Метаболические средства в лечении болезни сердца

Витамины для сердца (кардиотрофические препараты) одна из наиболее распространенных групп препаратов в детской и взрослой кардиологии. Механизм действия данных препаратов очень разнообразен и направлен на различные этапы развития болезни. 

Метаболические препараты, они же витамины для сердца, применяются при различных заболеваниях, таких как: ревматизм, кардиты, кардиомиопатии, ИБС, миокардиодистрофии или вторичные кардиопатии.

Они также используются при лечении нарушений ритма сердца, таких как: наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии, блокады ножек пучка Гисса, пароксизмальные тахикардии, нарушения реполяризации и прочее. 

Данная группа препаратов применяется также и в спорте с целью коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы, вызванных интенсивной физической нагрузкой. Эти нарушения зачастую имеют и свое название – «спортивное сердце».

Название данных заболеваний могут вам показаться незнакомыми, но они вас могут знать вас. По распространенности заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место.

Отсюда становится понятно, что и распространенность препаратов для лечения сердца и сосудов очень велика.

Прежде чем перейти к списку лучших витаминов для сердца, необходимо разобраться на что они влияют и как оказывают благоприятный эффект для сердца. 

Препараты для сердца применяется также и в спорте с целью коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы, вызванных интенсивной физической нагрузкой.

Как витамины влияют на сердце

Механизм действия витаминов для сердца: 

• Влияние на получение сердцем достаточного количества энергии (особый интерес из препаратов данной группы составляет креатинфосфат, L-карнитин, коэнзим Q10).
• Воздействие на электролитный обмен (препараты калия, магния).
• Защита от свободных радикалов ( т.е. антиоксидантное действие, к ним относятся: витамины А,Е,С, коэнзим Q10, селен, оксипиридины). 
• Противоишемическое действие (противоишемические цитопротекторы, к ним относятся: милдронат, триметазидин).

Препараты для сердца, которые можно считать лучшими

Многие кардиотрофические препараты совмещают в себе те или иные механизмы действия, перечисленные выше. 

А теперь можно ознакомиться с лучшими кардиотрофическими препаратами (витаминах для сердца): 

1. Кардонат — комбинированный препарат, действие которого обусловлено синергическими эффектами входящих в его состав компонентов: карнитина хлорид,лизина гидрохлорид,пиридоксаль-5-фосфат (кофермент В6),кокарбоксилаза (хлорид) (кофермент В1),кобамамид (дибенкосид, кофермент В12). Стоит отметить, что есть и противопоказания, которые следует учитывать: злокачественные новообразования, пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки в активной фазе.
2. Кардионат — препарат, улучшающий обмен веществ и энергообеспечение тканей, синтетический аналог гамма-бутиробетаина (действующее вещество — мельдоний). Не стоит его использовать, если имеется повышение внутричерепного давления, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены). С осторожностью следует применять препарат при заболеваниях печени и/или почек.
3. L-карнитин — средство для коррекции метаболических процессов. Оказывает анаболическое, антигипоксическое и антитиреоидное действие, активирует жировой обмен, стимулирует регенерацию, повышает аппетит. Карнитин — природное вещество, родственное витаминам группы В. Является кофактором метаболических процессов, обеспечивающих поддержание активности коэнзима А.
4. Кудесан — кардиотоническое средство негликозидной структуры, содержащее убидекаренон (убихинон, коэнзим Q10) — антиоксидантное средство. 
5. Магнелис В6 — препарат, восполняющий дефицит магния. Магний является жизненно важным элементом, который находится во всех тканях организма и необходим для нормального функционирования клеток. Участвует в большинстве реакций обмена веществ, в регуляции передачи нервных импульсов и в сокращении мышц, оказывает спазмолитическое, антиаритмическое и антиагрегантное действие. Препарат противопоказан пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени, страдающим фенилкетонурией и детям до 6 лет. С осторожностью следует применять препарат у пациентов с умеренной почечной недостаточностью.
6. Аспаркам — относится к лекарственным средствам, регулирующим метаболические процессы. Механизм действия связан со свойством аспарагинатов переносить ионы магния и калия во внутриклеточное пространство и участием их в метаболических процессах. 
7. Рибоксин — анаболический препарат, оказывающий антигипоксическое и антиаритмическое действие. Непосредственно участвует в обмене глюкозы и содействует активации метаболизма в условиях гипоксии и при отсутствии АТФ. Препарат нельзя применять при подагре или гиперурикемии.
8. Смарт-омега — омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты — эйкозапентаеновая кислота и докозагексаеновая кислота относятся к незаменимым жирным кислотам. Они не синтезируются в организме человека и должны поступать извне.

Данные препараты назначаются курсом, чаще всего, не менее 1 месяца. В ряде случаев используется ступенчатая терапия ( переход с внутривенного или внутримышечного пути введения лекарственного средства на обычный прием в виде таблеток). Режим дозирования и длительность терапии в каждом случае индивидуальны и назначаются лечащим врачом с учетом данных обследований.

Данные препараты назначаются курсом, чаще всего, не менее 1 месяца. Перед применением проконсультируйтесь у специалиста.

Берегите сердце

Человек представляет собой организм, который состоит из различных систем. Одной из самых уязвимых является сердечно-сосудистая система.

Появление таких симптомов, как усталость, вялость, сердцебиение, одышка, колющие боли в грудной клетке, бледность или синюшность кожи может указывать на патологию со стороны сердечно-сосудистой системы и требует незамедлительной консультации врача-кардиолога. 

Только после проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, Холтер ЭКГ, АД; тредмилл-тест, тилт-тест и т.д.) выставляется окончательный диагноз и назначается лечение. Витамины для сердца являются лишь частью лечения и применяются в составе комплексной терапии для лечения заболеваний.

