Аневризма сердца и расширение его желудочков – причины и лечение

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Опыт работы в лечебно-диагностическом центре “Арт-Мед” позволяет разделить пациентов, которые приходят на эхокардиографию, на определенные группы, в зависимости от причин их обращения.

Первую категорию составят беременные женщины, поскольку эхокардиографическое исследование считается обязательным и входит в план обследования.

Вторую, многочисленную категорию, составят люди молодого возраста с кардиалгиями.

Третью группу составят больные с хронической патологией сердца, нуждающиеся в динамическом наблюдении (врожденные и приобретенные пороки и т.д.) или в уточнении диагноза.

Четвертую группу составят больные с впервые возникшими жалобами на боли в области сердца, одышку, проявления сердечной недостаточности. Данная группа пациентов наиболее серьезная, т.к.

среди них можно встретить “острую” патологию (аневризма грудной восходящей аорты, тромбоэмболия в систему легочной артерии, развитее аневризмы левого желудочка и т.д.). Пятую группу составят пациенты с шумом в области сердца.

Попытаемся объяснить возможности эхокардиографии в диагностике патологии сердца и дифференциальной диагностике. Для этого попытаемся проанализировать вышеперечисленные группы пациентов.

Эхокардиография при беременности

Во время беременности у здоровой женщины можно наблюдать незначительные изменения размеров полостей сердца и изменения со стороны гемодинамики по сравнению с исходными. Систолическое давление в легочной артерии может увеличивается до 40 мм рт. ст.

На 2 – 3 мм может увеличиться диаметр корня аорты,левого предсердия и левого желудочка. Частота сердечных сокращений возрастает на 25 – 30 %, уже в первом триместре беременности увеличивается минутный объем кровотока и ударный объем. Артериальное давление не изменяется.

Увеличивается степень клапанной регургитации (на трикуспидальном клапане и клапане легочно артерии до 3 степени, на митральном клапане до 2 степени). В редких случаях можно наблюдать реакцию листков перикарда – наличие незначительного количества жидкости в перикарде.

Жидкость исчезает спустя 1 – 3 месяца после родов в отсутствии лечения.

Одной из особенностей у беременных женщин является динамический стеноз нижней полой вены.

Данное явление может сопровождаться аускультативной картиной – шумом при аускультации и синкопальными состояниями, возникающими при перемене положения тела в пространстве.

В ряде случаев на фоне беременности открывается овальное окно и отмечается небольшое шунтирование крови слева направо. Все вышеперечисленные изменения как правило ичезают после родов. Динамику лучше проводить через 1 – 3 месяца после родов.

Причины кардиалгии – болей, симулирующих боли в сердце

Наиболее частой причиной кардиалгии у людей молодого возраста является переутомление, стресс и гипокалиемия (недостаток калия).

Иногда у данной категории больных можно наблюдать незначительное пролабирование онования передней створки митрального клапана в полость левого предсердия, что является вариантом норы для молодых людей и детей (рис. 1).

Данный пролапс нельзя путать с патологическим, когда имеются органические изменения створок (например, при миксоматозной дегенерации – рис. 2).

Рис. 1. Незначительный пролапс передней створки митрального клапана (вариант нормы).

Рис. 2. Миксоматозная дегенерация створок митрального клапана.

Провести дифференциальный диагноз можно на приеме у кардиолога или терапевта. Как правило, после беседы с пациентом и аускультации доктор назначает ЭКГ и ЭхоКГ исследование. При подозрении на нарушение электролитного баланса рекомендуется биохимическое исследование крови.

У больных с хронической патологией сердца, например, ревматическим пороком сердца, врожденным пороком сердца, протезированным клапаном сердца и т.д. эхокардиография проводится 1 раз в год или 1 раз в 2 года.

Эхокардиография позволяет оценить состояние и структуру клапанов сердца, степень порока, состояние протеза, систолическую функцию желудочков сердца, состояние стенок аорты, степень легочной гипертензии, состояние плевральных полостей и перикарда и т.д. (рис. 3 и 4).

В ряде случаев больные обращаются с целью уточнения степени или характера порока.

Рис. 3. Ревматический порок сердца – стеноз митрального клапана.

Рис. 4. Врожденный порок сердца – дефект межпредсердной перегородки. Дилатация правых камер сердца, шунтирование крови через дефект в режиме цветового допплера.

Пациенты с впервые возникшими жалобами на боли в области сердца и с клиническими проявлениями сердечной недостаточности являются наиболее серьезной группой обследованных и зачастую требуют более детального обследования (например – коронароангиографию) или консультацию кардиохирурга или сосудистого хирурга (рис. 5).

