Рейтинг: 5/5 • 3 голоса
Оценить
Шкала CHA2DS2VASc является простым и доступным методом для оценки риска развития инсульта и тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий. Шкала является дальнейшим развитием шкалы CHADS2, в которую добавлены дополнительные факторы риска развития инсульта.
* Полученные данные не могут трактоваться как профессиональные медицинские рекомендации и предоставляются исключительно в ознакомительных целях
CHA2DS2-VASc это аббревиатура, образованная из начальных букв английских словосочетаний:
- Congestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность
- Hypertension– гипертоническая болезнь
- Age– возраст старше 75 лет,
- Diabetes mellitus – сахарный диабет
- Stroke– инсульт/ТИА/системный эмболизм в анамнезе
- Vascular disease – поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты)
- Age– возраст 65–74 лет
- Sex category – пол (женский)
Оценка риска проводится по следующим таблицам. По имеющимся у пациента с фибрилляцией/трепетанием предсердий факторам риска проводится подсчет баллов.
| Инсульт, транзиторная ишемическая атака или артериальная тромбоэмболия в анамнезе | 2 |
| Возраст ≥75 лет | 2 |
| Артериальная гипертензия | 1 |
| Сахарный диабет | 1 |
| Инсульт, транзиторная ишемическая атака или другие эмболические осложнения | 1 |
| Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте) | 1 |
| Возраст 65-74 года | 1 |
| Женский пол | 1 |
В зависимости от набранных баллов оценивается ожидаемая частота инсультов за год…
| 0.0 % | |
| 1 | 1.3 % |
| 2 | 2.2 % |
| 3 | 3.2 % |
| 4 | 4.0 % |
| 5 | 6.7 % |
| 6 | 9.8 % |
| 7 | 9.6 % |
| 8 | 6.7 % |
| 9 | 15.2 % |
И рекомендованная антитромботическая терапия.
| 1 “крупный” фактор риска или ≥2 клинически значимых “не крупных” факторов риска | ≥ 2 | Антагонист витамина К (например, варфарин) с целевым МНО 2.5 (2.0-3.0)* |
| 1 клинически значимый “не крупный” фактор риска | 1 | Пероральный антикоагулянт (предпочтительно) или аспирин 75-325 мг в сутки |
| Нет факторов риска | Аспирин 75-325 мг в сутки или отсутствие антитромботической терапии (предпочтительно) |
Примечание: * при механических протезах клапанов сердца целевое МНО может быть выше.
Шкала CHA2DS2-VASc
- Шкала CHA2DS2-VASc – это простой клинический инструмент для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма при фибрилляции предсердий [1] Она является дальнейшим улучшением шкалы CHADS2, расширяя последнюю путем добавления общеизвестных факторов риска инсульта, что, в свою очередь, может имеет значение в принятии решения о назначении антикоагулянтной терапии.
- CHA2DS2-VASc является акронимом для:
- Congestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность, 1 балл
Hypertension – гипертоническая болезнь, 1 балл
Age – возраст старше 75 лет, 2 балла
Diabetes mellitus – сахарный диабет, 1 балл
Stroke –инсульт/ТИА/системный эмболизм в анамнезе, 2 балла
Vascular disease – поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты), 1 балл
Age– возраст 65–74 лет, 1 балл
Sex category – пол (женский), 1 балл.
Максимальное число баллов по шкале CHADS2 составляет 6, в то время как по шкале CHA2DS2-VASc – 9.
В 2010 г. шкала CHA2DS2-VASc была включена в рекомендации Европейского кардиологического общества [2], которые подчеркивают важность основанного на факторах риска подхода для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий, и придают меньшее значение искусственному разделению на низкий, средний и высокий риск, т.к. эти 3 категории обладают слабым предсказательным значением.
Действительно, шкала CHA2DS2-VASc включает больше факторов, модифицирующих риск инсульта, и была валидизирована на нескольких больших независимых когортах [3, 4].
