Аускультация сердца – правила и точки выслушивания

Содержание:

© Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Аускультация – это метод обследования пациента, основанный на выслушивании звуковых колебаний, создаваемых работой того или иного органа. Услышать подобные звуки возможно с помощью специальных инструментов, прототипы которых известны еще с глубокой древности. Они называются стетоскоп и стетофонендоскоп. Принцип их работы основывается на проведении звуковой волны до органа слуха врача.

Преимущества и недостатки метода

Аускультация сердца является ценным методом обследования пациента еще на догоспитальном этапе, когда нет возможности выполнить лабораторно-инструментальные исследования. Методика не требует специальной аппаратуры и позволяет предположить предварительный диагноз, основываясь только на знаниях и клиническом опыте врача.

Однако, разумеется, основываться только лишь на данных аускультации при постановке диагноза нельзя.

Каждый пациент с подозрением на кардиологическую патологию по данным аускультации должен дообследоваться с помощью лабораторно-инструментальных методов в обязательном порядке.

То есть аускультация помогает только предположить, но ни в коем случае не подтвердить или исключить диагноз.

Когда проводится аускультация сердца?

Аускультация сердца проводится каждому пациенту любого возраста при первичном осмотре врача терапевта, педиатра, кардиолога, аритмолога, пульмонолога или врача иного терапевтического профиля. Кроме этого, аускультация проводится кардиохирургом, торакальным (грудным) хирургом или анестезиологом перед оперативными вмешательствами.

Также “выслушивать” сердце должны уметь врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи при первичном осмотре больного.

Аускультация может быть информативна при таких заболеваниях, как:

• Пороки сердца. Звуковые феномены заключаются в наличии шумов и дополнительных тонов, возникновение которых обусловлено грубыми нарушениями гемодинамики (продвижения крови) внутри сердечных камер.
• Перикардит (воспаление околосердечной сумки). При сухом перикардите выслушивается шум трения перикарда, обусловленный трением воспаленных перикардиальных листков между собой, а при выпотном – ослабление и глухость сердечных тонов.
• Нарушения ритма и проводимости по сердцу характеризуются изменениями частоты сердечных сокращений в минуту.
• Инфекционный эндокардит (бак. эндокардит) сопровождается шумами и тонами, характерными для пороков сердца вследствие воспалительных изменений клапанов сердца.

Как проводится исследование?

Алгоритм аускультации сердца заключается в следующем.

Врач при благоприятных условиях в кабинете (хорошее освещение, относительная тишина) должен провести предварительный опрос и осмотр пациента, попросив его раздеться и освободить грудную клетку.

Далее с помощью фонендоскопа или стетоскопа после аускультации легочных полей врач определяет точки выслушивания сердца. При этом он интерпретирует полученные звуковые эффекты.

Точки аускультации сердца определяются положением клапанов в сердечных камерах и проецируются на переднюю поверхность грудной клетки и определяются по межреберьям справа и слева от грудины.

Так, проекция митрального клапана (1 точка) определяется в пятом межреберном промежутке под левым соском (Mitral valve, “М” на рисунке). Для его выслушивания у женщин необходимо попросить пациентку придержать левую молочную железу рукой.

Следующей выслушивается точка проекции аортального клапана (2 точка) , который проецируется во второй межреберный промежуток от правого края грудины (Aortic valve, “А” на рисунке). На этом этапе врач обращает внимание на двухтональность сердечных сокращений.

Затем фонендоскоп устанавливается в точку проекции клапана легочной артерии (3 точка) во втором межреберном промежутке ближе к левому краю грудины (Pulmonis valve, “Р” на рисунке).

Четвертым этапом аускультации является точка выслушивания трикуспидального, или трехстворчатого клапана (4 точка) – на уровне четвертого ребра ближе к правому краю грудины, а также у основания мечевидного отростка (Trikuspid valve, “Т” на рисунке).

Заключительным этапом аускультации является выслушивание зоны Боткина-Эрба (5 точка, “Е” на рисунке), которая дополнительно отражает звуковое проведение из аортального клапана. Данная зона располагается в третьем межреберном промежутке от левого края грудины.

Выслушивание каждой области должно осуществляться с задержкой дыхания на несколько секунд после глубокого вдоха и выдоха. Также аускультация может проводиться как в положении лежа, так сидя и стоя, с наклоном туловища вперед и без.