Рис. 5. Аневризма восходящего отдела аорты.

Причины развития сердечной недостаточности разнообразные. Методика эхокардиографии позволяет приблизить верификацию диагноза, а в ряде случаев и установить точный диагноз.

Шумы в области сердца

Одна из наиболее частых причин направления на эхокардиографическое исследование – наличие шума в области сердца.

В “доэхокардиографическую” эру было в ряде случаев сложно отличить нормальный функциональный шум от патологического.

Попытаемся перечислить причины наиболее часто встречающихся нормальных функциональных шумов в области сердца. Особенно хорошо они прослушиваются у детей, подростков и худых людей.

Дополнительная хорда в полостях желудочков (фальш – хорда или ложная хорда) – нитчатая структура, распологающаяся в полости левого или правого желудочка.

Располагается между межжелудочковой перегородкой (МЖП) и стенкой сердца, головкой папиллярной мышцы и стенкой и т.д. Основание дополнительной хорды не утолщается в систолу.

Число хорд может быть различным. Встречается в 98% случаев (рис. 6).

Рис. 6. Малая аномалия развития – дополнительная хорда в полости левого желудочка (вариант нормы).

Дополнительная мышечная трабекула в полости желудочков (фальш – трабекула) – мышечная структура, распологающаяся в полости левого или правого желудочка. Часто расположена параллельно межжелудочковой перегородке или поперечно между стенками желудочка. Основание дополнительной мышечной трабекулы утолщается в систолу. Встречается в 85% случаев (рис. 7).

Рис. 7. Малая аномалия развития – дополнительная мышечная трабекула в полости левого желудочка и две дополнительные хорды (вариант нормы).

Евстахиев клапан нижней полой вены – рудиментарный клапан. Не играет никакой роли в гемодинамике сердца. Встречается в 20% случаев.

Сеть Хиари – рудимент, продолжение Евстахиева клапана нижней полой вены в коронарный синус. Встречается в 2% случаев.

Аневризма межпредсердной перегородки

Аневризма межпредсердной перегородки (МПП) – врожденная особенность развития межпредсердной перегородки. Мембрана овальной ямки удлинена и выбухает в сторону (рис. 8). Существует ряд типов аневризмы межпредсердной перегородки:

• тип L – выбухание мембраны овальной ямки в сторону левого предсердия.
• тип R – выбухание в сторону правого предсердия (рис. 9).
• Тип R – L – выбухание вправо и затем влево.
• Тип L – R – выбухание влево и затем вправо – встречается в 5% случаев.

Рис. 8. Аневризма межпредсердной перегородки.

Рис. 9. Аневризма межпредсердной перегородки – тип R.

В случае, если аневризма имеет очень большие размеры и значительно вдается в полость предсердия, она может расцениваться как врожденный порок межпредсердной перегородки (крайне редко встречается). При наличии дефекта межпредсердной перегородки в области аневризмы межпредсердной перегородки ситуация расценивается как врожденный порок сердца.

Аневризма мембранозной части межжелудочковой перегородки – встречается редко (0,5 – 1 % случаев).

Добавочные головки папиллярных мышц – число их может быть различно и по данным анатомов может достигать 16, размеры головок также различные. Чем больше папиллярных мышц в полости желудочка, тем больше хорд от них отходит.

Незаращение овального окна – вариант развития мембраны овальной ямки, встречается у 25 % людей. Клапан мембраны овальной ямки прикрывает овальное окно. Шунтирование крови отсутствует но может возникнуть в ряде ситуаций (например, при резком повышении давления в полости левого или правого предсердий).

Открытое овальное окно – встречается реже (1 – 2 % людей). В настоящее время в педиатрической практике происходит гипердиагностика открытого овального окна.

Шунтирование крови при этом происходит слева направо, носит непостоянный характер, объем шунта небольшой. Отсутствует легочная гипертензия и дилатация правых камер.

Цветовой допплер позволяет уточнить наличие или отсутствие открытого овального окна. Данные пациенты требуют наблюдения 1 раз в 2 -3 года.

Противопоказания для дайвинга

Единственным противопоказанием для людей с открытым овальным окном является занятие дайвингом (подводным плаванием). В любом случае – собираететесь ли Вы в Египет или Таиланд и хотите окунуться в чарующий мир морского дна, или проводите время в городе, не поленитесь сходить к кардиологу и пройдите эхокардиографическе исследование. Это позволит избежать трагических последствий.

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Аневризма левого желудочка

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – самая частая причина смерти людей в развитых странах. Причина ИБС — коронарный атеросклероз, приводящий к частичной или полной закупорке атеросклеротическими бляшками одной или нескольких коронарных артерий (артерий, обеспечивающих кровью само сердце). Осложнением ИБС является острый инфаркт миокарда.