Метаболический синдром – симптомы и лечение

Дата публикации 26 марта 2018Обновлено 26 апреля 2021

Метаболический синдром (синдром Reaven) представляет собой симптомокомплекс, сочетающий в себе абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гипергликемию (повышенное содержание глюкозы в крови), дислипидемию и артериальную гипертензию.

Все эти нарушения связаны в одну патогенетическую цепь.

Кроме того, такой синдром часто сочетается с гиперурикемией (избытком мочевой кислоты в крови), нарушением гемостаза (свёртываемости крови), субклиническим воспалением, синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна (остановкой дыхания во сне).[4]

Метаболический синдром – хроническое, распространённое (до 35% в российской популяции), полиэтиологическое заболевание (возникающее по многим причинам), в котором главная роль принадлежит поведенческим факторам (гиподинамия, нерациональное питание, стресс). Имеет значение также наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии, атеросклероззависимым заболеваниям и сахарному диабету второго типа.[5]

 

Практикующим врачам важно выделять группу риска метаболического синдрома.

К данной группе относятся пациенты с начальными признаками заболевания и его осложнениями: артериальная гипертензия, углеводные изменения, ожирение и повышенное питание, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротические заболевания периферических и мозговых артерий, нарушение пуринового обмена, жировая болезнь печени; синдром поликистозных яичников; постменопаузальный период у женщин и эректильная дисфункция у мужчин; гиподинамия, злоупотребление алкоголем, табакокурение, наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым и обменным заболеваниям.[3][7]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Клинические проявления метаболического синдрома соответствуют симптомам его составляющих:

• абдоминального ожирения;
• артериальной гипертензии;
• изменениям углеводного, липидного и пуринового обмена.

Если изменения составляющих синдрома Reaven носят субклинический характер (что встречается довольно часто), то и течение заболевания носит асимптомный характер.

Инсулинорезистентность — первопричина развития метаболического синдрома. Представляет собой нарушение утилизации глюкозы в органах-мишенях (поперечнополосатой мускулатуре, липоцитах и печени), связанное с дисфункцией инсулина.

Инсулинорезистентность уменьшает усвоение и поступление в клетки скелетной мускулатуры глюкозы; стимулирует липолиз и гликогенолиз, что приводит к липидным и углеводным патологическим изменениям.

Кроме того, инсулинорезистентность усиливает секрецию инсулина, в результате чего возникает компенсаторная гиперинсулинемия и активация эндокринных систем (симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой) с формированием артериальной гипертензии, дальнейшим нарушением метаболических процессов, гиперкоагуляции, субклинического воспаления, дисфункции эндотелия и атерогенеза. Эти изменения, в свою очередь, способствуют усилению инсулинорезистентности, стимулируя патогенетический «порочный круг».

Чёткой классификации и стадийности метаболического синдрома не существует. Его деление некоторыми авторами на полный, включающий все составляющие синдрома, и неполный представляется необоснованным.

Несмотря на это, выраженность симптомов, количество компонентов синдрома Reaven и наличие осложнений оказывают влияние на стратификацию риска и выбор тактики лечения у конкретного пациента.

Для этого следует учитывать:

• степень ожирения и артериальной гипертензии;
• выраженность метаболических изменений;
• наличие или отсутствие сахарного диабета и заболеваний, связанных с атеросклерозом.

В зависимости от индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается делением веса (кг) на рост (м2), классифицируются следующие типы массы тела (МТ):

• нормальная МТ — ИМТ ≥18,5

Современный взгляд на роль метаболической терапии в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы

• Всероссийского Интернет Конгресса специалистов по Внутренним Болезням
• 00:00
• Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Следующее сообщение у нас. Профессор Александр Анатольевич Симаков.

1. «Современный взгляд на роль метаболической терапии в лечении заболеваний сердечнососудистой системы».
2. Пожалуйста, Александр Анатольевич.
3. (Демонстрация слайда).
4. Александр Анатольевич Симаков, профессор, доктор медицинских наук:
5. – Спасибо Владимир Трофимович.
6. (Демонстрация слайда).

Я хочу начать с того, что все мы работаем в клиниках и у всех нас есть свои пациенты. А самое главное, у всех нас есть свои студенты и аспиранты, с которыми мы работаем, из которых мы растим свою смену.

Когда к нам поступает больной в клинику, молодой врач все время обращается к своему наставнику, как правило, с двумя вопросами: что в данном случае говорят клинические рекомендации об этом заболевании, и как нам лучше лечить больного.

Первый вопрос отражает приложение рандомизированных клинических исследований к реальной практике.

А второй подразумевает конкретного больного с индивидуальными физическими, психическими, социальными и какими-то другими особенностями пациента. А также, самое главное, субъективное мнение специалистов.

Хотя в медицине подразумевается смесь этих представлений, они, на самом деле, диаметрально противоположны друг другу.

(Демонстрация слайда).

Я бы даже назвал (вы знаете, Владимир Трофимович, Оксана Михайловна) не столько «Роль метаболической терапии», сколько «Что такое медицина вообще» с позиции взаимоотношений. Это наука, искусство или определенные правила, рекомендации.

01:22

(Демонстрация слайда).

Большинство клинических рекомендаций позволяют нам оптимизировать лечение и стандартизировать исходы. Совершенно нельзя недооценивать клиническое мнение врача. Субъективное исследование протокола и (неразборчиво, 01:40) врача способно дать иногда лучшее знание по протоколу.

