарата, эффективно блокирующего проведение в атриовентрикулярном соединении, так и мембранно-активного средства.
Исключение составляют препараты III класса (соталол, кордарон), сочетающие в себе черты всех классов антиаритмической терапии.
Катетерная абляция кавотрикуспидального перешейка при истмусзависимом трепетании предсердий
В настоящее время признано, что создание полной двунаправленной блокады в перешейке между нижней полой веной и периметром трикуспидального клапана методом радиочастотной катетерной абляции (РЧА) является высокоэффективной и безопасной процедурой для устранения ТП и постепенно занимает лидирующее место в структуре различных способов лечения этих аритмий. Радиочастотная абляция может быть выполнена или в период ТП, или во время синусового ритма. Ранее считалось, что критерием эффективности операции является купирование ТП. В дальнейшем были разработаны строгие критерии достижения двунаправленного блока проведения в области нижнего перешейка, что значительно повысило отдаленную эффективность РЧА.
В рентгенохирургическом центре ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко в период с 1999г. по 2004г. выполнено более ста вмешательств по поводу типичного трепетания предсердий.
Верификация блока проведения в области нижнего истмуса осуществлялась на основании локальных критериев достижения блокады проведения в зоне интереса и на основании традиционной техники верификации блока проведения (косвенным способом).
Эффективность процедуры без поддерживающей ААТ по результатам проспективного наблюдения составила 88%. Комбинированное ведение пациентов включало в себя: имплантацию системы для постоянной ЭКС, повторные вмешательства в области легочных вен, возобновление ААТ.
В этих условиях эффективный контроль синусового ритма в течение календарного года был достижим в 96% всех клинических наблюдений. Нами было доказано значительное улучшение насосной функции предсердий, что в конечном итоге может объяснить значительную положительную клиническую динамику. Качество жизни было достоверно выше у пациентов после РЧА.
В другом проспективном рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность постоянной пероральной ААТ (61 пациент с ТП) и радиочастотной абляции.
При динамическом наблюдении, составившем 21±11 мес, синусовый ритм сохранялся только у 36% пациентов, получавших ААТ, тогда как после РЧА – у 80% пациентов.
Кроме того, 63% пациентов, получавших постоянную лекарственную терапию, потребовалась одна или несколько госпитализаций, по сравнению с 22% пациентов после РЧА.
Абсолютным показанием к РЧА ТП являются случаи, когда развивается резистентность к множественной ААТ или ее непереносимость либо когда пациент не желает получать длительную ААТ.
Однако развитие резистентности – результат во многих случаях длительного применения ААТ, что нецелесообразно уже по финансовым соображениям и в связи с риском развития проаритмогенного действия ААТ.
Поэтому, мы считаем, что РЧА показана уже тогда, когда больной согласен с ее проведением, а первый затяжной пароксизм ТП является абсолютным показанием к РЧА.
Загрузка...