Более чем в 30% случаев после перенесенного инфаркта миокарда формируется аневризма левого желудочка – истончение сегмента миокарда в зоне рубца.

ВАЖНО: в результате формирования аневризмы происходит геометрическое ремоделирование полости левого желудочка, нарушается сократительная способность сердца и работа клапанов, увеличивается объем ЛЖ, снижается фракция выброса, что приводит к развитию сердечной недостаточности и формированию тромбов в полостях сердца.

16.01.2019 г. в отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца (заведующий отделением д.м.н., профессор Алшибая М.М.) пациенту Ю.

, 63 лет с диагнозом «Мультифокальный атеросклероз с поражением коронарных, брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения 3 ФК.

Тромбированная аневризма левого желудочка. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4» выполнена операция:

«Геометрическая реконструкция левого желудочка с помощью эндовентрикулярной заплаты по Дор – Бокерия и маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви; аортокоронарное шунтирование ветви тупого края и диагональной ветви и удаление тромба из левого желудочка в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии».

Пациент в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Хирург – профессор Алшибая М.М.

Интраоперационное фото

Вскрыта полость левого желудочка

Удаленный тромб

Вид левого желудочка после пластики аневризмы. Эндовентрикулярная заплата

Аневризма сердца: симптомы, диагностика, лечение. Осложнения аневризмы сердца

Аневризма сердца (aneurysma cordis) – ограниченное выпячивание истонченного участка стенки сердца. Чаще всего развивается в результате инфаркта миокарда.

Значительно реже встречаются врожденные, инфекционные, травматические, послеоперационные аневризмы сердца. Травматические аневризмы возникают из-за перенесенных закрытых или открытых травм сердца.

К этой же группе относятся аневризмы, возникающие после операций при врожденных пороках сердца.

В подавляющем числе случаев аневризма сердца является осложнением после перенесенного инфаркта миокарда (чаще трансмурального). До 25% пациентов с инфарктом могут быть подвержены этому заболеванию.

Опасными осложнениями хронической аневризмы сердца являются гангрена конечности, инсульт, инфаркт почки, ТЭЛА, повторный инфаркт миокарда. При разрыве аневризмы сердца наступает мгновенная смерть.

По времени возникновения аневризмы делят на острые (1-2 неделя от начала развития инфаркта миокарда), подострые (3-6 недель) и хронические. Чаще всего постинфарктные аневризмы локализуются на переднебоковой стенке и на верхушке левого желудочка, в 50-65% случаев распространяются на передне-перегородочную область.

Аневризма левого желудочка диагностируется столь часто по причине максимального давления крови именно в этом желудочке. До 50% поверхности левого желудочка может пострадать в результате патологического процесса.

1

Аневризма левого желудочка

Аневризма задней стенки левого желудочка наблюдается у 2-8% больных. Нередко в полости аневризмы обнаруживаются тромбы, однако частота тромбоэмболических осложнений не более 13%.

Симптомы аневризмы сердца

• Клинические проявления зависят от размеров и локализации аневризмы.
• Острой аневризме сердца соответствуют следующие симптомы:
• Подострая аневризма сердца проявляется быстро прогрессирующими симптомами недостаточности кровообращения.
• Хроническую аневризму сердца характеризуют:

• ярко выраженные признаки сердечной недостаточности (одышка, стенокардия покоя и напряжения, ощущение перебоев в работе сердца, на поздних этапах – набухание вен шеи, отеки и др.)
• фиброзный перикардит, вызывающий спаечные процессы в грудной полости.

При хронической аневризме сердца может развиться тромбоэмболический синдром (чаще поражаются подвздошный и бедренно-подколенный сегменты, плечеголовной ствол, артерии мозга, почек, легких, кишечника.

Среди опасных осложнений хронической аневризмы сердца можно назвать гангрену конечности, инсульт, инфаркт почки, ТЭЛА, повторный инфаркт миокарда.

В ряде случаев возможен разрыв хронической аневризмы сердца. Он происходит на 2-9 день после инфаркта миокарда и приводит к мгновенному летальному исходу.

Клинические проявления разрыва аневризмы сердца: внезапная резкая бледность (которая быстро сменяется цианотичностью кожных покровов), холодный пот, переполнение вен шеи кровью, потеря сознания, похолодание конечностей, шумное, хриплое, поверхностное дыхание.

Диагностика аневризмы сердца

1. У 50% больных выявляется патологическая прекордиальная пульсация.