Есть, хочу сказать, такой пример BARI. Оно не очень хорошо известно, это исследование, в России. Это исследование, когда через 7 лет лечения смертность больных сахарных диабетом, которым выполнялось чрескожное ангиопластическое КШ.

Она включалась в различные рекомендации. При этом смертность в чрескожной ангиопластике была больше, чем в АКШ, хотя в регистре этого исследования BARI она как раз была меньше. Такая ситуация происходила с клиническими исследованиями.

Кроме того, эта приверженность к лечению является отражения взаимосвязи пациент – доктор, эффект – плацебо, предпочтением самого больного. Кстати, это очень хорошо иллюстрируется альтернативной медициной. Например, гомеопатической, где именно эти ингредиенты выступают в качестве основных факторов.

(Демонстрация слайда).

Я к чем еще раз хочу в начале. Именно клинические исследования являются основой для многих врачей и многих исследователей в качестве лечения больного. Если препарат по тем или иным соображениям не входит, например, в рекомендации или в РКИ, врачи его не назначают. Именно рекомендации, стандарты, протоколы являются основной для неназначения этого препарата.

Но хорошо известно, что система здравоохранения и клиническая практика значимо отличается в различных странах. Все это влияет на исходы рандомизированных исследований (исследования ECST). С позиции безопасности: в рандомизированных исследованиях должны учитываться только опытные специалисты (работать), а в реальной практике это происходит далеко не всегда, к сожалению.

(Демонстрация слайда).

Другой проблемой является отбор пациентов. Исследование CASE (практически классика): почти 17 тысяч больных – из них только 780 больных вошло. Это менее 5%. Как следствие строгого включения/исключения, большинство больных остается за бортом клинических исследований – полученные результаты для них не применимы.

Согласно данным национальных институтов здоровья, средняя частота исключений в РКИ 73%. Я иногда думаю, когда читаю эти исследования, где они таких больных вообще в исследование набрали. Пациенты включенные отличаются от остальных по полу, возрасту, национальности, тяжести заболевания, социальному классу и, в последующем, по особенностям исхода этого заболевания.

04:08

(Демонстрация слайда).

Особенным периодом является вводный период рандомизации, необходимый для отбора пациентов, которые удовлетворяют требованиям протокола. В случае вводного периода с активным лечением, больные с побочными эффектами и неэффективностью терапии не включаются в основную часть. Так при применении карведилола (Carvedilol) 6 – 9% по тем или иным причинам были исключены из исследования.

(Демонстрация слайда).

Иногда дальнейшее участие продолжают лишь пациенты с хорошим ответом на лечение. Все это уменьшает резкую валидность полученных результатов.

Есть такие рекомендации CONSORT. Это унифицированные требования: когда вы публикуете в биомедизданиях, обязательно указывайте все критерии исключения.

(Демонстрация слайда).

Вот такие данные я нашел в Национальной библиотеке в Вашингтоне. Национальный институт здоровья эти требования выполняет лишь в 63% случаев при опубликовании рандомизированных клинических исследований и в 19% клинических рекомендаций.

(Демонстрация слайда).

То же самое прослеживается в отношении отчетов о нежелательных явлениях или измененных лабораторных показателях, особенно если спонсором является фирма-производитель. О побочных свойствах из 192-х отчетов РКИ лишь в трети даны сведения о частоте нежелательных явлениях и изменении показателей лабораторных.

(Демонстрация слайда).

Сложности имеются и при использовании в качестве лечения суррогатных и комбинированных точек. В реальной клинической практике не всегда применимы результаты, которые в РКИ получаются.

05:40

(Демонстрация слайда).

Суррогатные точки не считаются корректной конечной точкой. Только такие жесткие, как например смертность, частота инфаркта, инсульта, можно рассматривать с позиции значимости. А для пациента как раз могут быть интересны другие показатели.

Для них интересны качество жизни, эмоциональный комфорт, общий тонус, когнитивные функции. Может быть, он и проживет не так много, как по другим исследованиям, но именно качество жизни для него чрезвычайно важно.

Например, у больного с развитием деменции не является продолжительность жизни адекватным эффектом для пациента.

(Демонстрация слайда).

По всем выше перечисленным причинам данные из реальной практики (полученные в регистрах) часто более применимы в повседневной работе. Известно, что РКИ не учитывает формирование терапевтической связи врач – больной, предпочтений своего пациента. В них также нельзя исключить непредумышленной ошибки, например, при корректировке факторов.

(Демонстрация слайда).

Не смотря на то, что рандомизированные клинические исследования являются основной для определения эффективности лечения, мы должны всегда помнить о низкой внешней валидности полученных данных.

Это происходит в рекомендациях, где происходит прямое экстраполирование данных РКИ на широкую популяцию. Если более 70% были исключены в процессе отбора, то полученные результаты нельзя использовать без коррекции на индивидуальные особенности пациента.

Причем наилучшая стратегия требует модификации клинических рекомендаций.

(Демонстрация слайда).

Надо заметить, что термин «доказательная медицина» в последнее время значительно трансформировался. Если вы посмотрите первоначальное определение Sacket, «доказательная медицина» – это сознательное, точное, разумное использование наиболее доказанных методов для принятия решения о стратегии лечения больного.

(Демонстрация слайда).

Даже если молодой специалист спросит своего опытного коллегу, что говорят рекомендации, он всегда будет делать скидку на конкретного пациента. Все это делает возможным сделать такой вывод: медицина – это не простое следование рекомендациям.

Свет как физическая структура может (в зависимости от необходимости, методики) быть описан с двух позиций: корпускулярной и волновой. Это хороший пример комплементарности.

07:53

(Демонстрация слайда).