Расшифровка результатов

Нормальные звуковые эффекты при аускультации сердца заключаются в наличии двух тонов, которые соответствуют поочередному сокращению предсердий и желудочков. Также в норме должны отсутствовать шумы и патологические сердечные ритмы (ритм перепела, ритм галопа).

Шумы представляют собой звуки, которые появляются при патологическом поражении клапанов – грубые при стенозе (рубцовом сужении) клапана и мягкие, дующие при недостаточности (неполном смыкании створок) клапана. И в первом, и во втором случае шум обусловлен неправильным током крови через суженное или, наоборот, расширенное клапанное кольцо.

примеры типичных шумов при патологии и распределение их по тонам (1-4)

Так, например, при стенозе митрального клапана будет выслушиваться диастолический шум (между 11 и 1 тонами) под левым соском, а систолический шум (между 1 и 11 тонами) в этой же точке характерен для недостаточности митрального клапана. При стенозе аортального клапана выслушивается систолический шум во втором межреберье справа, а при недостаточности аортального клапана – диастолический шум в точке Боткина-Эрба.

Патологические ритмы в сердце заключаются в возникновении звуков между двумя основными тонами, которые в целом дают специфические созвучия. Например, при пороках сердца выслушиваются ритм галопа и ритм перепела.

Таблица: распространенные явления, регистрируемые с помощью аускультации

Выслушивание сердца у маленьких пациентов мало чем отличаются от такового у взрослых. Аускультация осуществляется в той же последовательности и по тем же точкам проекции клапанов. Различается лишь интерпретация услышанных звуковых эффектов.

Так, например, для сердечных сокращений новорожденного ребенка характерно отсутствие пауз между каждым сердечным сокращением, и стук сердца выслушивается не в привычном всем ритме, а напоминает равномерные удары маятника.

Для всякого взрослого пациента и для ребенка в возрасте старше двух недель такой сердечный ритм, называемый эмбриокардией, является признаком патологии – миокардита, шока, агонального состояния.

Кроме этого, у детей, особенно в возрасте старше двух лет, наблюдается акцент второго тона на легочной артерии. Это не является патологией в том случае, если при аускультации отсутствуют систолические и диастолические шумы.

Последние могут наблюдаться у детей раннего возраста (до трех лет) при врожденных пороках развития, а у детей старше трехлетнего возраста – при ревматических болезнях сердца. В подростковом периоде тоже могут выслушиваться шумы в точках проекции клапанов, но в основном они обусловлены функциональной перестройкой организма, а не органическим поражением сердца.

В заключение следует отметить, что не всегда нормальная аускультативная картина при выслушивании сердца свидетельствует о том, что у пациента все в норме. Это обусловлено отсутствием шумов в сердце при некоторых видах патологии. Поэтому при малейших жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы у пациента желательно выполнить ЭКГ и УЗИ сердца, особенно в том случае, если речь идет о детях.

Видео: обучающий фильм по аускультации сердца

Видео: аускультации сердца и основные тоны

© 2013-2021 sosudinfo.ru

Источники

Перейти в раздел:

• Заболевания сердца и аорты, аритмология, функц. диагностика, фармакология и кардиохирургия

• Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
• На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Аускультация сердца

Аускультация относится к числу наиболее важных методов исследования сердца. Лучше всего пользоваться стетоскопом, который должен иметь мембрану для наилучшего восприятия звуков высокой частоты (фонендоскоп). При этом мембрана прикладывается к грудной клетке достаточно плотно.

Информативность аускультации наиболее высока при выявлении пороков сердца. При этом окончательный диагноз нередко ставят на основании выслушивания сердца.

Для овладения этим методом требуется повседневная практика, в процессе которой необходимо первоначально научиться правильно воспринимать нормальную аускультативную картину сердца.

Раструб фонендоскопа достаточно плотно прикладывают к поверхности грудной клетки в зоне проекции сердца. У некоторых больных выслушиванию мешает избыточный рост волос, которые иногда в связи с этим приходится сбривать или смачивать мыльным раствором.

Аускультацию следует проводить прежде всего в положении больного лежа на спине, в некоторых случаях (см. далее) дополняя выслушиванием в положении на левом боку, на животе, стоя или сидя, при задержке дыхания на вдохе или выдохе, после физической нагрузки.

Все эти приемы позволяют обнаружить ряд симптомов, которые имеют важное диагностическое значение и нередко определяют тактику ведения больного.