Особо следует отметить недавнее валидационное исследование, использовавшее общенациональные данные по 73538 госпитализированным больным с мерцательной аритмией, не принимавших антикоагулянты.
На протяжении года наблюдения, у лиц с «низким риском» (балл = 0) частота системного эмболизма по шкале CHADS2 составила 1,67 на 100 больных в год, а по шкале CHA2DS2-VASc –0,78.
[5] Таким образом, те больные, которые были отнесен в категорию «низкого риска» по шкале CHA2DS2-VASc, имели «действительно низкий риск» развития системного эмболизма, и CHA2DS2-VASc лучше, чем CHADS2 идентифицировала этих пациентов. На протяжении 10 лет наблюдений, с-статистика составила соответственно 0,812 для шкалы CHADS2 и 0,888 для шкалы CHA2DS2-VASc, следовательно, шкала CHA2DS2-VASc также точнее, чем CHADS2, предсказывает «высокий риск».
Шкала CHA2DS2-VASc была впервые представлена Г.И. Липом (G.Y. Lip),профессором университета Бирмингема, с соавт. в 2010 г.
- Либо умеренная или выраженная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ менее 40%)
- Нет
- Есть
Гипертоническая болезнь
АД постоянно>140/90 ммрт. ст., либо контролируемая гипертония на медикаментах
Нет
Есть
Возраст
CHA₂DS₂-VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk
- When to Use
- Pearls/Pitfalls
- Why Use
- The CHA2DS2-VASc score is one of several risk stratification schema that can help determine the 1 year risk of a TE event in a non-anticoagulated patient with non-valvular AF.
- The CHA2DS2-VASc score, among other risk stratification schema, can be used to provide an idea of a patient’s risk for TE event.
CHA2DS2-VASc score (Birmingham 2009) was developed after identifying additional stroke risk factors in patients with atrial fibrillation.
- Validation study included 1,084 patients with non-valvular AF, not on anticoagulation, over age 18 with EKG or Holter diagnosed AF in the ambulatory and hospital settings from 182 hospitals in 35 countries from 2003 to 2004 and had known thromboembolic status at 1 year from the Euro Heart Survey database.
- End point used was stroke or other thromboembolic event.
- Used previously developed Birmingham 2009 schema, under the acronym CHA2DS2-VASc.
- Study showed that as CHA2DS2-VASc score increased, rate of thromboembolic event within 1 year in non-anticoagulated patients with non-valvular AF increased as well.
- Considered score of 0 to be low risk for TE events (none seen in cohort at one year), score of 1 intermediate risk (0.6% rate at 1 year), and greater than 1 high risk (3% rate at 1 year).
Points to keep in mind:
- 31% of the patients in their original study group were lost to follow-up at one year and thus were not included in the analysis. These patients could have had thromboembolic events, causing them to be lost to follow-up.
- There was no statistically significant difference found between the CHA2DS2-VASc and CHADS2 risk stratification schema in predicting TE events.
- None of the included patients were anticoagulated. Those at particularly high risk for a TE event may have been already anticoagulated by their PMD, potentially skewing the TE rates.
- A subsequent study examining the performance of CHA2DS2-VASc in predicting TE events on anticoagulated patients also identified CAD and smoking as potential additional risk factors for TE in this subset of patients. However, that study also did not show a statistical difference in the predictive avarious risk stratification abilities of the scores.
Helps with long-term stroke risk stratification for atrial fibrillation patients.
Stroke/TIA/thromboembolism historyVascular disease history (prior MI, peripheral artery disease, or aortic plaque)
Please fill out required fields.
Why did you develop the CHA₂DS₂-VASc score? Was there a clinical experience that inspired you to create this tool for clinicians?
The availability of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants (NOACs, previously referred to as new or novel oral anticoagulants, has led to a major change in the landscape for stroke prevention in atrial fibrillation (AF).
Clinicians are also getting better at understanding how to manage warfarin, recognizing the importance of the average time in therapeutic range (TTR). New data are also re-emerging on the poor evidence for the efficacy and safety of aspirin for stroke prevention in AF.