Под термином «комплементарность» понимается вообще в науке, в искусстве понятие двух противоположностей, связанных между собой. Романтизм в годы Возрождения появился вследствие неприятия научного рационализма не только в литературе, но и в науке.

• (Демонстрация слайда).
• В широком понимании это свелось к единству и борьбе двух противоположностей: день и ночь, рационализм и иррационализм, общее и индивидуальное.
• (Демонстрация слайда).

Медицину мы часто относим к естественным наукам, однако каждый пациент обладает своими уникальными характеристиками. Комплементарный подход в медицине подразумевает индивидуальный подход к страдающему человеку.

С этой точки зрения, медицина является не только наукой, но и искусством.

С этой точки зрения, мы совершенно логично должны использовать не только те препараты, которые входят в рекомендации, учитывая их достаточно большое количество недостатков, но и конкретного больного.

С этой позиции я хотел бы продолжить тему того, чем мы 20 лет занимаемся в своей клинике – это так называемая метаболическая терапия. Если мы посмотрим рекомендации европейцев – они там присутствуют, в 2006-м году стабильная стенокардия, модулятор энергии присутствует, но только при стабильной стенокардии.

Когда говоришь о цитопротекторах, очень многие говорят: «В рекомендациях их нет, и применять их мы не будем». Мешанина у врачей в голове: что такое цитопротектор и метаболические препараты. Часто говорят: «Что-то в сердечной мышце такое происходит. Что там происходит – понять невозможно».

09:25

(Демонстрация слайда).

Я следующий слайд так и обозначил: цитопротекторы – это недооцененные возможности. Да, только при стабильной стенокардии модулятор энергии рекомендуется в европейских рекомендациях.

Но когда я готовил лекцию, я все-таки пытался понять, что мы относим к цитопротекторам.

Три позиции должны им соответствовать: клеточный метаболизм, ионный гомеостаз и влиять на структуру и функцию мембран клеток.

Если у препарата есть доказанный экспериментальный клинический эффект, его можно относить к цитопротекторам. Все остальное за пределами этого понятия.

Я для себя как врач знаю только три таких препарата: это ранолазин, который был удален с рынка за счет влияния какого-то (неразборчиво, 10:04), триметазидин (Trimetazidine) и тот препарат, с которым мы более 20-ти лет работаем – фосфогенный креатин или «Неотон».

(Демонстрация слайда).

Эта продукция энергии, указанная в верхней части, в норме. Она вырабатывается за счет глюкозы и свободных жирных кислот. Бета-окисление, 60 – 80% дает АТФ, но много кислорода требует. Глюкоза. Если недостаток кислорода, то на уровне первого акта все заканчивается, и происходит изменение ph клетки.

(Демонстрация слайда).

Фосфогенный креатин – это препарат, который очень долго изучался. Надо отметить, что именно российские ученые (академик Сакс, профессор Рудай, Шахов) в Москве и разработали в свое время этот препарат.

Он, к сожалению, от нас ушел в Италию, но скоро, насколько я понимаю, патент вернется к нам.

Это препарат, который удовлетворяет всем трем позициям: он на клеточную мембрану влияет, он изменяет энергетический пул и изменяет ph клетки в плане убирания ацидоза.

1. (Демонстрация слайда).
2. Это четыре слайда, они говорят о том, как воздействует фосфогенный креатин или «Неотон» по выработки энергии.
3. (Демонстрация слайда).

Подробно не буду останавливаться – это больше биохимические. Это реакция Лохмана.

(Демонстрация слайда).

Это схема креативного пути. На таком красивом слайде показано, куда источник быстрой энергии (к каким точкам) прилагается. Здесь словами мы изложили это. Цитоплазматическая мембрана. Митохондрии заряжаются. На действие ионов и миофибриллы. Вот куда требуется энергия кардиомиоцита на сокращение.

• 11:45
• (Демонстрация слайда).
• Здесь разложено потребление энергии кардиомиоцитами: 80% на сокращение, на возбудимость 10 – 15% и 5 – 10% на прохождение АТФ каналов.
• (Демонстрация слайда).

При сердечной недостаточности, особенно при длительном течении, при ХСН в частности, нарушается процесс переноса и утилизации АТФ в кардиомиоцитах. Снижается уровень фосфогенного креатинина на 70% уже на ранних стадиях. Хроническое течение сердечной недостаточности приводит к истощению энергетических ресурсов.

(Демонстрация слайда).

Вот такие показатели по Нью-Йоркской классификации. Неслучайно хроническую сердечную недостаточность (ХСН) считают эпидемией, от нее больше, чем от онкологии, умирает больных. Лечение этой ситуации является актуальной темой.

1. (Демонстрация слайда).
2. Вот соотношение фосфокреатина у больных с ХСН в течение трех лет показал, что при сохранении ресурсов увеличивается выживаемость этих больных.
3. (Демонстрация слайда).

Механизмы необратимого повреждения кардиомиоцитов изложены на этом слайде. Это продукция метаболизма, это изменение структурной мембраны, разрушение клеточной мембраны и массированный вход туда различных кальциев.

• (Демонстрация слайда).
• Все это приводит к необратимому понижению клеток.
• (Демонстрация слайда).
• Механизм защитного действия многогранен.
• (Демонстрация слайда).
• Он включает эти четыре позиции, мембраны защищает, чем-то напоминает антиагрегационный препарат – агрегацию дает внутрь клетки и ингибирует нуклеотиды, которые дают выработку энергии.
• 13:20
• (Демонстрация слайда).
• Этот препарат отражается на всех трех звеньях, о которых мы сказали:
• – клеточная мембрана (вот она здесь изложена);
• (Демонстрация слайда).
• – стабилизация происходит при взаимодействии зарядов молекулы-цвиттериона;
• (Демонстрация слайда).
• – фосфолипаза задействована.
• (Демонстрация слайда).