Тоны сердца

У здоровых людей над всей областью сердца выслушиваются два тона:

1. I тон, который возникает в начале систолы желудочков и именуется систолическим, и
2. II тон, возникающий в начале диастолы и именуемый диастолическим.

Происхождение тонов сердца связывают прежде всего с колебаниями, возникающими в его клапанах в процессе сокращений миокарда.

I тон возникает в начале систолы желудочков уже в то время, когда створки атриовентрикулярного левого (митрального) и правого (трехстворчатого) клапанов захлопнулись, т. е. в период изометрического сокращения желудочков.

Наибольшее значение в его возникновении придают напряжению левого и правого атриовентрикулярных клапанов, состоящих из эластической ткани. Помимо этого, в образовании I тона играют роль колебательные движения самого миокарда обоих желудочков в процессе их систолического напряжения.

Другие компоненты I тона имеют меньшее значение: сосудистый связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, предсердный связан с их сокращением.

II тон возникает в начале диастолы в результате захлопывания створок клапанов аорты и легочной артерии.

В обычных условиях сравнительно легко отличить I тон от II тона, так как между ними определяется сравнительно короткая систолическая пауза. Между I и II тоном в период диастолы пауза будет значительно больше. При учащении ритма могут быть трудности в идентификации тонов. При этом следует иметь в виду, что I тон соответствует толчку сердца или легко определяемой пульсации сонной артерии.

Точки аускультации сердца

Возникновение тонов, а также других звуков в сердце, как уже упоминалось, связано прежде всего с колебаниями клапанов сердца, которые расположены между предсердиями и желудочками и между желудочками и крупными сосудами.

Каждому клапанному отверстию соответствует определенная точка для выслушивания. Эти точки не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку.

Звуки, возникающие в клапанных отверстиях, проводятся по току крови.

Установлены следующие точки наилучшего выслушивания клапанов сердца:

1. митральный клапан – верхушка сердца;
2. трехстворчатый клапан – нижняя часть тела грудины;
3. клапан аорты – второе межреберье справа у края грудины;
4. клапан легочной артерии – второе межреберье слева у края грудины;
5. так называемая V точка – третье межреберье слева у грудины; аускультация этой области позволяет более отчетливо выслушать диастолический шум, появляющийся при недостаточности клапана аорты.

II тон и его компоненты, связанные с захлопыванием полулунных заслонок клапанов аорты и легочной артерии, всегда лучше слышны и оцениваются по аускультативной картине во втором межреберье слева или справа у края грудины.

I тон, связанный прежде всего с напряжением створок митрального клапана, оценивается при аускультации на верхушке сердца, а также у нижнего края грудины.

Таким образом, об усилении или ослаблении II тона мы говорим при выслушивании на основании сердца (второе межреберье), а об усилении или ослаблении I тона – при выслушивании на верхушке. Если II тон состоит из двух компонентов при выслушивании на основании сердца, можно говорить о его раздвоении.

Если же мы выслушиваем дополнительный компонент вслед за II тоном на верхушке, мы должны говорить не о расщеплении или раздвоении II тона, а о появлении дополнительного тона, следующего вслед за II тоном и связанного, очевидно, с колебаниями клапана.

Громкость тонов сердца может меняться прежде всего под влиянием внесердечных факторов.

Они могут хуже выслушиваться при увеличении толщины грудной клетки, в частности за счет большей мышечной массы, при скоплении жидкости в полости перикарда.

Наоборот, при более тонкой грудной клетке у худощавых лиц и особенно при более частом ритме (более быстрое движение клапанов) тоны сердца могут быть более громкими.

У детей и астеников иногда удается выслушать III и IV тоны.

III тон выслушивается вскоре (через 0,15 с) после II тона. Он обусловлен колебаниями мышцы желудочков при быстром пассивном их наполнении кровью (из предсердий) в начале диастолы.

IV тон возникает перед I тоном в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращений предсердий.

Патологические изменения тонов сердца

Ослабление обоих тонов может наблюдаться при выраженном диффузном поражении миокарда желудочков и снижении их сократительной способности.

Ослабление I тона у верхушки сердца наблюдается также при поражении клапанов сердца прежде всего митрального, а также трехстворчатого, что приводит к отсутствию так называемого периода замкнутых клапанов и уменьшению клапанного компонента I тона. I тон ослабевает также при выраженной сердечной недостаточности за счет снижения своего мышечного компонента.