The older CHADS2 Score was designed to identify “high risk” patients for warfarin, but many common (and important) stroke risk factors in AF are not included within the CHADS2. CHA₂DS₂-VASc was developed to be more inclusive of common stroke risk factors/modifiers.
Numerous validation studies have shown that CHA2DS2-VASc is as good as – or possibly better – than CHADS2 at predicting high risk patients, but CHA2DS2-VASc is certainly best at predicting the “low risk” patients.
What pearls, pitfalls and/or tips do you have for users of the CHA2DS2-VASc score? Are there cases when it has been applied, interpreted, or used inappropriately?
In older guidelines, the focus was to identify AF patients at ‘high risk’ of stroke, to target for warfarin treatment; however, many studies have shown under-use of warfarin amongst such ‘high risk’ patients. In 2014, the AHA/ACC/HRS guidelines recommended used of the CHA2DS2-VASc score as the stroke risk assessment tool of choice.
How best to approach stroke prevention in AF by using the CHA2DS2-VASc score?
In 2012, the European Society of Cardiology (ESC) guidelines recommended a clinical practice shift, to initially focus on the identification of ‘truly low risk’ patients who do not need any antithrombotic therapy.
These low risk patients are those CHA2DS2-VASc score of 0 (male) or 1 (female). Subsequently, the next step is to offer effective stroke prevention (ie.
Oral anticoagulation) to those with ≥1 additional stroke risk factors.
What recommendations do you have for health care providers once they have the CHA2DS2-VASc score result? Are there any adjustments or updates you would make to the score given recent changes in medicine?
Use the approach recommended in the 2012 ESC or NICE guidelines – first step, identify LOW RISK patients, i.e.
, CHA₂DS₂-VASc score of 0 (males) or 1 (females), who do not need any antithrombotic therapy, Next or subsequent step is to offer effective stroke prevention to all others with 1 or more additional stroke risk factors.
As per the NICE guidelines, aspirin should not be used for stroke prevention in AF – it is minimally effective, not safe nor is it cost effective.
Фибрилляция предсердий (ФП). Антитромботическая терапия. | Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция "Кардиология и визуализация в кардиохирургии"
Инсульт – наиболее ужасающее последствие ФП. Примерно каждый 5-6-й инсульт возникает вследствие ФП. Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП в 75% случаев является тромбоз левого предсердия, в частности, ушка левого предсердия.
Механизм тромбообразования связан со снижением скорости кровотока в левом предсердии.
При ФП отсутствует полноценная систола предсердий, ушко левого предсердия опорожняется пассивно, вследствие чего снижается скорость кровотока в его полости.
При снижении фракции выброса ЛЖ кровоток в ушке левого предсердия еще больше замедляется, вплоть до полного стаза (застоя) крови, происходит увеличение размеров левого предсердия, что в свою очередь способствует тромбообразованию.
Идентификация клинических факторов риска инсульта привела к разработке различных схем оценки риска его развития.
Самый простой метод для быстрой начальной оценки риска инсульта – это индекс CHA2DS2-VASc.
| C | (congestive heart failure) = сердечная недостаточность | 1 балл |
| H | (hypertension) = артериальная гипертония | 1 балл |
| A | (age) = возраст ≥ 75лет | 2 балла |
| D | (diabetes mellitus) = сахарный диабет | 1 балл |
| S2 | (stoke) = перенесенный инсульт или транзиторные ишемические атаки или тромбоэмболии | 2 балла |
| V | (Vascular disease) = сосудистые заболевания, к примеру заболевания периферических артерий (атеросклероз сосудов нижних конечностей), инфаркт миокарда, атеросклероз аорты | 1 балл |
| A | (Age 65–74 years) = возраст от 65 до 74лет | 1 балл |
| Sc | (Sex) = пол женский | 1 балл |
Шкала CHA2DS2-VASc и рекомендации по терапии.