Клинические проявления у больных с инфарктом миокарда: нарушение ритма сердца уменьшается именно за счет мембраны клетки. Он не является антиритмическим препаратом, но, стабилизируя мембрану, он не дает возникать аритмии.

1. (Демонстрация слайда).
2. Сократительные функции сердца в эксперименте и в клинике (Грациоли проводил исследование в 1992-м году, и оно полностью удовлетворило доказательную медицину).
3. (Демонстрация слайда).
4. Добавление «Неотона» или экзогенных фосфокреатинов к сердечной недостаточности уменьшало ее класс по Нью-Йоркской классификации.
5. (Демонстрация слайда).
6. Желудочковая аритмия сердечной недостаточности по этой же причине.
7. (Демонстрация слайда).

Вот отдельные группы, которые мы много изучали – это острые формы, метаболические препараты, цитопротекторы. Это инфаркт миокарда в частности.

• (Демонстрация слайда).
• Туда, куда добавлялись к кардиоционной смене фосфогенный креатин («Неотон»), и размеры инфаркта миокарда уменьшались, и его масса (есть соответствующие расчеты по грамм-эквиваленту).
• (Демонстрация слайда).

Динамика тропонинов быстрее происходила, время нормализации других кардиоспецифических ферментов при использовании «Неотона» в разных схемах. Причем это дозозависимый препарат.

(Демонстрация слайда).

По той же самой причине происходило уменьшение желудочковых тахикардий. Вот почему очень хороший эффект, Владимир Трофимович, у нас получался при постреперфузионных аритмиях. У меня вышло почти 15 кандидатских и докторских диссертаций, где в качестве основного препарата мы использовали фосфогенный креатин или «Неотон».

В заключении я хочу сказать, что если в европейские рекомендации модулятор энергии входит только при хронических формах, при стабильной стенокардии, то по нашим исследованиям они должны использоваться и в острых формах ишемической болезни. При инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, при проведении тромболизиса. Есть очень интересные работы у кардиохирургов об использовании этого препарата в качестве плегических растворов.

Вот то, что я хотел сказать за то время, которое вы мне отвели. Спасибо большое за внимание.

Владимир Ивашкин: Спасибо большое.

15:45

2.2.2.3. Средства, снижающие потребность сердца в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду

Листать назад

Оглавление

Листать вперед

К этой группе относятся нитраты и антагонисты кальция.

Органические нитраты более ста лет применяются для лечения ишемической болезни сердца. В настоящее время они являются средствами первого ряда для купирования приступа стенокардии и лечения ее.

Ведущее место среди них занимает нитроглицерин. Действует быстро (через 1-3 мин), коротко (25-30 мин), назначается под язык для купирования приступа стенокардии.

Существуют и пролонгированные формы нитроглицерина, обеспечивающие длительный эффект, применяемые для предупреждения приступов.

Сустак, нитро мак, нитронг, изосорбид динитрат (нитросорбид) – нитраты, действующие длительно по 6-10 ч. Нитроглицерин снижает центральное симпатическое влияние на сердце и сосуды, но оказывает и прямое сосудорасширяющее действие.

Препарат, являясь активным периферическим вазодилататором, расширяет артериолы и венулы, больше венулы, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу и преднагрузку. Умеренное расширение артериол способствует снижению артериального давления и постнагрузки.

Все это приводит к уменьшению объема полостей сердца, давления в них, снижению диастолического напряжения стенки миокарда, и в итоге облегчается его работа и уменьшается потребность в кислороде, а также улучшается коронарный кровоток субэндокардиальной области.

Нитраты вызывают прямое расширяющее действие на коллатерали, крупные коронарные артерии и способствуют перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированного участка. Прямое сосудорасширяющее действие нитратов связано с образованием эндотелиального релаксирующего фактора (NO).

В эндотелии здоровых сосудов имеется активное сосудорасширяющее вещество – эндотелиальный релаксирующий фактор (ЭРФ) – короткодействующий радикал – NO (оксид азота). Высвобождаясь из эпителия, он стимулирует гуанилатциклазу с повышением уровня цГМФ, снижает содержание свободного кальция в цитоплазме мышечных клеток, расширяет сосуды и угнетает агрегацию тромбоцитов.

Нитраты в процессе сложной биотрансформации высвобождают оксид азота (NO), пополняя его содержание в стенке сосуда, возмещая дефицит ЭРФ. Нитроглицерин расширяет также сосуды мозга и внутренних органов, снижает тонус гладких мышц бронхов, пищеварительного тракта и других внутренних органов.

Нежелательные эффекты проявляются снижением артериального давления, вплоть до коллапса (препарат надо принимать сидя), рефлекторной тахикардией, головной болью, головокружением, шумом в ушах. При лечении нитратами может возникнуть привыкание (толерантность). При применении сублингвально или в виде аппликаций толерантность развивается медленнее.

Молсидомин (корватон) – обладает таким же действием, как нитраты: является периферическим вазодилататором, восстанавливает нарушенное равновесие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Препарат быстро освобождает NO; по сравнению с нитратами практически не развивается привыкание. Молсидомин назначают внутрь, эффект наступает через 20 мин; при сублингвальном введении – через 5-10 мин.

Осложнения проявляются в виде головных болей и небольшого понижения артериального давления.

Антагонисты кальция – “блокаторы медленных кальциевых каналов”. К этой группе относятся верапамил (изоптин), нифедипин (коринфар), дилтиазем и другие. Препараты тормозят в сердце и сосудах (коронарных и периферических) прохождение ионов кальция через медленные каналы.