Усиление I тона может наблюдаться при уменьшении наполнения желудочков к началу систолы за счет его мышечного компонента, при котором I тон часто определяют как «хлопающий».

Значительные колебания интенсивности I тона наблюдаются при мерцательной аритмии в связи с различиями в диастолических паузах, следовательно, в наполнении левого желудочка.

Ослабление II тона возникает при низком давлении в крупных сосудах, уменьшении их кровенаполнения. Ослабление II тона может возникнуть при поражении клапанов аорты и легочной артерии, что приводит к нарушению их захлопывания.

II тон усиливается при повышении давления в крупных сосудах – аорте или легочной артерии; при этом говорят об акценте II тона соответственно на том или другом сосуде. В этом случае II тон, например, справа от грудины выслушивается как существенно более интенсивный, чем слева, и наоборот.

Акцент II тона объясняется более быстрым захлопыванием соответствующих клапанов и более громким звуком, который воспринимается при аускультации. Акцент II тона на аорте определяется при артериальной гипертензии, а также при выраженных склеротических изменениях аорты с понижением эластичности ее стенок.

Акцент II тона на легочной артерии определяется при повышении давления в ней у больных с митральными пороками и легочным сердцем.

О раздвоении тонов говорится в том случае, когда их основные компоненты улавливаются раздельно. Обычно констатируют раздвоение II тона.

Оно может быть связано с неодновременным захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии, что связано с различной продолжительностью сокращения левого и правого желудочков в связи с изменениями соответственно в большом и малом круге кровообращения.

При повышении давления, например в легочной артерии, второй компонент II тона связан с более поздним захлопыванием клапана легочной артерии. Кроме того, раздвоение второго тона связано с повышением кровенаполнения в малом или большом круге кровообращения.

Небольшое раздвоение II тона, как всегда, выслушиваемое на основании сердца, т. е. во втором межреберье, может возникать и в физиологических условиях.

При глубоком вдохе в связи с увеличением притока крови к правому сердцу продолжительность систолы правого желудочка может быть несколько больше, чем левого, в связи с чем на легочной артерии выслушивается расщепление II тона, причем второй компонент его связан с захлопыванием клапана легочной артерии. Это физиологическое расщепление II тона лучше слышно у молодых лиц.

Позднее захлопывание клапана легочной артерии по сравнению с аортальным клапаном обнаруживают при расширении правого желудочка, например при стенозе отверстия легочной артерии или при нарушении проведения возбуждения по правой ножке предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса), что также ведет к позднему захлопыванию створок этого клапана.

При дефекте предсердной перегородки повышение объема крови в правом предсердии, а затем и в правом желудочке приводит к широкому расщеплению II тона, но поскольку правое и левое предсердие при таком дефекте находятся в постоянном сообщении, объем крови левого и правого желудочка колеблется в связи с этим в одном направлении и совпадает с дыхательным циклом. Это приводит к фиксированному расщеплению II тона на легочной артерии, что патогномонично для дефекта предсердной перегородки.

При легочной гипертензии у больных с хроническими заболеваниями легких расщепление II тона носит менее выраженный и отчетливый характер, поскольку правый желудочек (хотя и работает против повышенного давления в легких) обычно гипертрофирован, в связи с чем его систола не удлиняется.

Добавочные тоны сердца возникают по многим причинам. Открытие митрального клапана обычно происходит беззвучно в начале диастолы.

При склерозировании створок митрального клапана у больных с митральным стенозом их раскрытие в начале диастолы ограничено, поэтому поток крови вызывает колебания этих створок, воспринимаемых как добавочный тон.

Этот тон выслушивается вскоре после II тона, но только на верхушке сердца, что говорит о его связи именно с колебаниями митрального клапана. Аналогичный тон открытия трехстворчатого клапана выслушивается у нижней части грудины, однако довольно редко.

Систолические тоны изгнания выслушиваются вскоре после I тона сердца, они возникают в связи с колебаниями аортального или клапана легочной артерии, поэтому лучше слышны во втором межреберье слева или справа у края грудины.

Их появление связывают также с появлением колебаний стенок крупных сосудов, особенно при их расширении. Аортальный тон изгнания лучше всего слышен в точке аорты. Он чаще всего сочетается с врожденным аортальным стенозом.

Раздвоение I тона может наблюдаться при нарушении внутрижелудочковой проводимости по ножкам предсердно-желудочкового пучка, что приводит к задержке систолы одного из желудочков.