| Индекс CHA2DS2-VASc | Риск инсульта в % | Риск | Антикоагулянтная терапия | Рекомендации |
| 0 | 0 | низкий | Антитромботическая терапия не показана или Аспирин | Аспирин 75-325 мг/сут или не назначать антитромботические средства. Предпочтительно не применять антитромботические препараты. |
| 1 | 1.3 | средний | Пероральные антикоагулянты или аспирин | Оральные антикоагулянты: варфарин под контролем МНО в рамках 2,0 – 3,0; дабигатран или Аспирин 75-325мг ежедневно. Пероральные антикоагулянты имеют преимущество перед аспирином. |
| 2 | 2.2 | высокий | Пероральные антикоагулянты | Пероральные антикоагулянты: варфарин под контролем МНО в рамках 2,0 – 3,0; дабигатран, апикасабан, ривороксабан |
| 3 | 3.2 | |||
| 4 | 4.0 | |||
| 5 | 6.7 | |||
| 6 | 9.8 | |||
| 7 | 9.6 | |||
| 8 | 6.7 | |||
| 9 | 15.2 |
- Многочисленные клинические исследования убедительно подтвердили эффективность антитромботической терапии у больных с ФП в профилактике инсультов.
- Антагонисты витамина К (варфарин).
- Применение антагонистов витамина К привело к снижению относительного риска ишемического инсульта на 67%.
Профилактика инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной ФП требует поддержания оптимального международного нормализованного отношения (МНО) в рамках 2,0-3,0.
Одной из важных проблем, возникающих при применении антагонистов витамина К, является высокая вариабельность МНО в организме человека, в результате их взаимодействия с пищей, лекарствами и алкоголем.
Если МНО находится ниже целевого диапазона (Аспирин.
Лечение аспирином приводит к снижению частоты инсульта на 19%. Доза аспирина значительно отличалась в разных исследованиях, подбирается имперически от 75 до 325 мг/сут. С фармакологической точки зрения аспирин уже в дозе 75 мг вызывает практически полное ингибирование агрегации тромбоцитов.
Прямые ингибиторы тромбина (дабигатрана) и ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан).
Сравнение с группой антагонистов витамина К показано некоторое снижение частоты инсульта и системных эмболий, при сопоставимой частоте больших кровотечений. Препараты рекомендуются при плохой переносимости антагониста витамина К или невозможности его применения. Не требуют лабораторного контроля за показателями МНО.
Перед началом антикоагуляционной терапии необходимо оценить риск кровотечений. Разработан новый простой индекс риска кровотечения – HAS-BLED.
H (hypertension) = артериальная гипертония 1 балл
A (abnormal renal / liver function) = нарушение функции печени или почек) по 1 баллу за каждый
S (Stroke) = инсульт в анамнезе 1 балл
B (Bleeding history or predisposition) = кровотечение в анамнезе или склонность к нему 1 балл
L (Labile INR) = лабильное МНО 1 балл
E (Elderly) = возраст старше 65 лет 1 балл
D (Drugs / alcohol concomitantly) = прием некоторых лекарств / алкоголя по 1 баллу за каждый
Использование шкалы CHA2DS2VASc в клинической практике: отчет EHRA
Известно, что наличие фибрилляции предсердий (ФП) сопряжено с пятикратным увеличением риска эмболического инфаркта головного мозга.
Ведущим методом его профилактики, одновременно улучшающим прогноз пациентов с ФП, является назначение антикоагулянтной терапии.
При этом решение о ее целесообразности принимается на основании расчетного риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASc, которая учитывает различные клинические характеристики пациентов с ФП.
- Напомним, что буквы в этой шкале обозначают следующие факторы риска:
- С – сердечная недостаточность
- H – артериальная гипертония
- A2 – возраст старше 65 лет
- D – сахарный диабет
- S2 – инсульт/транзиторная ишемическая атака
- V – заболевание сосудов
- А – возраст 66-74 года
- S – женский пол
- Авторы обсуждаемой работы проанализировали понимание врачами характеристик, обозначенных буквами C, H и V шкалы CHA2DS2VASc.