2. ЭКГ-признаки неспецифичны – выявляется «застывшая» картина острого трансмурального инфаркта миокарда, могут быть нарушения ритма (желудочковая экстрасистолия) и проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса).

3. ЭХО-КГ позволяет визуализировать полость аневризмы, определить ее размеры и локализацию, выявить наличие пристеночного тромба.

4. Жизнеспособность миокарда в зоне хронической аневризмы сердца определяется посредством стресс-ЭхоКГ и ПЭТ.
5. С помощью рентгенографии органов грудной клетки представляется возможным выявить кардиомегалию, застойные процессы в кровообращении.

1

ЭКГ – метод диагностики аневризмы сердца

2

ЭХО-КГ – метод диагностики аневризмы сердца 

3

Рентгенография органов грудной клетки

Применяются также рентгеноконтрастной вентрикулографии, МРТ и МСКТ сердца для определения размеров аневризмы сердца, выявления тромбоза ее полости.

С целью дифференциальной диагностики заболевания от целомической кисты перикарда, митрального порока сердца, опухолей средостения может быть назначено зондирование полостей сердца, коронарография.

Лечение аневризмы сердца

Консервативными методами лечения аневризму сердца устранить невозможно, и при появлении первых признаков сердечной недостаточности ставится вопрос об операции. Основной метод лечения аневризмы сердца – это хирургическое иссечение и ушивание дефекта сердечной стенки. В некоторых случаях проводится укрепление стенки аневризмы с помощью полимерных материалов.

В предоперационном периоде назначаются сердечные гликозиды, антикоагулянты, гипотензивные средства, кислородотерапия, оксигенобаротерапия. Пациентам рекомендуется строго ограничивать физическую активность.

Пороки сердца у детей: аневризма межпредсердной перегородки

Некоторые врождённые болезни могут протекать бессимптомно, ничем особым себя не выражая.

К таким врождённым порокам относится и аневризма межпредсердной перегородки (АМПП), которая встречается у новорожденный в 1 случае из 100.

Это редкое заболевание, как правило, не вызывает каких-либо заметных нарушений кровообращения или изменений сердечной деятельности. Поэтому данная патология относится к малым аномалиям сердца.

АМПП обычно не представляет угрозу жизни малыша, такие дети нормально развиваются, и со временем этот недуг может пройти сам собой.

Но в тех случаях, когда патология у ребёнка не ограничивается одной аневризмой, а сочетается с другим пороком сердца, то это уже конечно повод для беспокойства родителей.

Хороший специалист УЗИ в Махачкале может определить аномалии сердца у новорожденного в ходе проведения ультразвукового исследования уже в первые дни рождения младенца.

Разновидности и последствия патологии

Аневризма межпредсердной перегородки представляет собой аномальное выбухание стенки между предсердиями в одну из сторон.

Чаще всего выпячивание происходит в сторону, где находилось открытое овальное окно (ООО), так как в этом месте сердечная мышца ещё недостаточно прочна.

Овальное окно между предсердиями необходимо плоду в период нахождения в утробе матери, когда у него ещё не функционирует лёгочное дыхание. Оно способствует перераспределению кровотока между левым и правым предсердиями и после появления младенца на свет должно закрываться.

Однако в практической деятельности специалистов медицинских центров “Целитель” в Махачкале встречаются такие случаи, когда окно у новорожденного остаётся открытым или не полностью закрытым в течение достаточно длительного времени (год и более).

Это приводит к тому, что под давлением кровотока недостаточно окрепшая стенка миокарда начинает выпячиваться в какую-то сторону. Во врачебной практике сочетание аневризмы с имеющим место дефектом перегородки у детей встречается намного чаще, чем отдельно АМПП без каких-то дополнительных патологий сердца.

Типы аневризмы классифицируют в зависимости от того, в какую сторону направлен прогиб межпредсердной перегородки, такие как:

1. С выпячиваением в правое предсердие.
2. В левое предсердие.
3. S-образная, при которой разные части перегородки выбухают в разные стороны.

Если возникновение аневризмы не приводит к перераспределению кровотока из одной сердечной камеры в другую, то опасности такая патология не представляет, прогноз можно назвать благоприятным. В противном случае вследствие возрастания кровяного давления в лёгочном стволе возможно развитие лёгочной гипертензии.

Каковы причины заболевания у детей?

Среди наиболее распространённых причин возникновения аневризмы межпредсердной перегородки у детей лучшие детские специалисты в Махачкале отмечают:

• инфекционные заражения;
• плохая экология;
• стресс, перенесённый матерью в ходе вынашивания ребёнка;
• авитаминоз беременной;
• гипоксия плода.