Пересадка аортального или митрального клапанов производится сейчас достаточно часто. Используют искусственный шаровой клапан или биологический протез.

Механические клапаны вызывают образование двух тонов в каждом сердечном цикле, тон открытия и тон закрытия. При митральном протезе громкий тон закрытия слышен после I тона сердца.

Тон открытия следует за II тоном, как и при митральном стенозе.

Ритм галопа – трехчленный ритм сердца, который выслушивается на фоне тахикардии, т. е. учащенного ритма, и указывает на тяжелое поражение миокарда желудочков.

Добавочный тон при ритме галопа может выслушиваться в конце диастолы (перед I тоном) – пресистолический ритм галопа и в начале диастолы (после II тона) – протодиастолический ритм галопа.

Ритм галопа определяется или на верхушке сердца, или третьем – четвертом межреберье слева у грудины.

Происхождение этих добавочных тонов связывают с быстрым заполнением желудочков в начале диастолы (добавочный III тон) и в период систолы предсердий (добавочный IV тон) в условиях резко измененных свойств миокарда с нарушением его растяжимости.

При их возникновении на фоне тахикардии слышны звуки, ритм которых напоминает галоп бегущей лошади. При этом часто эти III и IV тоны сердца слышны почти одновременно, вызывая образование трехчленного ритма.

В отличие от нормальных III и IV тонов сердца, которые встречаются у молодых лиц при обычном ритме сердца, ритм галопа возникает при тяжелом поражении миокарда с дилатацией левого желудочка и явлениями сердечной недостаточности.

Добавочный тон, предшествующий первому тону на фоне относительно редкого ритма сердца, может выслушиваться иногда у пожилых людей с мало измененным сердцем. III и IV тоны, в том числе соответствующие ритму галопа, лучше слышны в положении больного на левом боку.

Аускультация сердца, легких, живота: правила и точки выслушивания

Аускультация 一 один из популярных и эффективных методов диагностики заболеваний сердца, легких и живота. Она основывается на выслушивании хрипов и шумов в определенных точках.

Обследование выполняется при помощи специальных инструментов, например, стетоскопа ≪Мультифон≫ или ≪Планет Air≫. Несмотря на простоту проведения, аускультация дает много полезных сведений, помогающих врачу правильно поставить диагноз и вовремя назначить лечение пациенту.

Обследование сердца

Существует 4 точки аускультации сердца:

1. Зона митрального клапана.
2. Область аортального клапана.
3. Зона клапана легочной артерии.
4. Область трехстворчатого клапана.

Обследование сердца имеет следующий алгоритм:

• определение и изменения I, II тонов;
• оценка III и IV тонов;
• обнаружение шумов;
• выслушивание трехчленных ритмов.

В норме в ходе аускультации сердца в четырех точках врач слышит два отрывистых звука. Их называют I систолическим, а также II диастолическим тоном. При наличии патологий слышны щелчки, наблюдается нарушение ритма.

Если дополнительно выслушиваются III и IV тона, которые создают ритм галопа, значит, миокард значительно ослаблен.

Таким образом можно диагностировать гипертоническую болезнь, декомпенсированные пороки сердца, миокардит и другие патологии.

Обследование легких 

Аускультация легких позволяет определить тип дыхания, обнаружить дополнительные шумы и понять, когда они возникают (на вдохе или выдохе). Врач прикладывает стетофонендоскоп к симметричным точкам левой и правой стороны грудной клетки для проведения сравнительной диагностики.

Аускультация легких предусматривает следующий алгоритм действий:

• выслушивание спереди в области ключиц с постепенным перемещением вниз, а затем сзади в аналогичной последовательности;
• определение везикулярного и бронхиального дыхания при выслушивании точек над гортанью и трахеей;
• обнаружение дополнительных шумов в дыхательных путях, альвеолах или плевре.

При аускультации точек легких пациент сидит или стоит. Чтобы увеличить область межлопаточного пространства для выслушивания, он скрещивает руки на груди. Это способствует более эффективному обнаружению шумов. Для максимально информативной аускультации легких(выслушивания хрипов и щелчков) врач просит пациента заложить руки за голову, благодаря чему увеличивается область подмышечных зон.