В общей сложности опрос завершили 439 респондентов, подавляющее большинство из которых были кардиологами (47%) и электрофизиологами (42%). Установлено, что в целом врачи часто используют данную шкалу и относительно хорошо ее понимают.
Наибольшая вариабельность ответов отмечалась в интерпретации значимости фракции выброса левого желудочка и концентрации мозговых натрийуретических пептидов при решении о присвоении балла в соответствии с буквой C (менее трети респондентов дали верный ответ). В связи с чем следует напомнить, что в оригинальном варианте шкалы С означает наличие застойной сердечной недостаточности вне зависимости от фракции выброса и уровня NTproBNP/BNP.
Касательно буквы Н, большинство пациентов правильно ее интерпретировали. Так, дополнительный балл назначается не только при установлении факта повышенного артериального давления хотя бы при двух измерениях, но и при регулярном приеме антигипертензивной терапии.
Букву V, означающую наличие сосудистых заболеваний и включающую любое гемодинамически-значимое поражение сосудов, выявляемое по данным визуализирующих методов, большинство респондентов определяли верно.
Более 60%опрошенных отметили, что рассчитывают количество баллов по шкале CHA2DS2VASc по памяти и не используют различные калькуляторы.
Таким образом, в целом врачи не испытывают больших сложностей при оценке риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASc. Наибольшие сложности и неточности возникали при описании буквы C, обозначающей наличие сердечной недостаточности у пациента.
Источник:
Juqian Zhang, et al. Europace. DOI: 10.1093/europace/euaa358
CHA2DS2 VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk Calculator
How does this CHA2DS2 VASc score for atrial fibrillation stroke risk calculator work?
This is a health tool that is used to estimate the thromboembolic status of patients suffering from non valvular atrial fibrillation who are not under any anticoagulation treatment at the moment of the assessment. It is based on the CHA2DS2-VASc score which is an improved version of the previous CHADS2 score.
Beside the variables used in the original version, this one brings additional vascular stroke factors in consideration and is said to be a better tool for stratifying risk, even in patients that have scored 0 in the original version.
There are three age groups to be selected from, as well as the gender and for the rest of the factors, each is to be answered to by yes or no.
Every answer is awarded a number of points that are summed at the end of the assessment to provide the final score.
■ Patient age – There is the below 65 age group, the between 65 and 74 age group and the above 75 group. The risk of stroke is considered to be proportional to the age increase and so in these cases, age is considered an important risk factor.
- ■ Patient gender – This is one of the new variables introduced and takes account of gender while classifying the females by a higher score, meaning a higher risk of stroke.
- ■ Congestive heart failure history – This is one of the main risk factors as congestive heart disease which impairs the hearts pump function can be a cause of ischemic events.
- ■ Hypertension history – Personal or family history of high blood pressure, with systolic blood pressure above 140 mmHg in repeated determinations.
- ■ Diabetes mellitus history – Diabetes is one of the risk factors in various heart diseases.
- ■ Stroke or TIA symptoms previously – Previous stroke or transitory ischemic accident puts the patient at higher risk of a new ischemic event if not under treatment.
- ■ Vascular disease history – A number of conditions, including atherosclerosis are deemed to be amongst the causes of stroke.
CHA2DS2 Vasc interpretation
The score provided by the form above shows the risk group in which the patient stands in terms of a future thromboembolic event, with an annual stroke risk given in percentage but also a risk of stroke, TIA or systemic embolism in percentage as well.
The study that created the model has shown that there is a proportional relationship between the score increase and the increase in risk of thromboembolic events within a year in patients who suffer from non-valvular AF and are not anticoagulated.
By comparison to the original CHADS2 it was shown that having three more variables accounted for, the VASc version automatically classifies more patients in the sensible high risk score groups.
However, this doesn’t mean that the second version outperforms the first and usually clinicians can opt to use both in order to better discriminate the patients situation and the future treatment choice.