В результате снижается уровень свободного кальция в мышечных клетках сердца, уменьшается сократимость миокарда, его работа и потребность в кислороде. Влияние антагонистов кальция на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению, увеличению доставки кислорода к сердцу и улучшению коронарного кровотока.

Дилатация периферических сосудов способствует снижению артериального давления и “постнагрузки” на сердце (за счет снижения сопротивления току крови), что также приводит к уменьшению работы миокарда.

Антагонисты кальция обладают антиагрегационным эффектом, способствуют образованию коллатералей и улучшают мозговое кровообращение.

Верапамил (изоптин), снижая автоматизм синусного узла и атривентрикулярную проводимость, оказывает противоаритмическое действие и широко применяется при предсердных тахикардиях. Обладает антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью. Применяют внутрь и внутривенно при острых приступах стенокардии, наджелудочковой тахикардии и гипертонических кризах.

Нифедипин (коринфар) не оказывает угнетающего действия на проводящую систему сердца, в основном расширяет коронарные и периферические сосуды, мало влияет на сократимость миокарда.

Препарат применяется при лечении ИБС, эффективен при вариантной (вазоспастической) стенокардии и артериальной гипертензии. В результате расширения периферических сосудов может наступить рефлекторная тахикардия.

Назначается внутрь, а для купирования гипертонического криза – сублингвально.

Дилтиазем – снижает частоту сердечных сокращений, обладает выраженным коронарорасширяющим действием, умеренно расширяет периферические сосуды.

Побочные эффекты антагонистов кальция – головные боли, покраснение лица, шеи (в связи с расширением периферических сосудов), запоры:), отеки голеней и стоп (нифедипин); кожная сыпь, гиперплазия десен; со стороны сердца – снижение сократимости, изменение ритма (брадикардия особенно характерна для верапамила и дилтиазема), рефлекторная тахикардия (нифедипин).

Листать назад

Оглавление

Листать вперед

Рациональная фармакотерапия ишемической болезни сердца на уровне первичного звена здравоохранения

Н.В.Стуров
РУДН, Москва

В статье рассматриваются группы препаратов, используемых для лечения стабильной стенокардии напряжения (наиболее частый вариант течения ИБС) – антиагреганты, гиполипидемические средства, ингибиторы АПФ и сартаны, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, органические нитраты и метаболические средства. Более подробно представлен вопрос применения пролонгированных нитратов при ИБС.
Ключевые слова: ИБС, стенокардия напряжения, фармакотерапия, мононитраты, Моночинкве®.

Rational pharmacotherapy of ischemic heart disease at the primary health care
N.V. Sturov

PFUR, Moscow

The article describes drug groups that should be used for stable angina pectoris treatment (the most frequent type of IHD) – antiplatelet drugs, lipid-lowering drugs, ACE inhibitors and sartans, b-blockers, calcium antagonists, organic nitrates, and metabolic agents. Attention to the prolonged nitrates usage in IHD has been paid.
Keywords: IHD, angina pectoris, drug treatment, mononitrates, Monocinque®.

Сведения об авторе:
Стуров Николай Владимирович – к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики РУДН

Эпидемиология ИБС
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) уже несколько десятилетий является главной причиной смертности населения в экономически развитых странах. В России частота сердечно-сосудистой патологии в целом и ИБС в частности катастрофически высока.

Согласно данным, которые приводятся в отечественных рекомендациях по лечению стабильной стенокардии, в 2006 г. смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила 56,5% в общей структуре смертности. Из них около половины приходилось на смертность от ИБС.

По данным Федеральной службы государственной статистики, заболеваемость болезнями органов кровообращения в 2010 г. составила 26,1 на 1000 человек населения [1].

В странах Западной Европы и Северной Америки в последнее время происходит устойчивое снижение смертности от ИБС, что связано с внедрением современных подходов к фармакотерапии, широким использованием хирургического лечения патологии коронарных сосудов (в том числе на уровне неотложной помощи), а также с социальной активностью государства, направленной на прививание населению принципа трепетного отношения к собственному здоровью.
В России показатели сердечно-сосудистой смертности в последние годы стабилизировались. Касательно стенокардии напряжения, частота этого заболевания резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1–1% в возрасте 45–54 лет до 10–15% в возрасте 65–74 лет; у мужчин с 2–5% в возрасте 45–54 лет до 10–20% в возрасте 65–74 лет [2].
ИБС – это заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его поступления по коронарным артериям. Выделяют следующие основные формы течения ИБС:
• стабильная стенокардия напряжения;
• безболевая ишемия миокарда;
• вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала);
• нестабильная стенокардия;
• инфаркт миокарда (ИМ);
• внезапная сердечная смерть.

Наиболее распространенной формой ИБС является стенокардия напряжения (до 50% пациентов).

В России, по данным эпидемиологических исследований, лишь около 40–50% всех больных стенокардией знают о своем заболевании и получают лечение, тогда как в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным и нелеченным [2].

Именно поэтому на первичном звене здравоохранения лежит как выявление ИБС, так и назначение, наряду с диетой и рекомендациями по физической нагрузке, рациональной фармакотерапии с учетом современной доказательной базы и международного опыта.

• Рациональная фармакотерапия стенокардии
  При назначении лечения стенокардии напряжения следует стремиться решить следующие фундаментальные задачи:
  • Улучшение прогноза и предупреждение возникновения ИМ и внезапной смерти, увеличение продолжительности жизни больного.
• • Уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии, улучшение качества жизни больного, поддержание трудоспособности.

Антиагреганты
Назначение антиагрегантов рекомендуется всем больным, у которых нет противопоказаний, поскольку они достоверно уменьшают количество тромботических осложнений [3]. У лиц, перенесших ИМ, их назначение является обязательным.