Иногда, правда очень редко, можно диагностировать АМПП у взрослых, которая возникает после перенесённого обширного инфаркта.

Каковы внешние проявления болезни?

При врождённой аневризме межпредсердной перегородки у детей, когда нет дополнительных каких-то пороков сердца у малыша, заболевание не влияет на физическое или умственное развитие малыша и не выражается какими-либо симптомами. Другое дело, если патология сочетается с другими врождёнными болезнями сердца. В таких случаях отмечают проявления таких признаков у ребёнка, как:

• повышенная частота сердечных сокращений;
• синюшность кожи в носогубном треугольнике;
• наличие одышки у младенца при кормлении грудью;
• плаксивость, беспокойство;
• нарушения сна.

У детей более старшего возраста могут замечаться признаки тахикардии, болезненные ощущения в груди со стороны сердца, повышенная утомляемость, слабость, головокружения, потеря аппетита, головные боли, сонливость и т. д.

Диагностика и лечение АМПП

Основными, действенным методом выявления аневризмы межпредсердной перегородки у детей является ультразвуковое исследование сердца, которое также называют эхокардиографией.

Даная процедура отличается абсолютной безопасностью и отсутствием каких-либо болезненных ощущений для обследуемого ребёнка.

Во всех клиниках сети медицинских центров “Целитель” в Махачкале используются самые современные аппараты УЗИ, на которых работают высококлассные специалисты своего дела, что делает возможным достоверную диагностику даже у самых маленьких пациентов со скрытыми, бессимптомными формами патологий.

При выявлении нетяжёлых форм аневризмы у детей особого лечения не требуется. Таким малышам нужно раз в год проходить консультацию у врача-кардиолога после прохождения УЗ-диагностики.

Маленьким пациентам рекомендуются щадящие физические нагрузки, избегать психоэмоциональных нагрузок, прогулки и игры на свежем воздухе, полноценный, продолжительный сон и рациональное питание, богатое витаминами, белком и необходимыми ребёнку микроэлементами.

Очень полезны для детей с АМПП сеансы психотерапии, аутотренинги. Для улучшения сердечной деятельности лечащим врачом обычно назначаются также процедуры электрофореза с магнезией.

Одномоментное хирургическое лечение гигантской постинфарктной аневризмы левого желудочка и аневризмы восходящего отдела аорты с недостаточностью аортального клапана

Сердечно-сосудистые заболевания ежегодно служат причиной более 4,3 (48%) млн смертей в европейском регионе и 2,0 (42%) млн смертей в 27 субъектах Европейского союза, а ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенной причиной смерти в Европе – каждый пятый умирает от ИБС [1].

По данным литературы [2], ИБС и аневризмы восходящего отдела аорты одновременно встречаются в 17% случаев.

Аневризма левого желудочка (ЛЖ) развивается у 10-30% больных после инфаркта миокарда, особенно передней локализации. Аневризмы ЛЖ могут служить причиной сердечной недостаточности, желудочковых аритмий и тромбоэмболий артерий большого круга кровообращения [3].

Цель данного сообщения – представить случай одномоментного хирургического лечения гигантской постинфарктной аневризмы ЛЖ, аневризмы восходящей аорты, аортальной недостаточности и ИБС.

Больной Л., 54 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с диагнозом: мультифокальный атеросклероз. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (Q-образующий инфаркт миокарда от июня 2011 г.) с исходом в аневризму ЛЖ. Тромб в полости ЛЖ. Аневризма восходящего отдела аорты.

Комбинированный аортальный порок. Кальциноз аортального клапана. Аортальная недостаточность II степени. Митральная недостаточность II степени. Хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса по классификации NYHA. Состояние после резекции желудка по Бильрот I от 1987 г. Рефлюкс-гастрит культи желудка.

Гепатит С.

При поступлении предъявлял жалобы на одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца, ощущение перебоев в работе сердца, низкую толерантность к физической нагрузке.

Из анамнеза: в июне 2011 г. без предшествующей стенокардии перенес острый инфаркт миокарда, по поводу которого проходил стационарное лечение. В дальнейшем диагностирована аневризма ЛЖ.

Объективно: телосложение нормостеническое, кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Отеки нижних конечностей. Резкое расширение границ сердца влево. Аускультативно: систолодиастолический шум во втором межреберье справа. В остальном по органам и системам без особенностей.

По данным эхокардиографии (рис. 1, а): конечный диастолический размер ЛЖ 9,0 см, конечный систолический размер ЛЖ 8,1 см, конечный диастолический объем ЛЖ 451 мл, конечный систолический объем ЛЖ 354 мл, ударный объем 97 мл, фракция изгнания 21,5%.