Обследование живота

Существует 9 точек аускультации живота:

• 3 эпигастральные (2 一 правая и левая подреберные зоны, 1 一 подложечная);
• 3 мезогастральные (2 一 правый и левый боковые фланки, 1 一 пупочная зона);
• 3 гипогастральные (2 一 правая и левая подвздошные области, 1 一 надлобковая).

В процессе обследования пациент лежит на спине, при этом руки и ноги вытянуты прямо. Врач находится справа и прикладывает стетофонендоскоп к симметричным участкам живота в направлении слева направо.

В норме выслушивается периодическая перистальтика. Ее патологическое усиление 一 один из признаков кишечной непроходимости, а ослабление свидетельствует об атонии кишечника или разлитом перитоните.

Через точки брюшной полости можно обследовать почечные, подвздошные, а также бедренные артерии. Присутствие систолического шума говорит о врожденном или приобретенном сужении кровеносных сосудов, которое чаще всего наблюдается при атеросклерозе.

Тема лекции:Симптомы и синдромы на основании аускультации сердца проф. Андрейчин С.М. – презентация

1 Тема лекции:Симптомы и синдромы на основании аускультации сердца проф. Андрейчин С.М.

• 2 Аускультация сердца Это метод обследования, основанный на выслушивании звуков, возникающих при сердечной деятельности Бывает: Прямая Непрямая
• 3 Аускультация введена в врачебную практику французким клиницистом Рене Лаэннеком
• 4 СТЕТОСКОП
• 5 Первый бинауральний стетоскоп
• 6 Первый фонендоскоп
• 7 Современный стетофонендоскоп
• 8 Звуки, которые называются тонами сердца, образуются в результате вибраций анатомических структур сердца при его деятельности
• 9 Клапаны сердца
• 10 Механизм образования тонов сердца
• 11 Образование тонов сердца aпредсердный компонент; bклапанный компонент І тона; cмышечный компонент І тону; d – сосудистый компонент І тона; e – образование ІІ тона; /образование ІІІ тона
• 12 Проэкция клапанов сердца на грудную клетку
• 13 Проэкция клапанов сердцана грудную клетку

14 Правила аускультации сердца Методика аускультации: 1. Точки аускультации и порядок выслушивания. 2. Общие правила. 3. Специальные правила. ІІ. Выслушивание тонов сердца. ІІІ. Определение ритма сердца. ІV. Подсчет ЧСС за минуту. V. Выслушивание шумов сердца. VІ. Оценка звуковой деятельности сердца.

15 Стандартые точки аускультации Это места наилучшего выслушивания клапанов сердца. Первая точка – верхушка сердца – митральный клапан.

Вторая точка – II межреберье справа от грудины – аортальный клапан. Третья точка – II межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии.

Четвёртая точка – основа ние мечевидного отростка – трехстворчатый клапан. Пятая точка – точка Боткина-Эрба

1. 16 Точки выслушивания сердца
2. 17
3. 18 Последовательность выслушивания

19 Общие правила аускультации сердца 1. Грудная клетка обнажена. 2. В помещении должно быть тепло и тихо. 3. Выслушивают в различных положениях тела пациента: сидя, стоя, лежа на спине, лежа на левом и правом боку. 4. Выслушивают сердце при задержке дыхания на выдохе. 5. Фонендоскоп должен плотно прилегать к телу. 6. Анализируют тона, шумы, ритм сердца по определенной схеме.

20 Характеристика І тона Это систолический тон, звук, возникающий первым после длительной паузы. Он совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, то есть с началом систолы желудочков. Компоненты – предсердный, клапанный (МК, ТК), мышечный, сосудистый. Оценивается на верхушке и на основе мечевидного отростка.

21 Характеристика ІІ тона Выслушивается после короткой паузы (систолы), не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, возникает в начале диастолы при закрытии аортального и пульмонального клапанов. Оценивается на основании сердца (II, III точки).