Препаратом выбора является ацетилсалициловая кислота (75–150 мг/сут ежедневно). У лиц с отягощенным желудочно-кишечным анамнезом возможно использование препарата в специальных кишечно-растворимых оболочках, при этом доза может быть уменьшена до 50 мг/сут.

В случае невозможности использования ацетилсалициловой кислоты, альтернативой является клопидогрел (75 мг/сут ежедневно), особенно у пациентов с перенесенным ИМ и проведенным вмешательством на коронарных артериях (стентирование, шунтирование).

Существует понятие двойной антиагрегантной терапии (клопидогрел и ацетилсалициловая кислота) у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на коронарных артериях и относящихся к группе повышенного риска повторных тромботических осложнений.

Гиполипидемические средства
Гиполипидемическая терапия назначается на неопределенно долгий срок без перерывов. Ее основой являются статины, которые должны назначаться в эффективной дозе [4].

При подборе дозы статина следует учитывать, что при условии соблюдения диеты, оптимальное действие достигается через
2–3 нед регулярного приема препарата. После перенесенного ИМ статины показаны всем пациентам без противопоказаний.

Снижение смертности у пациентов с ИБС под влиянием статинов связано как непосредственно со снижением уровня холестерина, так и со способностью статинов стабилизировать атеросклеротические бляшки, стимулируя в них фибротические процессы. Это снижает вероятность распада бляшек и повторных инфарктов.

Если у больного имеется изолированное повышение триглицеридов и/или снижение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), стоит рассмотреть вопрос об использовании фибратов и w3-полиненасыщенных жирных кислот.

Так же возможно применение препаратов никотиновой кислоты пролонгированного действия.

ИАПФ и сартаны
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) показаны всем пациентам, перенесшим ИМ. При отсутствии сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе у пациентов с ИБС обычно имеются сопутствующие показания к назначению ИАПФ (например, артериальная гипертензия).

ИАПФ замедляют процесс ремоделирования миокарда левого желудочка, уменьшают его гипертрофию, замедляют развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН), обладают нефропротективными свойствами (выгодно использовать при сопутствующем диабете) [5].

При длительном приеме ИАПФ оказывают профилактическое действие в отношении развития некоторых видов аритмий [6].

В случае плохой переносимости ИАПФ (как правило, из-за сухого кашля) вместо них используют сартаны. В настоящее время некоторые сартаны стали столь же доступны экономически, как и ИАПФ. Наибольшей доказательной базой в плане эффективности воздействия на функцию левого желудочка обладает валсартан.

Кардиоселективные ББ
Кардиоселективные b-адреноблокаторы (ББ) в настоящее время при лечении стенокардии напряжения используются очень широко.

Прежде всего, это связано с их высокой профилактической активностью в отношении развития приступов стенокардии, а также эпизодов безболевой ишемии миокарда.

ББ следует рассматривать как препараты выбора для базисной фармакотерапии стенокардии [7].

ББ без внутренней симпатомиметической активности (т.е. урежающие пульс) существенно улучшают прогноз больных ИБС, перенесших ИМ, в частности, снижают риск внезапной смерти и желудочковых аритмий. Действие ББ особенно заметно при сопутствующей ХСН. Кардиоселективные ББ (метопролол, бисопролол, небиволол и некоторые другие) показаны всем пациентам, перенесшим ИМ.

БКК
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) уступают ББ по эффективности.

Пролонгированные дигидропиридины следует подключать к лечению стенокардии в том случае, если ББ плохо переносятся больным (могут быть заменены на любые БКК в зависимости от конкретной ситуации) или недостаточно эффективны (рациональной считается только комбинация ББ и дигидропиридинов).

Достоинством БКК является их метаболическая нейтральность, а также выраженное антигипертензивное действие (особенно у дигидропиридинов) [8]. Позитивное влияние БКК на отдаленный прогноз у пациентов, перенесших ИМ, не показано, поэтому в обязательных схемах фармакотерапии таких пациентов БКК отсутствуют.

Использование БКК при ХСН ограничено, поскольку они негативно воздействуют на сократимость миокарда, их назначение должно иметь место только в случае реальной необходимости.

При ХСН III и IV функционального класса все препараты этой группы фактически противопоказаны.

Нифедипин короткого действия способен провоцировать при падении плазменных концентраций повышение артериального давления, приступы ишемии и неврологические осложнения, поэтому для постоянного приема не используется [9].

Органические нитраты
Прежде всего, органические нитраты (в основном, нитроглицерин) используются для купирования уже развившегося приступа стенокардии. Отсутствие эффекта от нитратов служит критерием для госпитализации пациента. Больные должны быть предупреждены, что мононитраты для купирования остро возникших ангинозных болей неэффективны.

Для постоянной терапии органические нитраты следует использовать только в виде пролонгированных форм – их назначают пациентам со стенокардией напряжения III–IV функционального класса в сочетании с ББ (более целесообразно) и/или БКК при недостаточной эффективности последних [10, 11].

Органические нитраты являются группой, наиболее быстро устраняющей симптомы стенокардии, что предопределяет их широкое использование. Известно, что нитраты в составе комбинированной терапии получают более половины пациентов с ИБС не только в России (87,3%) [12], но и в развитых странах (например, в США – до 61%) [13].

Показано, что добавление органических нитратов к получаемой фармакотерапии у больных с тяжелыми формами стенокардии приводит к выраженному улучшению качества жизни, а именно увеличению толерантности к физической нагрузке; пациенты получают возможность повышать свою активность в течение дня в необходимой степени, расширяются возможности самообслуживания [14].