Рисунок 1. Трансторакальная эхокардиография больного Л.: границы левого желудочка. а – до операции; б – после операции. Все апикальные и перегородочные сегменты ЛЖ акинетичны, межжелудочковая перегородка представлена рубцовой тканью. Отмечается нормокинезия лишь базальных сегментов ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ III типа. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана 30 мм. Створки аортального клапана фиброзно изменены. Аортальная недостаточность II степени. Аорта диаметром 4,5 см на уровне синусов Вальсальвы. Восходящий отдел 5,7 см. Митральная недостаточность II степени.

По данным магнитно-резонансной томографии сердца (рис. 2) определяется истончение стенки миокарда верхушечных сегментов и верхушки ЛЖ до 0,2-0,3 мм с формированием аневризмы ЛЖ размером 8×7,5×8 см с пристеночным тромбом в области верхушки протяженностью 4 см и толщиной 0,9 см.

Рисунок 2. Магнитно-резонансная томография сердца больного Л. а – визуализация аневризмы левого желудочка (1 – истонченная, рубцово-измененная стенка левого желудочка); б – визуализация аневризмы восходящего отдела аорты (2 – аневризма). Створки аортального клапана уплотнены, с ограничением динамики. Определяется реверсивный кровоток в диастолу через аортальный клапан до ¼ длинника ЛЖ. Восходящая аорта на уровне синусов Вальсальвы 5,1×4,2×4,5 см, на уровне бифуркации трахеи – 5,1 см.

По данным коронарографии, ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя нисходящая артерия кальцинирована, окклюзирована после отхождения крупной диагональной ветви.

Диагональная ветвь стенозирована в устье на 90%. Огибающая артерия кальцинирована, имеет стеноз 65% в проксимальном сегменте.

Правая коронарная артерия также кальцинирована, имеет стеноз 65% в проксимальном сегменте и неровность контуров на всем протяжении.

С учетом клинических проявлений, тяжести исходной патологии и наличия сопутствующих заболеваний принято решение о выполнении одномоментной реконструкции восходящего отдела и клапана аорты с резекцией аневризмы ЛЖ сердца и аортокоронарным шунтированием.

08.02.12 больному выполнена операция: тромбэктомия и резекция аневризмы левого желудочка с ремоделированием. Протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты по методике Бенталла-Де Боно. Аутовенозное протезокоронарное шунтирование задней боковой ветви огибающей артерии. Экзопротезирование проксимальной части дуги аорты и дистального анастомоза.

Выполнена срединная стернотомия с одновременным забором большой подкожной вены с левой голени. В скарповском треугольнике выполнен доступ к левой общей бедренной артерии. Гепаринизация больного. Канюляция левой бедренной артерии. Из перикарда эвакуировано 300 мл серозной жидкости.

Сердце резко увеличено в размерах за счет ЛЖ, отмечается выраженный спаечный процесс в области аневризмы. Восходящая аорта диаметром до 6 см, мобилизована от окружающих тканей от плечеголовного ствола до устьев коронарных артерий по всей окружности. Мобилизация дуги аорты до устья левой общей сонной артерии.

Дуга аорты 4,5 см в диаметре. Плечеголовной ствол и левая общая сонная артерия взяты на турникеты. Канюляция по схеме левая общая бедренная артерия-правое предсердие. Установлен дренаж ЛЖ через верхнюю правую легочную вену. Частичная мобилизация аневризмы ЛЖ. Начало искусственного крово­обращения (ИК), охлаждение больного до 30 °С.

Окончательная мобилизация верхушки ЛЖ (частично экстраперикардиально).

Аорта пережата перед устьем плечеголовного ствола. Вскрыт ее просвет продольным разрезом. Селективная антеградная фармакохолодовая кардиоплегия раствором Консол.

При ревизии корня аорты выявлено, что фиброзное кольцо аортального клапана расширено, аортальный клапан анатомически трехстворчатый, функционально – двустворчатый, сращение правой и левой коронарных створок по комиссуре, коаптация нарушена, створки кальцинированы. Клапан иссечен.

В области верхушки ЛЖ имеется выбухание с переходом на переднюю, боковую и заднюю стенку размером 7×7 см, с резким истончением стенки. Вскрыт просвет аневризмы ЛЖ. Стенка ее состоит из рубцовой ткани толщиной до 2 мм.

Выполнена резекция рубцовой ткани с тромбом, оставлен бортик 2 см до границы с мышечной тканью, которая проходит у основания папиллярных мышц. ЛЖ ушит продольно непрерывным обвивным двухрядным швом нитью пролен 2/0 на тефлоновых прокладках (см. рис. 3 на цв. вклейке).