• 22 Дифференциальные признаки тонов сердца І тон II тон Место выслушивания Верхушка сердца Основание сердца Отношение к фазам серд. цикла После долгой После короткой паузы паузы Длительность 0,09-0,12 с 0,05-0,07 с Взаимосвязь с пульсом сонных артерий Совпадает Не совпадает Взаимосвязь с верхушечным толчком Совпадает Не совпадает
• 23 Анализ звуковых явлений, возникающих в сердце в норме на верхушке и на основании сердца
• 24 Дифференциация I и II тонов сердца при тахикардии проводится по пульсу на сонной артерии
• 25 Специальные правила аускультации сердца Это методические приемы, предназначенные для создания оптимальных условий выслушивания и детального анализа звуковой картины каждого из 4-х клапанов сердца.
• 26 Выслушивается в 1-й точке (верхушка сердца) при задержке дыхания на выдохе в положении стоя, лежа на спине, на левом боку. Митральный клапан
• 27 Аортальный клапан Выслушивается во 2-й и 5-й точках при задержке дыхания на выдохе, в положении стоя, лежа на спине, на правом боку, сидя с наклоном туловища вперед.
• 28 Клапаны легочной артерии Выслушиваются в 3-й точке стоя, при задержке дыхания на выдохе в положениях лежа на спине и на левом боку.
• 29 Выслушивается в 4-й точке в положении стоя, лежа на спине, на правом боку при задержке дыхания на выдохе. Трехстворчатый клапан

30 Схема анализа звуков сердца 1. Выслушивание тонов. Общая характеристика тонов: нормальная звучность, громкие, ослаблены, не выслушиваются. 2. Характеристика и тона: норма, усиленный, ослабленный, раздвоенный. 3.

Характеристика II тона: норма, усиленный, ослабленный, раздвоенный, отсутствует. Дают раздельно для аортального клапана (АК) и клапана легочной артерии (КЛА). 4.

Акцент II тона: II тон над АК громче чем II тон над КЛА или II тон над КЛА громче чем II тон над КА.

31 Характеристика І тона 1. Норма – I тон громче от II тона наl верхушкой и мечевидном отростке. 2. Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе, тиреотоксикозе. Тон хлопающий, возникает вследствие недостаточного кровенаполнения левого желудочка. 3.

Ослабление – обусловлено выпадением клапанного и ослаблением мышечного компонентов (МН, ТН, АН), кардиосклероз. Отсутствие – вместо I тона слышно систолический шум. Бывает при СН, фибрилляции предсердий. 4.

Раздвоение I тона: неодновременно закрываются атриовентрикулярные клапаны.

32 Усиление І тона

33 Характеристика ІІ тона 1. Норма – II тон на основании сердца громче чем І тон. 2. Ослабление – обусловлено уменьшением подвижности створок клапана при их неполном смыкании в диастолу. Бывает при пороках (АН, ПН ). 3. Отсутствие – вместо II тона выслушивается шум. Обусловлено полной неподвижностью створок клапанов. 4.

Усиление II тона на аорте ( вторая точка ) – обусловлено повышением АД в большом круге кровообращения или склерозом стенки аорты. 5. Усиление II тона над легочной артерией ( 3 -я точка ) – обусловлено гипертензией в малом круге кровообращения. 6.

Расщепление II тона – нарушение внутрижелудочковой проводимости или повышения давления в легочной артерии.

34 Усиление ІІ тона

35 Общая характеристика тонов сердца 1. Тоны нормальной громкости. Тоны сердца улавливаются без напряжения слуха при первом прикладывании стетоскопа к точке выслушивания. 2. Усиление обоих тонов сердца. Наблюдается при: – Похудении у астеников; – При лихорадке (высокой температуре); – При тиреотоксикози; – При митральном стенозе; – При анемии; – При физической нагрузке.

36 3. Ослабление обоих тонов сердца. Для выслушивания тонов сердца необходимы концентрация внимания и напряжение слуха. Наблюдается при: – Ожирении III-IV ст. – У спортсменов. – При экссудативном перикардите; – При миокардите и других заболеваниях миокарда; – При аортальных пороках сердца; – При эмфиземе легких; – При сосудистой недостаточности.

37 Схема ослабления (а) и усиления (б) обеих тонов серца

38 Схематическое изображение расщепления тонов сердца

39 Дополнительные тона: ІІІ тон, IV тон, ТОМК (II- QS) тон галопа ( ТГ ). 6. Ритм тонов сердца: двучленный ( нормальный ), трехчленный : ритм перепела (І Т + ІІ Т + ТОМК ), ритм галопа (Іт + ІІ Т + ГТ ). 7.

Ритм сердца : правильный, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, брадикардия, синоаурикулярная блокада, пароксизмальная тахикардия. 8. Внутрисердечные шумы : систолические, диастолические. Характеристика каждого шума : громкость, тембр, характер, локализация. проведения, функциональный, органический. 9.

Внесердечные шумы : шум трения перикарда, кардиопульмональные, плевроперикардиальниые, сосудистые.