Больные стенокардией напряжения I–II функционального класса, как правило, не нуждаются в приеме нитратов длительного действия; в этом случае достаточно эпизодического приема нитратов короткой или умеренной продолжительности действия непосредственно перед ситуациями, которые могут спровоцировать приступ, или с целью купирования развившегося эпизода ишемии.

К пролонгированным формам нитратов относится препарат Моночинкве® ретард (изособид-5-мононитрат (5-ИСМН) в специальной лекарственной форме), хорошо зарекомендовавший себя на отечественном рынке.

Ретардированные мононитраты хорошо переносятся больными и способствуют более выраженному улучшению функционального класса стенокардии по NYHA (исследование Dutch Mononitrate Quality of Life) [15]. На терапию пролонгированным 5-ИСМН лучше отвечают пациенты со стабильной стенокардией и сопутствующей гиперхолестеринемией или сахарным диабетом [16].

Используемая в Моночинкве® ретард специальная лекарственная форма обеспечивает при ежедневном приеме так называемый «безнитратный» интервал времени (6–8 ч), достаточный для восстановления чувствительности к действию препарата, что уменьшает развитие толерантности к нитратам [11]. При этом профилактическая активность в отношении сердечно-сосудистых событий (приступ стенокардии, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть), в том числе в утренние часы, сохраняется [17].

5-ИСМН имеют кинетические преимущества перед динитратами, которые представлены в таблице [18].

Метаболические средства
К метаболическим средствам относятся триметазидин и ранолазин (в России не зарегистрирован). Эти препараты повышают способность миокарда утилизировать глюкозу вместо жирных кислот, что патофизиологически обосновано при выраженной ишемии.

В большинстве зарубежных рекомендаций по лечению стабильной стенокардии говорится, что эти препараты могут использоваться только в комбинации с ББ, БКК, нитратами или ИАПФ, поскольку не обладают собственными гемодинамическими эффектами.

Положительное влияние триметазидина и ранолазина на отдаленный прогноз больных стабильной стенокардией в крупных исследованиях не установлено [19], поэтому в западных странах эти препараты используются не широко.

–
Вопрос фармакотерапии ИБС проработан достаточно хорошо, и основные проблемы лежат в области выявления заболевания, правильного подбора лечения конкретному пациенту и обеспечения приверженности к фармакотерапии.

При вторичной профилактике ИМ обязательно назначение антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты), кардиоселективных ББ, ИАПФ, статинов.

Нитраты для длительного лечения стенокардии высоких функциональных классов используются в виде пролонгированных форм.

Литература
1. Официальный сайт ФСГС. Заболеваемость населения по основным классам болезней: www.gks.ru/free_doc/new_site/population/zdrav/zdr2-1.xls
2. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008; 7(6), Приложение 4.
3. Нестеров Ю.И.

Вторичная профилактика инфаркта миокарда в первичном звене здравоохранения. Медицина в Кузбассе. 2009; 1: 3–9.
4. Карпов Ю.А. Статины в профилактике и лечении связанных с атеросклерозом заболеваний: эффективность и безопасность. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2005; 1(2): 48–53.
5. Гиляревский С.Р. Ингибиторы АПФ в эпоху доказательной кардиологии. Трудный пациент.

2006; 4(12): 16–22.
6. Стуров Н.В. Использование эналаприла при ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий. Трудный пациент. 2011; 9 (7): 34–38.
7. Маколкин В.И. Бета-адреноблокаторы в лечении стабильной стенокардии: фокус на небиволол. Трудный пациент. 2011; 9 (6): 6–10.
8. Tuomilehto J., Rastenyte D., Birkenhager W.H. et al.

Effects of Calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. New Engl J Med, 1999; 340: 677–84.
9. Furberg C.D., Psaty B.M., Meyer J.V. Nifedipine. Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995; 92: 1326–31.
10.

Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей/под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. М.: Литтерра, 2004. 972 с.
11. Horowitz J.D. Amelioration of nitrate tolerance: matching strategies with mechanisms. J Am Coll Cardiol. 2003 Jun 4; 41(11): 2001–3.
12. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др.

Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP-Angina Treatment Pattern). Кардиология. 2003; 5: 9–15.
13. Pepine C.J. Angina pectoris in a contemporary population: characteristics and therapeutic implications. TIDES Investigators. Cardiovasc Drugs Ther. 1998 Oct; 12 (Suppl 3): 211–6.
14. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е.

, Ратова Л.Т. и др. Результаты международного исследования качества жизни пациентов со стабильной стенокардией на фоне терапии нитратами (IQOLAN). Кардиология. 2003; 9: 4–7.
15. Zwinderman A.H., Cleophas T.J., van der Sluijs H. et al.

Comparison of 50-mg and 100-mg sustained-release isosorbide mononitrate in the treatment of stable angina pectoris: effects on quality-of-life indices. Dutch Mononitrate Quality of Life (DUMQOL) Study Group. Angiology. 1999 Dec; 50(12): 963–9.
16. Jansen R., Niemeyer M.G., Cleophas T.J. et al. Independent determinants of the efficacy of nitrate therapy. Int J Clin Pharmacol Ther.

2000 Dec; 38(12): 563–7.
17. Waller D.G. Optimal nitrate therapy with a once-daily sustained-release formulation of isosorbide mononitrate. J Cardiovasc Pharmacol. 1999 Aug; 34 (Suppl 2): S21–7.
18. Стуров Н.В., Максимкин Д.А. Применение изосорбид-5-мононитрата при ишемической болезни сердца: актуальны ли нитраты сегодня? Трудный пациент. 2008; 6(5–6): 11–4.

19. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur. Heart Journal. 2006; 27: 1341–81.