Рисунок 3. Интраоперационные фотографии этапов пластики левого желудочка (ЛЖ). а – визуализация аневризмы ЛЖ (1 – границы аневризмы); б – резекция аневризмы ЛЖ (2 – полость ЛЖ, 3 – резецированная аневризма ЛЖ); в – окончание ремоделирования ЛЖ (4 – линейный шов ЛЖ).

Ревизия коронарных артерий. Вскрыт просвет заднебоковой ветви огибающей артерии на границе проксимальной и средней третей. Артерия диаметром 2,5 мм, проксимально атеросклеротически изменена. Между аутовеной и заднебоковой ветвью огибающей артерии сформирован анастомоз конец в бок непрерывным обвивным швом нитью пролен 7/0.

В фиброзное кольцо аортального клапана имплантирован клапан кондуита 25 мм непрерывным обвивным швом нитью пролен 2/0. Поочередно в бок протеза имплантированы устья левой и правой коронарных артерий непрерывным обвивным швом нитью пролен 5/0. Корень аорты обработан клеем BioGlue.

Сформирован дистальный анастомоз между синтетическим протезом кондуита 30 мм и аортой непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0. Анастомоз обработан клеем BioGlue. Сформирован проксимальный анастомоз между аутовеной и синтетическим протезом кондуита. Анастомоз обработан клеем BioGlue. Пуск кровотока.

Протез укрыт аневризматическим мешком с формированием парапротезно-правопредсердной фистулы по Кабролю. Выполнено экзопротезирование дистального анастомоза и проксимальной части дуги аорты остатком сосудистого протеза кондуита, предварительно надетого на основной протез аорты. В экзопротезе дуги аорты сформировано округлое отверстие для плечеголовного ствола.

Дистальный край экзопротеза сшит между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией нитью этибонд 2/0 П-образным швом с тефлоновой прокладкой. Окончание ИК. Стандартное завершение операции.

Продолжительность ИК – 157 мин, кровопотеря – 1500 мл, ишемия миокарда – 119 мин.

При гистологическом исследовании стенки аорты выявлены склероз, кальциноз и дистрофические изменения среднего слоя, в интиме – участки гиперплазии с мелкими очагами липосклероза.

По данным контрольной эхокардиографии (см. рис. 1, б): конечный диастолический объем ЛЖ 210 мл, конечный систолический объем ЛЖ 108 мл, ударный объем 102 мл, фракция изгнания 48,6%.

Локальная сократимость – нормокинезия сохраненных сегментов. Диаметр восходящей аорты 3,0 см. Механический протез аортального клапана: максимальная скорость – 2,5 м/с, пиковый/средний градиент – 25/16 мм рт.ст.

Митральный клапан: функция клапана в полном объеме, регургитация 0-I степени.

Гладкое течение послеоперационного периода. Пациент выписан на 15-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Описан редкий случай успешного хирургического лечения гигантской аневризмы ЛЖ, сочетающейся с аневризмой восходящей аорты, аортальной недостаточностью и ИБС.

Несмотря на высокий риск развития интра- и после­операционных осложнений нами была выбрана тактика одномоментной реконструкции восходящего отдела и клапана аорты с пластикой ЛЖ, а также аортокоронарным шунтированием.

Принимая во внимание расширение восходящего отдела и дуги аорты, наличие спаечного процесса между аневризмой ЛЖ и перикардом, мы приняли решение о периферической канюляции артериальной магистрали. После резекции аневризмы ЛЖ был выбран наиболее функционально-анатомический метод ремоделирования – линейный шов, который позволил сформировать конусо­образную форму ЛЖ.

Для сохранения кровоснабжения левых отделов сердца выполнено протезокоронарное шунтирование заднебоковой ветви огибающей артерии. Передняя межжелудочковая артерия не была шунтирована в связи с тем, что она кровоснабжала зону трансмуральных рубцовых изменений ЛЖ.

• Сочетание имплантации клапансодержащего кондуита непрерывным обвивным швом с линейной пластикой ЛЖ позволили сократить длительность пережатия аорты, что особенно важно для больных этой тяжелой группы.
• Учитывая большие размеры аневризмы ЛЖ и дистопию папиллярных мышц (что привело к митральной недостаточности), мы выбрали вариант ремоделирования ЛЖ, с одной стороны, простой, а с другой – наиболее физиологичный, так как удалось полностью восстановить геометрию желудочка и тем самым значительно улучшить функцию митрального клапана.
• Результатом проведенного хирургического лечения явились уменьшение конечного диастолического объема и размера ЛЖ, профилактика тромбоэмболических осложнений, восстановление сократимости сегментов ЛЖ, уменьшение выраженности клинических проявлений сердечной недостаточности, профилактика разрыва и расслоения аорты.
• Данный клинический пример показывает, что комплексное одномоментное хирургическое лечение представленной сочетанной патологии является наиболее правильным подходом в такой ситуации, что уменьшает риск развития осложнений в ближайшем и отдаленном после­операционном периоде.