- ■ Scores of 0 are considered low risk and may not require anticoagulation.
- ■ Scores of 1 are considered low – moderate risk and might require antiplatelet or anticoagulation.
- ■ Scores of 2 and above are considerate moderate – high and high risk and require anticoagulation therapy.
| CHA2DS2 | Risk group | Stroke risk | TIA/Systemic embolism |
| Low | 0.20% | 0.78% | |
| 1 | Low – Moderate | 0.60% | 2% |
| 2 | Moderate – High | 2.20% | 3.70% |
| 3 | High | 3.20% | 5.90% |
| 4 | High | 4.80% | 9.30% |
| 5 | High | 7.20% | 15.30% |
| 6 | High | 9.70% | 19.70% |
| 7 | High | 11.20% | 21.50% |
| 8 | High | 10.80% | 22.40% |
| 9 | High | 12.20% | 23.60% |
References
1) Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. (2010) Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest; 137(2):263-72.
2) Ntaios G, Lip GY, Makaritsis K, Papavasileiou V, Vemmou A, Koroboki E, Savvari P, Manios E, Milionis H, Vemmos K. (2013) CHADS₂, CHA₂S₂DS₂-VASc, and long-term stroke outcome in patients without atrial fibrillation. Neurology; 80(11):1009-17.
3) Friberg L, Rosenqvist M, Gregory Y.H. (2012) Lip Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. European Heart Journal; 1500-1510
07 Aug, 2015
Пероральные антикоагулянты в профилактике тромбозов у онкологических больных. Результаты исследований AVERT и CASSINI
Новости онкологии
08.04.2019
Одновременно в The New England Journal of Medicine были опубликованы результаты двух больших исследований – AVERT и CASSINI, которые оценивали эффективность и безопасность прямых пероральных антикоагулянтов на примере апиксабана и ривароксабана у онкологических больных.
В рандомизированном двойном слепом исследовании CASSINI принимали участие больные с умеренным и высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) по данным шкалы Khorana (сумма баллов более 2).
Они были рандомизированы в группы ривароксабана 10 мг внутрь ежедневно или плацебо, лечение продолжалось 180 дней, обследование – каждые 8 недель.
Первичными конечными точками были объективно зарегистрированные тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен верхних конечностей или смерть от венозной тромбоэмболии в течение 180 дней наблюдения. Главной конечной точкой со стороны нежелательных явлений считали эпизод большого кровотечения.
Всего в исследовании приняли участие 1080 больных, однако у 49 (4,5%) по данным скрининга уже был зарегистрирован состоявшийся тромбоз и они не были рандомизированы (n=841).
Тромбоз венозных сосудов был зарегистрирован у 25 из 420 больных (6,0%) в группе ривароксабана и у 37 из 421 (8,8%) в группе плацебо (отношение рисков 0,66; P=0,10) за 180 дней. За весь период исследования тромбоз был зарегистрирован у 11 больных (2,6%) в группе ривароксабана и у 27 (6,4%) в группе плацебо (ОР 0,40).
Эпизоды больших кровотечений были отмечены у 8 из 405 больных (2,0%) в группе ривароксабана и у 4 из 404 больных (1,0) в группе плацебо (ОР 1,96).
В другом рандомизированном двойном слепом исследовании – AVERT – оценивали эффективность и безопасность апиксабана (2,5 мг дважды в сутки) в отношении тромбопрофилактики у похожих амбулаторных онкологических больных (сумма баллов по Khorana более 2), которые только начинали получать химиотерапию. Первичные конечные точки были такими же – объективно подтвержденный тромбоз венозных сосудов в течение 180 дней и эпизод большого кровотечения.
В анализ были включены 563 пациента.
Тромбоз венозных сосудов был зарегистрирован у 12 из 288 больных (4,2%) в группе апиксабана и у 28 из 275 больных (10,2%) в группе плацебо (ОР 0,41; P11 × 109/л и более
Источник: NCCN Guidelines: Cancer Associated Venous Tromboembolic Disease.
Загрузка...