40 Возникает в протодиастоле в период быстрого наполнения желудочков кровью от удара большого объема крови, поступающей в желудочки, в его стенки. Тихий, часто непостоянный звук, выслушивается через 0,12 с после II тона. Наблюдается у детей, подростков, спортсменов, при МН, АН. ІІІ тон

41 ІV тон Возникает перед систолой во время сокращения предсердий в фазу активного наполнения желудочков кровью. Обусловлено вибрацией миокарда желудочков вследствие потери им тонуса. Глухой, короткий звук, выслушивается перед систолическим, напоминает раздвоение I тона. Наблюдается при заболеваниях миокарда, сердечной недостаточности.

42 Мелодии сердца Ритм перепела Ритм галопа Маятникообразный ритм (эмбриокардия)

43 Ритм перепела

44 Тон открытия митрального клапана Возникает вследствия напряжения и прогибания склерозированного митрального клапана, створки которого воронкообразно срослись, в момент открытия клапана.

Громкий короткий звук, прослушивается в протодиастоли через 0, с после II тона. Звуковая картина напоминает звукосочетание «та-тра” (или “спать пора”, ударение на первом слоге) и называется ритмом перепела.

45 Ритм галопа Возникает от гидродинамического удара крови в стенки желудочков в момент их быстрого наполнения в протодиастоле ( протодиастолический галоп ), в пресистоле ( пресистолический галоп ) или внутри диастолы ( мезодиастолический галоп ).

Механизм возникновения : сокращение предсердий при нарушенном тонусе миокарда. Галопный тон образован I II и III или I, II и IV тонами сердца. Тихий, глухой короткий звук, выслушивается в любую фазу диастолы при ЧСС более 100 в мин. Сочетается с ослабленным I тоном.

Всегда указывает на тяжелое поражение миокарда.

46 Схематическое изображение протодиастолического и пресистолический ритма галопа

47 Шумы сердца Внутрисердечные шумы: Органические и функциональные. Систолические и диастолические. Шумы изгнания и регургитации. Они также классифицируются по характеру, интенсивности, продолжительности. Внесердечные шумы

48 Систолический шум А. Органический – Повреждение клапанов, хорд, папиллярных мышц, МН, ТН. – Сужение аорты (АС) и легочной артерии – Перфорация МЖП. Б. Функциональный – Дилатация полостей желудочков с возникновением относительных МН, ТН. – Ускорение кровотока. – Расширение аорты и легочной артерии.

49 Диастолический шум А. Органический – Повреждение клапанов: аортального (АН), пульмонального (ПН). – Сужение клапанных отверстий: митрального (МС), трехстворчатого (ТС). Б. Функциональный.

50 Шумы сердца по интенсивности бывают нарастающие, ромбовидные, затихающие

51 Внесердечные шумы 1. Шум трения перикарда 2. Плевро-перикардиальний шум 3. Кардио-пульмональный шум. 4. Сосудистый шум.

52 При аускультации необходимо определить: 1) отношение шума к фазам сердечного цикла (систола или диастола); 2) свойства (характер, интенсивность, продолжительность); 3) локализацию, т.е. место наилучшего выслушивания; 4) проведение шума (иррадиацию).

53 Дифференциальная диагностика функциональных шумов от органических В большинстве случаев функциональные шумы есть систолические. Функциональные шумы могут увеличиваться или уменьшаться или даже исчезать в различных положениях тела больного, после физической нагрузки, в разных фазах дыхательного цикла.

Чаще функциональные шумы выслушиваются над клапаном легочной артерии или на верхушке. Функциональные шумы короткие, имеют мягкий, дующий характер.

Выслушиваются на ограниченном участке, не проводятся ( ” где рождаются, там и умирают” ) ; Не сопровождаются другими признаками поражения клапанов сердца (расширение его камер, изменения тонов сердца и др.).

54 Шум трения перикарда Слышно над всей областью сердца. Усиливается при нажатии фонендоскопом и при наклоне пациента вперед. Возникает синхронно с сокращениями сердца (слышен и в систоле, и в диастоле). Может меняться исчезать и снова возникать.

55 Плевроперикардиальный шум Выслушивается лучше по левому краю относительной тупости сердца. Может сочетаться с шумом трения плевры. Интенсивность меняется в различные фазы дыхания, усиливаясь на вдохе.

1. 56 Фонокардиограма
2. 57
3. 58 Спасибо за внимание!