Аневризма межпредсердной перегородки

содержание

Аневризма (изредка употребляется менее корректный термин «аневризм») – локальное выбухание, выпячивание какой-либо граничной поверхности в виде растянутого мешка, либо веретенообразное расширение стенок кровеносного сосуда (мешотчатые аневризмы также встречаются на сосудах, однако значительно реже). Таким образом, аневризма межпредсердной перегородки (МПП) – это искривление мембраны, отделяющей правое предсердие от левого. В норме эта перегородка герметична, сравнительно пряма и не выгибается, – по крайней мере, существенно, – ни в одну из сторон.

Аневризма МПП многими авторами квалифицируется как патология лишь в том случае, если выпячивание в какую-либо сторону (в правое предсердие, в левое или S-образно) превышает 10 мм и сочетается с пролапсом (провисанием) митрального клапана.

В пересчете к общей популяции такая аномалия встречается редко, чаще она сопутствует врожденным заболеваниям соединительной ткани.

Аневризму МПП называют «малой сердечной аномалией» или «малым пороком сердца», поскольку в большинстве бессимптомных случаев она не представляет реальной опасности и не нуждается в лечении, да и обнаруживается, как правило, случайно.

Однако из этого отнюдь не следует, что о данной аномалии можно забыть, не придавая ей никакого значения: ситуация может резко усугубиться с началом увеличения аневризмы, истончения МПП и ее спонтанного прорыва, после чего динамика становится уже непредсказуемой.

2.Причины

Т.н. овальное окно в МПП после рождения должно зарастать, но в некоторых случаях перегородка остается очень тонкой и в дальнейшем под давлением крови выпячивается. Основными факторами риска, как указано выше, являются генетически обусловленные аномалии продукции и развития соединительной ткани, а также ВУИ – внутриутробные инфекции плода.

3.Симптомы и диагностика

В раннем детском возрасте течение, как правило, бессимптомное. Однако поводом для тщательного обследования, – в т.ч.

кардиологического, где обычно и выявляется аневризма, – должны стать отставание ребенка в психофизическом развитии, недостаточная масса тела, частые ОРВИ; на более поздних этапах – признаки инфантильности репродуктивной системы, постоянная бледность, утомляемость от малейших физических нагрузок, боли в области сердца, иногда заметное выпячивание грудной клетки в кардиальной зоне.

Выраженность указанного симптомокомплекса широко варьирует – от тяжелой до незначительной, существенно не влияющей на качество жизни и общее развитие. Наибольшую опасность представляет разрыв аневризмы с формированием межпредсердного дефекта (сообщения), вследствие чего нарушается нормальная, естественная для миокарда гемодинамика.

Однако и такое развитие событий выше не случайно названо непредсказуемым: в одних случаях приобретенный порок позволяет в течение десятилетий вести вполне обычный образ жизни, в других создает угрозу инсульта или т.н. внезапной сердечной смерти.

После 40 лет пациента с дефектом МПП, образовавшимся вследствие прорыва аневризмы, зачастую приходится инвалидизировать из-за нарастающих гемодинамических нарушений и рисков.

В диагностике, помимо анамнеза, результатов клинического осмотра и наблюдения, наибольшее значение приобретает ультразвуковая эхокардиография (ЭхоКГ), которая практически не имеет противопоказаний, допускает повторные исследования в динамике и позволяет наглядно визуализировать аневризму с точной оценкой ее характеристик. В качестве уточняющей диагностики, – обычно для выявления и исследования сопутствующих аномалий и пороков, – дополнительно могут быть назначены чреспищеводное УЗИ, КТ, катетеризация сердца.

4.Лечение

При неосложненной аневризме нет необходимости ни в консервативном, ни в кардиохирургическом лечении (по очевидным причинам любое хирургическое вмешательство на сердце само по себе рискованно и применяется только как крайняя, не имеющая альтернатив мера).

Однако наблюдение и регулярные контрольные обследования у кардиолога являются строго обязательными: состояние и размеры аневризмы необходимо отслеживать.

В случаях угрожающего развития клинической ситуации больной немедленно госпитализируется, и в кардиохирургическом стационаре производится ушивание дефекта или пластика МПП с использованием биоинертных материалов.